崔 鵬

心境穩(wěn)定劑在難治性抑郁癥中的應(yīng)用

崔 鵬

抑郁癥是一種高患病率、高復(fù)發(fā)率、高致殘率及高自殺率的常見精神障礙。藥物和心理治療對(duì)大多數(shù)抑郁癥患者有效，但仍有20% ～30%對(duì)各種治療無效或收效甚微，即通常所稱的難治性抑郁癥(TRD)［1］。目前，TRD 的治療方案各有優(yōu)劣，本文僅就抗抑郁藥物聯(lián)合心境穩(wěn)定劑綜述于后。

心境穩(wěn)定劑，既往稱為抗躁狂藥，除抗躁狂作用外，對(duì)雙向情感障礙尚有穩(wěn)定病情和預(yù)防復(fù)發(fā)的作用，故又稱為情感穩(wěn)定劑。屬于該類藥物主要有碳酸鋰和抗癲藥物卡馬西平、丙戊酸鹽以及新近上市的拉莫三嗪、托吡酯。鋰鹽尚可用于治療抑郁，卡馬西平與丙戊酸鹽的抗抑郁作用未獲公認(rèn)。

1 鋰鹽

聯(lián)合鋰鹽是治療TRD最常見的增效方案。近年來精神科藥理學(xué)重要進(jìn)展之一是發(fā)現(xiàn)鋰有強(qiáng)化抗抑郁劑作用。開放和對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)抗抑郁劑無效的難治性抑郁癥，聯(lián)合鋰鹽約半數(shù)在1～2周內(nèi)有效。碳酸鋰作為難治性抑郁癥的增效劑的研究較多，療效肯定［2，3］。碳酸鋰作用部位主要位于第二信使，因此與抗抑郁藥物可能有協(xié)同作用，小劑量碳酸鋰(500～1200mg)，血鋰濃度0.4 ～0.8mmol/L，碳酸鋰的血藥濃度在安全范圍即可對(duì)難治性抑郁癥獲得療效［4］。周廣玉［5］等對(duì)24例難治性抑郁癥患者使用帕羅西汀聯(lián)合碳酸鋰治療的研究中表明，如果無禁忌證，對(duì)難治性抑郁癥患者在應(yīng)用帕羅西汀基礎(chǔ)上聯(lián)合碳酸鋰或可受益，值得一提的是有患者應(yīng)用MECT治療后療效不佳者也可獲得肯定效果。龐虎［6］等報(bào)道文拉法辛聯(lián)合碳酸鋰或喹硫平有效率分別為56.7%，53.3%。提示碳酸鋰對(duì)于難治性抑郁癥作為增效劑有效。孫輝［7］報(bào)道西酞普蘭聯(lián)合碳酸鋰治療TRD療效優(yōu)于單用西酞普蘭，且安全可靠。李靜［8］等將TRD患者分為五種治療方案，分別為聯(lián)合鋰鹽、甲狀腺素、改良電休克、第二代抗精神病藥及認(rèn)知行為治療，結(jié)果顯示，各組的療效比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。各方案的痊愈率由高至低為聯(lián)合ECT、鋰鹽、第二代抗精神病藥、認(rèn)知行為和甲狀腺素。在上述研究中亦提到加用鋰鹽會(huì)發(fā)生一些不良反應(yīng)。雖然鋰鹽的應(yīng)用也受多尿、煩渴、震顫及甲狀腺功能減退等不良反應(yīng)限制，但在常規(guī)抗抑郁藥治療無效時(shí)，鋰鹽常作為首選增效劑。目前國(guó)際性治療指南中，鋰強(qiáng)化治療仍為TRD的一線治療方法。

2 丙戊酸鹽

丙戊酸鹽作為增效劑已被廣泛應(yīng)用于臨床，王小全［9］等的研究顯示，丙戊酸鎂通過抑制γ－氨基丁酸(GABA)，降解GABA轉(zhuǎn)氨酶和琥珀酸半醛脫氫酶而提高腦內(nèi)GABA傳遞功能，還可增加海馬、腦干去甲腎上腺素和紋狀體一邊緣系統(tǒng)五羥色胺的水平。丙戊酸鎂作為增效劑聯(lián)合抗郁劑療效顯著優(yōu)于單一用藥，但合并組發(fā)生脫發(fā)6例，1例意識(shí)模糊，應(yīng)用時(shí)應(yīng)予重視。崔菁［10］報(bào)道丙戊酸鎂聯(lián)合文拉法西治療TRD，其結(jié)論為丙戊酸鎂緩解片在難治性抑郁癥的治療中具有良好的增效作用，可提高治愈率，有較好的安全性，值得臨床推廣應(yīng)用。李剛［11］報(bào)道丙戊酸鎂緩釋劑聯(lián)合帕羅西汀治療難治性抑郁癥對(duì)照研究中得出結(jié)論為丙戊酸鎂緩釋劑合并帕羅西汀治療難治性抑郁療效確切。尹洪影［12］等的研究結(jié)果表明丙戊酸鈉可增強(qiáng)5－HT功能，也起到增效劑的作用，同時(shí)可防止轉(zhuǎn)躁，且在治療中未發(fā)生明顯體重增加，推測(cè)是否與丙戊酸鈉合用時(shí)有抑制食欲的作用，導(dǎo)致患者保持正常食欲，體重增加不明顯，從而也降低了代謝綜合征的危險(xiǎn)。楊揚(yáng)等［13］報(bào)道丙戊酸鈉作為心境穩(wěn)定劑與抗抑郁劑氟西汀聯(lián)合使用，患者焦慮、抑郁狀態(tài)均有明顯改善，且不良反應(yīng)較小，優(yōu)于單用氟西汀，且起效快。周伯榮等［14］得出同樣的結(jié)論:對(duì)于伴有焦慮的抑郁癥患者，帕羅西汀與丙戊酸鈉緩釋劑合用，對(duì)焦慮的療效優(yōu)于單用帕羅西汀，但對(duì)抑郁的療效與單用帕羅西汀時(shí)差異不顯著。另外，兩藥合用時(shí)，有可能預(yù)防雙相情感障礙抑郁相轉(zhuǎn)躁。然而，王明進(jìn)等［15］的研究卻提示喹硫平治療雙相情感障礙抑郁發(fā)作總體效果優(yōu)于丙戊酸鈉，且起效更快。綜上，丙戊酸鈉在抑郁癥的治療中可能僅僅是起到增效劑及預(yù)防雙向情感障礙由抑郁轉(zhuǎn)向躁狂的作用。

3 拉莫三嗪

拉莫三嗪是心境穩(wěn)定劑中唯一抗抑郁作用大于抗躁狂作用的藥物。它是一種苯三嗪的衍生物，通過抑制神經(jīng)突觸前膜的鈉離子和鈣離子通道，穩(wěn)定細(xì)胞膜，從而抑制谷氨酸的釋放來治療抑郁癥狀，因?qū)?GABA作用較弱，故少有所謂的“GABA”不良反應(yīng)。研究認(rèn)為，拉莫三嗪治療TRD有效，但尚缺大樣本隨機(jī)對(duì)照研究。Barbosa等［16］進(jìn)行的隨機(jī)雙盲對(duì)照研究結(jié)果顯示，拉莫三嗪組有效率(84.62%)顯著優(yōu)于安慰劑組(30%)。馬艷桃等［17］等報(bào)道拉莫三嗪的抗抑郁效果在治療4周時(shí)開始起效，治療8周時(shí)有肯定的療效，影響抗抑郁作用起效的因素可能與加藥劑量大小有關(guān)。另外2例轉(zhuǎn)躁狂患者用藥2～4周，其中1例為快速循環(huán)型。但由于研究樣本量小，尚不能說明拉莫三嗪治療和轉(zhuǎn)躁狂的關(guān)系。王勇［18］等報(bào)道聯(lián)合拉莫三嗪治療1周時(shí)，32例中有3例痊愈或顯效，12例進(jìn)步。提示抗抑郁劑聯(lián)合小劑量拉莫三嗪治療難治性抑郁癥起效快，是較安全的方法之一。李昌英［19］報(bào)道舍曲林聯(lián)合拉莫三嗪治療老年難治性抑郁癥顯效快、較安全、劑量小、不良反應(yīng)少，克服了老年患者在治療中的許多缺點(diǎn)，對(duì)于那些用各種治療方法而無效的患者來說，不失為一項(xiàng)治療措施。目前對(duì)于拉莫三嗪的合并治療國(guó)內(nèi)報(bào)道較少，故關(guān)于療效和不良反應(yīng)還有待于進(jìn)一步觀察。

4 卡馬西平

卡馬西平是繼碳酸鋰和丙戊酸鈉之后最常用的心境穩(wěn)定劑，但它們?cè)诰癫W(xué)教科書中通常只有較簡(jiǎn)單的介紹，因而，精神科醫(yī)生對(duì)它的藥性不像對(duì)碳酸鋰那樣熟悉?？R西平有增加5－HT能的作用，故能抗抑郁。有開放研究表明，36例雙相抑郁患者用卡馬西平治療21天，63%(17/27)的患者病情緩解(HAMD＜8分);對(duì)35例難治性抑郁癥患者的研究發(fā)現(xiàn)，62%的雙相抑郁患者有效。但總的來說，其適用于抗抑郁藥無效的抑郁、以人格解體為特征的非典性抑郁癥、雙相抑郁、焦慮和抑郁混合狀態(tài)［20］。

5 托吡酯

張陸云［21］的研究結(jié)果表明，使用利培酮和托吡酯聯(lián)合帕羅西汀對(duì)難治性抑郁癥進(jìn)行6周治療，兩組間HAMD和CGI－SI減分差異無顯著性，說明均有較好療效，但托吡酯的不良反應(yīng)為共濟(jì)失調(diào)等，患者多不能接受。

臨床上比較常用的心境穩(wěn)定劑主要是前三種，由于鋰鹽的治療量和中毒量比較接近，故聯(lián)合鋰鹽作為增效劑時(shí)需密切監(jiān)測(cè)血鋰濃度。拉莫三嗪有剝脫性皮炎的不良反應(yīng)，雖屬罕見，但患者接受較困難。丙戊酸鹽主要為消化道相關(guān)的不良反應(yīng)，需根據(jù)患者不同情況針對(duì)選藥。除此之外，卡馬西平由于其對(duì)于血液系統(tǒng)的不良反應(yīng)、過敏反應(yīng)及對(duì)肝藥酶的影響，故臨床上用于增效及聯(lián)合其他抗抑郁劑報(bào)道較少。托吡酯更多的用于癲患者，在精神科多用于躁狂發(fā)作。

1 盧衛(wèi)紅，苑成梅，易正輝，等.不同藥物治療方案對(duì)難治性抑郁癥患者社會(huì)功能的影響［J］.中華行為醫(yī)學(xué)與腦科學(xué)雜志，2010，19(9):787 ～780.

2 譚斌.舍曲林合并碳酸鋰治療抑郁癥的療效觀察［J］.神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生，2005，4(1):16.

3 鄒平.西酞普蘭合并碳酸鋰治療難治性抑郁癥的對(duì)照研究［J］.2010，23(4):297 ～298.

4 沈漁邨.精神病學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:447～448.

5 周廣玉，榮敏.帕羅西汀合并碳酸鋰對(duì)24例難治性抑郁癥療效［J］.中國(guó)民康醫(yī)學(xué)，2010，23(15):1899 ～1890.

6 龐虎，董智恒，張珍，等.文拉法辛合并奎硫平或碳酸鋰治療難治性抑郁的療效比較［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)精神疾病專業(yè)委員會(huì)第十屆學(xué)術(shù)會(huì)議，234～237.

7 孫輝.西酞普蘭合并碳酸鋰治療難治性抑郁癥的對(duì)照研究［J］.精神醫(yī)學(xué)雜志，2010，23(4):297 ～298.

8 李靜，許秀峰，王剛.難治性抑郁癥優(yōu)化治療方案的研究［J］.中華精神科雜志，2009，42(1):17 ～20.

9 王小全，裴根祥，張永錄.丙戊酸鎂緩釋片合并舍曲林治療難治性抑郁癥對(duì)照研究［J］.中國(guó)民康醫(yī)學(xué)，2010，22(18):2321～2324.

10崔菁.丙戊酸鎂緩釋劑對(duì)難治性抑郁癥治療的增效分析［J］.實(shí)用醫(yī)技雜志，2011，6(10):648.

11李剛.丙戊酸鎂緩釋劑合并帕羅西汀治療難治性抑郁癥對(duì)照研究［J］.臨床精神醫(yī)學(xué)雜志，2010，20(1):2 ～3.

12尹洪影，桑紅.帕羅西汀合并丙戊酸鈉、維思通治療難治性抑郁癥25例臨床療效和安全性觀察［J］.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2007，12():7257 ～7258.

13楊揚(yáng)，趙海寧，朱艷.丙戊酸鈉對(duì)焦慮抑郁共病的輔助治療作用［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2008，12(1):91 ～92.

14周伯榮，鄧燕華，肖宇清，等.帕羅西汀合并丙戊酸鈉治療伴有焦慮的抑郁癥對(duì)照研究［J］.臨床精神藥理學(xué)，2005，19(10):716～717.

15王明進(jìn)，侯宗銀，梁文香，等.喹硫平與丙戊酸鈉治療雙相情感障礙抑郁發(fā)作對(duì)照研究［J］.臨床心身疾病雜志，2011，9(6):395～397.

16 Barbosa L，Berk M，Vorster M.A double － blind，randomized，placebo－controlled trial of augmentation with lamotrigineor placebo in patients concomitantly treated with fluoxetinefor resistant major depressive episodes［J］.J Clin Psychiatry，2003，64(4):403 ～407.

17馬艷桃，于欣.拉莫三嗪治療雙相情感障礙急性抑郁發(fā)作的臨床觀察［J］.精神障礙研究，2007，11:768.

18王勇，米國(guó)超.拉莫三嗪對(duì)難治性抑郁癥輔助治療作用［J］.青海醫(yī)藥雜志，2009，39(1):18 ～19.

19李昌英，崔國(guó)新，宋志強(qiáng).舍曲林合并拉莫三嗪治療老年性難治性抑郁癥的臨床觀察［J］.中國(guó)老年學(xué)雜志，2009，25(1):96～97.

20汪春運(yùn).卡馬西平在精神科的應(yīng)用［J］.臨床心身疾病雜志，2004，3(1):75 ～76.

21張陸云，楊艷紅.利培酮、托吡酯對(duì)難治性抑郁癥的輔助治療［J］.J Clin Psychol Med，2004，14(5):294.

R749.4

A

1007-3256(2012)04-0255-03

300222 天津市安定醫(yī)院

book=257,ebook=110

(收稿:2012－06－14)