王達(dá)進(jìn)，周建承，周 晟

（湘雅萍礦合作醫(yī)院（萍礦總醫(yī)院）放射科，江西 萍鄉(xiāng) 337000）

磁共振胰膽管水成像（MRCP）是一種非介入性膽管成像技術(shù)，在高場(chǎng)磁共振機(jī)中應(yīng)用較普遍，近年來(lái)隨著磁共振技術(shù)的不斷發(fā)展、更新，低場(chǎng)磁共振亦已廣泛應(yīng)用于膽道系統(tǒng)疾病的診斷，為膽道梗阻性疾病的影像學(xué)診斷開(kāi)辟了新的領(lǐng)域，具有較高的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性，是目前臨床醫(yī)師必不可少而又行之有效的重要輔助檢查。2008年9月至2010年10月，湘雅萍礦合作醫(yī)院放射科對(duì)52例臨床懷疑膽道梗阻性疾病的患者行MRCP成像檢查，將其影像資料進(jìn)行分析，以了解MRCP對(duì)臨床應(yīng)用的價(jià)值，并提高M(jìn)R診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

52例臨床懷疑膽道梗阻性疾病的患者，臨床均表現(xiàn)為腹痛、和（或）黃疸，其中男39例，女13例，年齡32～79歲，平均53.34歲。所有病例均經(jīng)手術(shù)病理及臨床綜合診斷證實(shí):膽管癌11例，胰頭癌5例，壺腹癌3例，十二指腸乳頭癌2例，膽系結(jié)石29例，膽總管炎癥1例，十二指腸乳頭部炎癥1例。

1.2 成像技術(shù)及參數(shù)

MRCP成像檢查采用GE Signa Ovation 0.35T永磁開(kāi)放式磁共振成像系統(tǒng)。采用體線圈，仰臥位掃描，輔以呼吸門(mén)控技術(shù)，所有患者均于檢查前禁食6～8h，定位前進(jìn)行屏氣訓(xùn)練（吸氣－呼氣－屏氣）。均先常規(guī)掃描橫軸位FSE序列T2WI（TR 6667ms，TE 81ms）、SE 序 列 T1WI（TR 500ms，TE 10ms）、FSEIR 序 列 STIR（TR 6000ms，TE 48ms），然后利用橫斷面顯示的膽管為中心采用SSFSE序列行二維厚層塊投射掃描，共掃描3個(gè)方向，其成像時(shí)間僅需2s·幅－1，可任意方位調(diào)整及反復(fù)成像，直到滿意為止。成像參數(shù):TR無(wú)窮大值，TE 無(wú)窮大值，層厚70mm，層間距0，EC 20.8kHz，F(xiàn)OV 32cm，矩陣256×256，激勵(lì)次數(shù)（NEX）1.00次。

2 結(jié)果

2.1 胰膽管病變顯示與定位、定性診斷

52例均能準(zhǔn)確顯示膽管全貌，其中26例患者主胰管得以清晰顯示。MRCP結(jié)合常規(guī)MR像均能準(zhǔn)確顯示梗阻部位及形態(tài)，并能看到阻塞部位以上的肝外膽管和（或）肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，部分患者尚可見(jiàn)擴(kuò)張的胰管，其定位準(zhǔn)確率100%。本組病例MRCP所有掃描序列定性診斷準(zhǔn)確率92.37%。

2.2 結(jié)石的影像學(xué)表現(xiàn)

膽總管結(jié)石不伴膽管擴(kuò)張，表現(xiàn)為膽總管內(nèi)類圓形、卵圓形充盈缺損；膽總管結(jié)石伴梗阻則表現(xiàn)為擴(kuò)張的膽管形態(tài)較均勻，肝內(nèi)外膽管同時(shí)擴(kuò)張時(shí)多呈樹(shù)根樣改變，梗阻端形態(tài)多呈杯口狀充盈缺損（封四圖1）。與膽汁的信號(hào)比較，結(jié)石在常規(guī)MR掃描中T1WI、T2WI及STIR均為低信號(hào)，偶爾呈等或高等混雜信號(hào)。本組1例膽固醇結(jié)石，T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈稍高信號(hào)，但STIR呈低信號(hào)，這可能與結(jié)石的成分有關(guān)［1］。

2.3 腫瘤的影像學(xué)表現(xiàn)

MRCP像大部分能掩蓋腫瘤的形態(tài)，結(jié)合常規(guī)MR掃描可清楚地顯示腫瘤的外形輪廓、大小及侵犯范圍。總結(jié)21例腫瘤所致擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管形態(tài)多呈軟藤狀，管壁光滑或不光滑，其梗阻端有以下幾種形式。1）十二指腸乳頭癌:膽總管下端中斷，偏側(cè)性狹窄，十二指腸乳頭區(qū)粘膜局部缺損，可見(jiàn)軟組織腫塊信號(hào)。2）胰頭癌:顯示膽總管中下段梗阻，梗阻部位膽總管截?cái)?，常?jiàn)杯口狀充盈缺損，極少數(shù)呈鳥(niǎo)嘴樣狹窄，胰頭區(qū)胰管不顯示，遠(yuǎn)端胰管擴(kuò)張，即梗阻端膽總管與胰管呈分離狀態(tài)，呈典型雙管征。3）壺腹癌:膽總管下端鳥(niǎo)嘴樣、圓錐狀及鼠尾狀狹窄，能顯示雙管征，胰管連續(xù)性擴(kuò)張，顯示完整。4）膽管中下段癌:表現(xiàn)為腫瘤部位膽總管截?cái)啵Ｒ?jiàn)腔內(nèi)充盈缺損，梗阻端形態(tài)為截?cái)酄睢㈣茽睢?）肝門(mén)總管癌:表現(xiàn)為擴(kuò)張的左、右肝管呈分離現(xiàn)象。常規(guī)MR掃描膽總管變形，腫瘤T1WI上為稍低或等信號(hào)，T2WI上為稍高信號(hào)，STIR上為稍高或高信號(hào)（封四圖2－3）。

2.4 炎癥的影像學(xué)表現(xiàn)

膽總管炎癥常表現(xiàn)為膽總管下段呈漸進(jìn)性狹窄，移行范圍較長(zhǎng)，邊緣光滑，其上方膽管輕度擴(kuò)張。十二指腸乳頭部炎癥表現(xiàn)為膽總管及肝內(nèi)膽管明顯擴(kuò)張，胰管擴(kuò)張，膽總管下段呈漸進(jìn)性狹窄，全程顯示膽管無(wú)中斷（封四圖4）。常規(guī)MRI未見(jiàn)結(jié)石及腫塊信號(hào)。

3 討論

3.1 MRCP成像原理

MRCP成像技術(shù)原理是利用重度T2加權(quán)序列，使固定的臟器及快速流動(dòng)的血液產(chǎn)生低信號(hào)，利用膽汁和胰液含有大量水分并有顯著長(zhǎng)于周?chē)M織的T2馳豫時(shí)間的特點(diǎn)，采用重T2加權(quán)突出顯示前者的信號(hào)，并通過(guò)MIP（最大信號(hào)強(qiáng)度投影）獲得類似ERCP或PTC的圖像［2］。目前常用技術(shù)分兩大類，一類為GRE梯度回波序列，另一類為FSE或TSE快速自旋回波序列。

3.2 MRCP的優(yōu)勢(shì)

在MRI常規(guī)掃描基礎(chǔ)上進(jìn)行的MRCP是診斷胰膽管疾病的新技術(shù)，近年來(lái)發(fā)展迅速，以往對(duì)膽道梗阻性疾病的診斷依靠B超、CT、ERCP、PTC等影像學(xué)方法。B超因其快捷、方便、無(wú)創(chuàng)傷等優(yōu)點(diǎn)，常被臨床作為診斷膽道梗阻性疾病的首選方法，但B超受到腸道氣體、操作者經(jīng)驗(yàn)及設(shè)備性能的影響，而對(duì)膽總管病變的檢出率受限。CT僅能提供橫斷面圖像，無(wú)法看到膽道系統(tǒng)的整體圖像，故對(duì)梗阻部位的確定有困難。ERCP不能用于曾行膽道改道手術(shù)的患者，也不能用于對(duì)比劑過(guò)敏者，老年患者也難以耐受，且與PTC一樣，均為有創(chuàng)檢查，現(xiàn)臨床上已不作為診斷膽道疾病的首選方法。MRCP同傳統(tǒng)的膽系檢查方法相比，具有無(wú)創(chuàng)性、安全、簡(jiǎn)便、無(wú)需對(duì)比劑、可多方位旋轉(zhuǎn)、多角度觀察等優(yōu)點(diǎn)，其顯示的膽道為自然狀態(tài)下的形態(tài)，沒(méi)有因注射對(duì)比劑產(chǎn)生的膽管被動(dòng)擴(kuò)張現(xiàn)象，反映管腔的直徑準(zhǔn)確，為臨床提供了準(zhǔn)確的影像學(xué)依據(jù)，操作受技術(shù)的影響小，適應(yīng)證廣泛，一些ERCP檢查失敗或其禁忌證者仍可進(jìn)行MRCP檢查，因此在胰膽管系統(tǒng)的疾病診斷中得到廣泛應(yīng)用。MRCP的不足之處是不能活檢及進(jìn)行介入治療。本組病例MRCP所有掃描序列定性診斷準(zhǔn)確率為92.37%，判斷梗阻性質(zhì)總準(zhǔn)確率與文獻(xiàn)報(bào)道（64%～98%）一致［3］。

3.3 MRCP對(duì)梗阻性膽道疾病的診斷價(jià)值

MRCP能直觀顯示膽胰管樹(shù)，可顯示左右肝管、肝總管、膽總管、膽囊、膽囊管及胰管，當(dāng)上述部位梗阻時(shí)能全面立體地觀察梗阻部位的形態(tài)、范圍、程度，由于梗阻端的特征、梗阻水平和程度，梗阻遠(yuǎn)端、近端均可顯示，也可為手術(shù)方案的設(shè)計(jì)提供影像依據(jù)。由于MRCP只能得到含水管道影像，不能得到肝和胰腺實(shí)質(zhì)圖像，也不能對(duì)病變周?chē)Y(jié)構(gòu)的侵蝕和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移做出判斷，有時(shí)由于膽汁流動(dòng)失相位或血管壓迫也可能出現(xiàn)假的充盈缺損，因此診斷中應(yīng)強(qiáng)調(diào)在行MRCP的同時(shí)密切結(jié)合常規(guī)橫軸位T1WI、T2WI及STIR圖像，兩者相結(jié)合才能提高診斷的準(zhǔn)確性。

［1］王敏，龔洪翰，肖香佐，等.CT與 MRI在膽系結(jié)石診斷中的對(duì)比研究［J］.臨床放射學(xué)雜志，2003，22（5）:397－399.

［2］謝敬霞.核磁技術(shù)研究與臨床應(yīng)用［M］.北京:北京醫(yī)科大學(xué)出版社，2001:403－409.

［3］楊小慶，汪盛齊，楊愛(ài)玲，等.661例 MRCP圖像分析［J］.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2005，33（5）:316－320.