王毅強，陳 青，陳志雄，鄔林泉，邱 斌

（1.都昌縣人民醫(yī)院肝膽外科，江西 都昌 332600；2.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院肝膽外科，南昌 330006；3.廣昌縣人民醫(yī)院外科，江西 廣昌 344900）

肝內(nèi)膽管結(jié)石在我國發(fā)病率高，傳統(tǒng)膽道探查術(shù)有很大的盲目性和局限性，尤其是肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石，術(shù)后殘石率多達30%［1］以上。肝內(nèi)膽管結(jié)石因徹底取石手術(shù)難度大，殘石率高以及再手術(shù)率高而成為膽道外科難題之一。選取都昌縣人民醫(yī)院2009年6月至2011年6月，收治的30例肝內(nèi)膽管結(jié)石病人資料，所有病人行膽道探查＋肝葉切除＋術(shù)中B超定位肝膽管切開取石這一聯(lián)合手術(shù)方式，旨在探討術(shù)中B超在肝內(nèi)膽管結(jié)石病手術(shù)中的應(yīng)用價值。

1 臨床資料

1.1 一般資料

都昌縣人民醫(yī)院肝膽外科于2009年6月至2011年6月，收治了30例肝內(nèi)膽管結(jié)石病人，其中男性11例，女性19例，年齡29～69歲，平均年齡54歲，肝膽管結(jié)石病史4至15年不等，肝功能Child－Pugh分級 A 級24例，B級6例［2］。合并肝硬化16例，其中淤膽性肝硬化8例，肝炎后肝硬化5例，淤膽性肝硬化同時合并肝炎后肝硬化3例。肝內(nèi)膽管結(jié)石分布情況按Couinaud分段［2］描述:Ⅱ＋Ⅲ段16例，Ⅳ＋Ⅷ段2例，Ⅵ＋Ⅴ＋Ⅵ段8例，Ⅴ＋Ⅵ段3例，Ⅱ＋Ⅲ＋Ⅴ＋Ⅵ段1例。所有病人接受肝膽管切開取石或肝臟部分切除手術(shù)，同時進行了術(shù)中B超引導(dǎo)，監(jiān)測取石。

1.2 儀器

本組采用日本ALOKA SSD－630B超診斷儀，探頭為5MHz T型手術(shù)防水探頭。

1.3 手術(shù)方法

手術(shù)入路采取右肋緣下切口或“人”字型切口，依據(jù)術(shù)前CT及MRI＋MRCP結(jié)果，根據(jù)肝內(nèi)結(jié)石的大致分布情況來決定切口的長度。常規(guī)游離肝周韌帶，顯露左右肝葉，根據(jù)肝臟的形態(tài)包括是否存在肝硬化、肝纖維化及肝葉萎縮肥大情況，經(jīng)B超反復(fù)探查肝內(nèi)結(jié)石的分布情況，同時了解擴張的膽管情況，決定手術(shù)方式和確定肝切除的范圍。同時術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用膽道鏡，最大限度的降低結(jié)石的殘存率。如結(jié)石集中分布在局部肝段葉內(nèi)，肝內(nèi)膽管狹窄難以解除，同時合并有局部的纖維化和萎縮情況，則決定行肝切除術(shù)；有些較大結(jié)石位于肝臟邊緣，通常經(jīng)膽總管途徑取石困難者，肝硬化嚴(yán)重者，可經(jīng)肝表面膽管切開取石，加膽總管切開、T型管引流。本組病例中左肝外葉切除16例，（其中4例病人同時行膽管空腸Roux－en－Y吻合術(shù)），V＋Ⅷ段切除2例，Ⅵ段切除3例，經(jīng)肝臟表面切開膽管取石術(shù)4例，經(jīng)膽總管切開取石、T型管引流5例。

2 結(jié)果

本組病例中無膽管損傷及死亡病例，術(shù)后切口感染2例，膽漏1例，肝臟殘面感染1例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為13.3%；術(shù)后T管造影顯示結(jié)石殘存2例，術(shù)后結(jié)石殘存為6.7%。手術(shù)時間為90～150min，術(shù)中出血150～460mL，術(shù)后住院時間9～24d。2例術(shù)后殘石病人經(jīng)過T型管竇道膽道鏡取石治療，患者均痊愈。隨訪3個月～2年無一例結(jié)石復(fù)發(fā)，亦無上腹疼痛等表現(xiàn)，術(shù)后患者生活質(zhì)量與發(fā)病前無明顯變化。

3 討論

肝膽管結(jié)石病病理復(fù)雜，病史一般較長，常反復(fù)發(fā)作膽管炎，長期的炎癥刺激及結(jié)石阻塞可出現(xiàn)膽管擴張、狹窄，相應(yīng)肝組織纖維化及萎縮，嚴(yán)重者出現(xiàn)膽汁性肝硬化，甚至受累膽管惡變的可能。肝膽管結(jié)石病的治療主要是外科手術(shù)，手術(shù)原則是去除病灶，取凈結(jié)石，矯正狹窄，通暢引流，防止復(fù)發(fā)。根據(jù)肝內(nèi)膽管結(jié)石的數(shù)量及分布范圍、膽道狹窄的部位和程度、肝臟的病理改變、肝功能狀態(tài)及患者的全身狀況，制定針對性的個體化治療方案并選擇合適的手術(shù)方法［3］。

傳統(tǒng)肝膽管結(jié)石手術(shù)殘石率較高，主要是因為手術(shù)時結(jié)石漏診所致，術(shù)前B超對肝內(nèi)膽管結(jié)石雖然有一定的診斷作用，但診斷率只有78.2%［4］。術(shù)中B超具有無角度依賴性和實時多切面掃查的優(yōu)勢，可以顯露術(shù)者眼睛和手達不到的地方，發(fā)現(xiàn)一些術(shù)前B超診斷不到或術(shù)中膽道鏡難以確診的深部“隱匿型”結(jié)石或病變，提高術(shù)中再診斷率［2－3］。在手術(shù)中作B超檢查，對于明確結(jié)石部位，引導(dǎo)取石和判斷有無結(jié)石殘留具有重要價值。

病人術(shù)前常規(guī)行上腹部CT檢查，可全面了解肝內(nèi)結(jié)石的分布情況、膽道的擴張以及肝實質(zhì)的病變情況。同時加做MRI＋MRCP，可全面了解肝內(nèi)膽管樹的情況，多方位了解結(jié)石的分布情況以及膽道系統(tǒng)的擴張與狹窄情況，二者結(jié)合，可為手術(shù)前提供更為詳盡的信息。但術(shù)前影像學(xué)資料與術(shù)中所見并不是完全吻合，術(shù)中B超能提供很好參考價值，術(shù)中B超亦能直觀的了解到膽管的狹窄及病變部位，準(zhǔn)確判斷手術(shù)過程中肝內(nèi)膽管結(jié)石的有無、多少、具體位置，決定手術(shù)方式和確定肝切除的范圍，指導(dǎo)手術(shù)開展，最大限度降低結(jié)石的殘存率。

膽道探查＋肝葉切除＋術(shù)中B超定位肝膽管切開取石這一聯(lián)合手術(shù)方式，操作簡單，效果確切。同時術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用膽道鏡，能夠最大限度的降低結(jié)石的殘存率［4－6］，本組30例肝膽管結(jié)石病，術(shù)后結(jié)石殘存2例。結(jié)石殘留主要是因為結(jié)石位于末端膽管，分布散在，同時合并肝硬化，手術(shù)中已行部分病肝切除，結(jié)石有無的判斷受肝臟創(chuàng)面的影響。

B超能夠準(zhǔn)確定位肝內(nèi)結(jié)石的分布情況，指導(dǎo)行肝內(nèi)膽管切開取石和準(zhǔn)確切除結(jié)石所致病肝；其主要運用于肝膽管結(jié)石?、蛐?，以Ⅱb型尤為明確?；鶎俞t(yī)院如無膽道鏡設(shè)備，術(shù)中應(yīng)用B超，能夠明顯降低術(shù)后殘石率。

［1］陳保華，王友順，高毅.肝膽管結(jié)石臨床診斷與治療研究進展［J］.中華肝膽外科雜志2002，8（12）:766－768

［2］陳孝平，石應(yīng)康，邱貴云，等.外科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005，643－667.

［3］董家鴻，鄭樹國，陳平，等.肝膽管結(jié)石病診斷治療指南［J］.中華消化外科雜志，2007，6（2）:158－161

［4］劉宇斌，王衛(wèi)東，賴文莉，等.肝膽管結(jié)石術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用B超和纖維膽道鏡對降低膽道殘余結(jié)石的應(yīng)用研究［J］.中華外科雜志，2008，46（24）:1935.

［5］余少鴻，王小波.術(shù)中B超定位下經(jīng)肝膽管取石在肝內(nèi)膽管結(jié)石治療中的應(yīng)用價值［J］.中華普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2008，15（11）:845－846.

［6］韓本立.關(guān)于肝膽管結(jié)石外科治療的幾個問題［J］.中華普通外科雜志，2000，9（2）:97－98.