李宜紅，黃樂(lè)林

（中國(guó)人民解放軍第171醫(yī)院麻醉科，江西 九江 332000）

小兒氣管異物是耳鼻喉科常見(jiàn)的急危重病例，常伴有不同程度的呼吸困難和缺氧。由于小兒的循環(huán)、呼吸功能及對(duì)缺氧的耐受力較差，最有效的治療方法是在支氣管鏡下取出異物。因術(shù)中氣道開(kāi)放，以往麻醉多不使用肌松藥，手術(shù)時(shí)保留自主呼吸，麻醉期間呼吸道管理較為困難［1］；并且由于手術(shù)刺激強(qiáng)，麻醉深淺不易控制，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)劇烈，喉痙攣、屏氣、嗆咳等并發(fā)癥的發(fā)生率較高［2］。由于患兒不能配合手術(shù)操作，且麻醉與手術(shù)共用同一氣道，因此，對(duì)全身麻醉的效果與安全性有很高的要求。2007年8月至2010年8月中國(guó)人民解放軍第171醫(yī)院收治小兒氣管異物患兒60例，均在喉罩通氣全身麻醉下行小兒氣管異物取出術(shù)，效果滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在本院治療采用喉罩雙相正壓控制通氣下行小兒氣管異物取出術(shù)的患兒60例，男42例，女18例，年齡10個(gè)月～5歲，體質(zhì)量9～21kg，ASA分級(jí)Ⅱ－Ⅲ級(jí)。異物種類:花生米20例，西瓜子18例，葵瓜子16例，黃豆6例；誤吸至手術(shù)時(shí)間:6h以內(nèi)52例，24h以內(nèi)6例，1周內(nèi)10例，超過(guò)2個(gè)月1例，伴有肺炎、肺不張。

1.2 方法

飽胃患兒術(shù)前禁食，均使用阿托品0.02mg·kg－1、苯巴比妥鈉5mg·kg－1肌內(nèi)注射。入室后開(kāi)放上肢靜脈，行無(wú)創(chuàng)血壓、脈搏氧飽和度和心電圖監(jiān)測(cè)。靜脈注射丙泊酚1～1.5mg·kg－1，瑞芬太尼1μg·kg－1，順阿曲庫(kù)銨0.1mg·kg－1，3min后置喉罩（LMA Unique），根據(jù)患兒體質(zhì)量選擇喉罩型號(hào)（1.5號(hào)用于體質(zhì)量為5～10kg的患兒；2.0號(hào)用于體質(zhì)量為＞10～20kg的患兒；2.5號(hào)用于體質(zhì)量為＞20～30kg的患兒），各種型號(hào)喉罩的充氣壓均為5.88kPa。根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)判斷喉罩位置正確:1）聽(tīng)診肺部呼吸音正常；2）正壓手控通氣無(wú)異常氣流聲從口內(nèi)發(fā)出；3）出現(xiàn)呼氣末二氧化碳波形。必要時(shí)纖維支氣管鏡直視下觀察喉罩位置是否良好，如有需要亦可在直視下調(diào)整喉罩的位置繼續(xù)行輔助呼吸，適當(dāng)調(diào)整潮氣量（TV）和呼吸頻率（RR），保持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）在4.67～5.33kPa，氣道峰壓（Paw）1.47～1.96kPa。呼吸機(jī)行雙相正壓通氣，氧氣流量5L·min－1，呼吸頻率18次 ·min－1，吸氣壓力2.13kPa，呼氣壓力 0.53kPa，微泵輸注丙泊酚4mg·kg－1·h－1及瑞芬太尼0.1μg·kg－1·min－1維持麻醉，術(shù)中地塞米松2～3mg加入生理鹽水100mL靜脈滴注維持，如手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、反復(fù)夾取異物者，靜脈再加地塞米松2mg。整個(gè)過(guò)程中把患者肩背部稍墊高，頭后仰，有利于內(nèi)鏡進(jìn)入操作。術(shù)畢送麻醉恢復(fù)室觀察，至患兒完全清醒不吸氧5min SpO2＞95%時(shí)送回病房。

2 結(jié)果

60例患兒中45例喉罩一次性放置成功，一次放置成功率為75%，10例放置2次，5例經(jīng)纖維支氣管氣管鏡檢查調(diào)整到位。所有患兒術(shù)中麻醉平穩(wěn)，麻醉效果滿意，手術(shù)進(jìn)行順利，手術(shù)時(shí)間為15～40min，蘇醒時(shí)間為20～45min，手術(shù)成功率為100%。術(shù)中無(wú)嘔吐、誤吸和喉及支氣管痙攣或其他重大意外及并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

小兒呼吸循環(huán)代償能力弱，咽喉部迷走神經(jīng)末梢豐富，術(shù)前異物吸入后對(duì)氣道造成一定的梗阻，氣道阻力上升，胸肺順應(yīng)性下降；患兒又有不同程度的缺氧，再加上鏡檢時(shí)的強(qiáng)刺激，易引起嗆咳、屏氣、喉痙攣、支氣管痙攣，尤其是氣管鏡經(jīng)過(guò)隆突時(shí)，甚至可以誘發(fā)心跳驟停，因此對(duì)麻醉要求較高，在保證患兒足夠通氣、防止術(shù)中嚴(yán)重缺氧的同時(shí)，須有效地抑制氣管、支氣管反射，防止患兒劇烈咳嗽和支氣管痙攣［3］。以往麻醉時(shí)因擔(dān)心術(shù)中氣道開(kāi)放，難以維持有效通氣，僅使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物，不使用肌松劑；術(shù)中患兒常發(fā)生嗆咳、屏氣、喉痙攣、支氣管痙攣，嚴(yán)重缺氧，須多次暫停手術(shù)，面罩供氧，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，反復(fù)操作也加重了患兒呼吸道的損傷，并發(fā)癥增加。本研究中60例患兒急診異物取出，全部手術(shù)成功并且過(guò)程順利，操作輕松，效果滿意。由于TLMA的標(biāo)準(zhǔn)端口可與呼吸機(jī)連接，呼吸被麻醉師控制，可應(yīng)用芬太尼、肌松劑等藥物實(shí)施深度麻醉［4］；術(shù)中肌肉松弛，咽喉、心血管反應(yīng)極少，極大地方便了手術(shù)操作，縮短了手術(shù)時(shí)間，手術(shù)成功率100%，無(wú)明顯并發(fā)癥和后遺癥。插入TLMA通氣后，SpO2有明顯提高，術(shù)中90%的患兒的SpO2維持在95%以上，說(shuō)明喉罩通氣效果良好。有2例患兒SpO2下降至90%，是因?yàn)樾簹夤芟鄬?duì)較小和氣管內(nèi)分泌物多，影響通氣效果，將支氣管鏡退至聲門(mén)外并提升潮氣量，SpO2即回升至96%～98%，再次進(jìn)鏡，順利完成手術(shù)。

［1］陳宏志，李璐，陳衛(wèi)民.瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉在小兒氣管異物取出術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué)，2007，14（3）:218－220.

［2］秦志文，于君，秦潔.小兒呼吸道異物115例手術(shù)麻醉和術(shù)中監(jiān)測(cè)［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2007，4（23）:137－138.

［3］白浪，蔡一榕.陳英子，等.小兒支氣管異物取出術(shù)中采用保留自主呼吸和控制通氣麻醉方法的比較［J］.第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，29（4）:455－457.

［4］白偉良，陳曉秋，李國(guó)棟.氣管、支氣管內(nèi)特殊異物取出術(shù)的臨床研究［J］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2007，13（10）:1076－1078.