徐 勇，李天慶

（南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科，湖南 衡陽 421001）

下腔靜脈后輸尿管是一種較少見的靜脈異常，右側(cè)輸尿管位于下腔靜脈的后面并部分環(huán)繞它。其主要是由于后主要靜脈系統(tǒng)的形成過程存在異常，形成了反常的下腔靜脈，并在輸尿管前面走行一段距離。因此能導(dǎo)致輸尿管不同程度的梗阻，并且經(jīng)常需要外科干預(yù)［1－2］。南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院2006年1月至2011年2月對收治的6例下腔靜脈后輸尿管患者采用經(jīng)后腹腔途徑腹腔鏡治療，取得良好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組6例中男4例，女2例，年齡17～45歲。5例患者因右側(cè)腰部脹痛就診，其中2例并發(fā)泌尿系感染；1例患者為體檢發(fā)現(xiàn)。彩超及靜脈腎盂造影提示右腎積水，右輸尿管上段擴張。右側(cè)輸尿管位于第3腰椎橫突附近向內(nèi)側(cè)魚鉤樣狹窄改變，其上輸尿管嚴重擴張，狹窄以下不顯影。進一步右輸尿管逆行造影或CTU檢查證實右輸尿管從下腔靜脈后繞行。

1.2 治療方法

6例患者均采用經(jīng)后腹腔途徑腹腔鏡治療，手術(shù)采用全身麻醉，左側(cè)臥位，于腋中線髂嵴上2cm處，鈍性分離進入腹膜后間隙，食指探入鈍性游離腹膜外脂肪，并向內(nèi)側(cè)推開腹膜，食指引導(dǎo)下分別于肋緣下腋前線和腋后線處分別置入5、10mm Trocar，然后于髂嵴上切口處置入10mm Trocar，分離出擴張的腎盂及輸尿管，近端輸尿管在靠近腔靜脈處切斷，游離腔靜脈后段輸尿管并切除該段。1例因下腔靜脈后輸尿管與下腔靜脈粘連嚴重，故將下腔靜脈后輸尿管曠置。將輸尿管無張力復(fù)位后兩斷端修剪成斜面行端端吻合術(shù)。首先用4－0可吸收線連續(xù)縫合吻合口后壁，經(jīng)吻合口放置7F雙J管，間斷縫合前壁。常規(guī)留置尿管和腹膜后引流管。

2 結(jié)果

6例手術(shù)均獲成功，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)病例。手術(shù)時間（105.6±23.8）min，術(shù)中出血（45.8±15.7）mL。術(shù)后2～6d拔除腹膜后引流管，1例患者術(shù)后出現(xiàn)少許漏尿，3d后停止，其余患者無漏尿。術(shù)后7d拔除尿管，1～2個月后拔除雙J管。術(shù)后6個月及1年分別復(fù)查彩超及靜脈腎盂造影，腎積水均有所改善，腰部癥狀消失。

3 討論

下腔靜脈后輸尿管較少見，發(fā)病率約為1∶1000［3］，男性患者約為女性患者的2.8倍，患者通常于30～40歲開始出現(xiàn)典型的臨床癥狀［4］。主要表現(xiàn)為腹部或腰腹部疼痛、反復(fù)發(fā)作的泌尿系感染及高血壓［5］。也有患者無癥狀，通過體檢發(fā)現(xiàn)。該病是由下腔靜脈發(fā)生過程中的先天性畸形所致，下腔靜脈的形成以后主靜脈、下主靜脈和上主靜脈三對胚胎靜脈的發(fā)育和退化為基礎(chǔ)。下腔靜脈的發(fā)生源于腎上的右下主靜脈和腎下的右上主靜脈的存留。后主靜脈作為髂總靜脈而存留，發(fā)育過程中，最常見的發(fā)育異常是下主靜脈作為腎下腹主靜脈持續(xù)存在，因而輸尿管從前部到中部交叉并最終導(dǎo)致了腔靜脈后輸尿管的發(fā)生。也有人認為后主靜脈作為腎下腔靜脈持續(xù)存留才是發(fā)生此類畸形的原因，然而，2種理論均認為上主靜脈未能發(fā)育成為腎下段下腔靜脈是發(fā)病的原因。下腔靜脈后輸尿管根據(jù)梗阻的部位分2型，Ⅰ型梗阻部位在第三腰椎水平與腔靜脈交叉處，而Ⅱ型在腎盂輸尿管交界處與之交叉。Ⅰ型最常見，而Ⅱ型罕見，并且很少形成梗阻及積水。本組6例均為Ⅰ型。下腔靜脈后輸尿管的診斷其主要依靠影像學(xué)資料，B超一般能提示腎盂及輸尿管上段積水?dāng)U張，進一步診斷主要依靠靜脈腎盂造影或逆行造影，靜脈腎盂造影可顯示右腎積水，右輸尿管上段擴張并于L3－L4水平呈反J形或魚鉤狀向中線走行，逐漸變窄。逆行造影可見右輸尿管在L3－L4水平向中線移位形成S形，輸尿管上段擴張。CTU及MRU亦能較好地進行診斷。

下腔靜脈后輸尿管應(yīng)根據(jù)臨床癥狀、腎積水及腎功能損害程度決定治療方案。無明顯臨床癥狀和輕度腎積水者，可保守治療，定期復(fù)查。若有臨床癥狀、積水嚴重、腎功能損害、合并泌尿系感染及結(jié)石，應(yīng)采取手術(shù)治療。傳統(tǒng)的手術(shù)方式為開放輸尿管復(fù)位矯正術(shù)，隨著腹腔鏡技術(shù)的日益成熟，腹腔鏡下輸尿管復(fù)位術(shù)已被廣泛開展，并且有完全機器人完成的腹腔鏡手術(shù)［6］。腹腔鏡治療下腔靜脈后輸尿管有經(jīng)腹腔和經(jīng)后腹腔2種途徑［7－9］，2種途徑各有利弊。經(jīng)腹途徑操作手術(shù)空間大、手術(shù)解剖標志多，但是對胃腸道干擾大，術(shù)后容易形成腹腔臟器粘連。經(jīng)后腹腔途徑對胃腸干擾小，到達輸尿管的路徑短，但是手術(shù)空間小，不利于操作。具體術(shù)式由術(shù)者的操作習(xí)慣及熟練程度決定。本組6例病例均采用經(jīng)后腹腔途徑。對于此類術(shù)式，筆者的體會是對于腔靜脈后輸尿管粘連較輕的病例，可游離并切除腔靜脈后輸尿管，將輸尿管兩斷端修剪為斜面，并在無張力下吻合，以防止吻合口發(fā)生狹窄。當(dāng)然，對于是否切除腔靜 脈 后 輸 尿 管 并 無 統(tǒng) 一 意 見［4，10－11］，因 為 腔靜脈后輸尿管并不長，切除后不影響輸尿管吻合，因此，可常規(guī)切除該段。如粘連較重，可能損傷下腔靜脈時，可將下腔靜脈后輸尿管曠置。本組1例輸尿管曠置患者，術(shù)后恢復(fù)良好，較其他患者無明顯差異。術(shù)中應(yīng)注意保護輸尿管血運，盡量少游離正常輸尿管。本組病例均無圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生，近期隨訪效果滿意。因此，筆者認為經(jīng)后腹腔途徑行腔靜脈后輸尿管復(fù)位矯正術(shù)是一種安全、微創(chuàng)、有效的手術(shù)方式。

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