李慶梁，宋 勇，閔 靈，肖 鵬，劉 琨，魏 群

（奉新縣人民醫(yī)院骨科，江西 奉新 330700）

隨著汽車走入千家萬戶，交通事故急劇增加，表現(xiàn)為高能量、暴力性骨折明顯增多。尤其脛腓骨粉碎性骨折，因暴力大、骨折粉碎、易腫脹、皮膚覆蓋困難，在治療上有較大的困難。2005年3月至2009年5月，奉新縣人民醫(yī)院骨科應(yīng)用小切口鎖定鋼板治療脛腓骨粉碎性骨折患者30例，效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在本院治療的脛腓骨粉碎性骨折患者30例，男21例，女9例，年齡18～63歲，平均34歲。致傷原因:車禍18例，高處墜落7例，摔傷5例。骨折類型:開放性骨折4例，其中按Gustilo分類，Ⅰ型2例，Ⅱ型1例，Ⅲ型1例；閉合骨折26例，其中按 AO分型42－C 2.1型4例，42－C 2.2型6例，42－C 3.1型11例，42－C 3.3型5例。受傷至手術(shù)時間平均7d。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前治療

閉合性骨折患者入院后予以跟骨結(jié)節(jié)牽引或石膏托制動，維持肢體長度，抬高患肢平或稍高于心臟，活動足趾，靜脈滴注20%甘露醇，3d后改為活血藥，達(dá)到促進(jìn)腫脹消退的目的。6～14d后肢體腫脹消退、水泡凹陷、皮膚出現(xiàn)皺褶及軟組織情況穩(wěn)定后，再行手術(shù)治療。開放性骨折患者入院后即清創(chuàng)縫合變?yōu)殚]合性骨折，按閉合性骨折處理，待腫脹消退，傷口穩(wěn)定后行手術(shù)治療。

1.2.2 手術(shù)方法

連續(xù)硬膜外下麻醉，應(yīng)用止血帶。腓骨骨析的處理:根據(jù)骨折情況，腓骨中下1／3以上骨折不處理；中下1／3骨折行1／3管型鎖定板切開復(fù)位＋內(nèi)固定，主要目的:防止外踝上移、間接復(fù)位脛骨、有限加強(qiáng)小腿穩(wěn)定，因此要求精確復(fù)位。脛骨骨析的處理:13例患者切口選擇脛骨內(nèi)側(cè)，17例選擇脛骨外側(cè)。步驟:按x－ray片初步選擇鎖定鋼板放于患肢上，C臂機(jī)確定鎖定板長度、鎖定釘位置，并標(biāo)記之，按設(shè)計標(biāo)記遠(yuǎn)近切口及大骨折塊處小切口，取近側(cè)切口，切至骨膜上，用小剝離器于皮下或肌肉下及骨膜上作小隧道，用鉆套擰入鎖定板，通過鉆套把持鋼板，由近切口插至遠(yuǎn)切口，C臂機(jī)透視鋼板位置可，用2枚鎖定釘固定遠(yuǎn)骨折塊，利用推拉技術(shù)及前后移位配合點(diǎn)狀復(fù)位鉗行骨折復(fù)位，并臨時固定［1］。C臂機(jī)透視復(fù)位滿意，近端上鎖定釘，一般遠(yuǎn)近各上3枚鎖定釘，移位大、影響穩(wěn)定的大骨塊，利用骨折處小切口用普通螺釘固定。

1.2.3 術(shù)后處理

患肢常規(guī)彈力繃帶包扎，抬高患肢稍高心臟。術(shù)后立即活動足趾，第2天踝、膝、髖主動活動，傷口愈合后可扶拐負(fù)重行走，據(jù)x－ray骨折愈合情況逐漸負(fù)重。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

按Johner－Wruhs評分［2］標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu):骨折愈合，關(guān)節(jié)活動正常并能對抗力量，步態(tài)正常，無疼痛，無成角畸形，短縮＜5mm，旋轉(zhuǎn)＜5°，無感染、神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥；良:骨折愈合，關(guān)節(jié)活動超過正常75%，對抗力量稍受限，步態(tài)正常，偶有疼痛，成角畸形＜5°，短縮5～10mm，旋轉(zhuǎn)5°～10°，無感染，可伴輕度神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥；中:骨折愈合，關(guān)節(jié)活動超過正常50%，對抗力量明顯受限，跛行步態(tài)，中度疼痛，骨成角畸形10°～20°，短縮10～20mm，旋轉(zhuǎn)10°～20°，無感染，可伴中度神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥；差:骨折愈合延遲或骨不連，關(guān)節(jié)活動小于正常50%，不能對抗力量，明顯跛行步態(tài)，疼痛明顯，骨成角畸形＞20°，短縮＞20mm，旋轉(zhuǎn)＞20°，可并發(fā)感染，可伴重度神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥。

2 結(jié)果

30例患者均手術(shù)順利，手術(shù)時間平均70min，術(shù)中出血30mL。平均住院時間19d。均獲2年隨訪，根據(jù)Johner－Wruhs評分:傷口甲級愈合29例（封四圖1－2），1例Ⅲ型開放性骨折乙級愈合，平均愈合時間12周。無骨折延遲愈合或不愈合，無畸形愈合及內(nèi)固定失效。其中優(yōu)22例，良5例，中2例，差1例，優(yōu)良率為90.0%。

3 討論

3.1 傳統(tǒng)方法的優(yōu)缺點(diǎn)

3.1.1 保守治療

有些脛腓骨粉碎性骨折對線對位尚可，行石膏固定，通過石膏外固定矯形。這種方法優(yōu)點(diǎn):1）省錢、骨折愈合快。缺點(diǎn):由于石膏長時間的固定，必然引起關(guān)節(jié)、肌肉功能的廢用。石膏固定法對粉碎性骨折固定不牢靠、穩(wěn)定性差、并發(fā)癥多及功能效果不滿意，而使得此法已接近被淘汰的地步。2）行跟骨牽引治療。優(yōu)點(diǎn):省錢、調(diào)整靈活。缺點(diǎn):針孔感染、不穩(wěn)定、關(guān)節(jié)廢用、并發(fā)癥多、護(hù)理困難及生活質(zhì)量不高。

3.1.2 手術(shù)方法的選擇

手術(shù)治療的目的在于骨折復(fù)位并固定，為早期關(guān)節(jié)功能的鍛煉創(chuàng)造條件。外固定支架固定具有固定操作方便、創(chuàng)傷小、快捷簡單的特點(diǎn)［3］，但由于固定后穩(wěn)定性差，易發(fā)生針道感染，針易松動失效，生活質(zhì)量差，不宜長期使用。帶鎖髓內(nèi)釘在脛腓骨骨折中的運(yùn)用是一個很好的方法、但有它的使用局限性，如果骨折線位于干骺端，干骺端的鎖定釘安裝將困難或不可靠［4］。傳統(tǒng)鋼板內(nèi)固定治療此類骨折是常選用的方法。由于傳統(tǒng)的切開復(fù)位、鋼板內(nèi)固定，需要長切口及軟組織和骨膜廣泛剝離，不僅影響骨折愈合，而且加重了患者的損傷，導(dǎo)致切口愈合困難、感染、內(nèi)植物脫落、骨延期愈合或不愈合等并發(fā)癥。

3.2 微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用

20世紀(jì)60年代發(fā)展起來的AO技術(shù)強(qiáng)調(diào)骨折的解剖復(fù)位、堅強(qiáng)內(nèi)固定、骨折斷端絕對穩(wěn)定及早期無痛性功能鍛煉。但由于過分追求骨折解剖復(fù)位、堅強(qiáng)內(nèi)固定及骨折的一期愈合，導(dǎo)致應(yīng)力遮擋效應(yīng)和接骨板下的骨質(zhì)疏松，同時為了達(dá)到解剖復(fù)位常以犧牲骨折斷端血供為代價，尤其對于粉碎性骨折，廣泛剝離導(dǎo)致骨折延遲愈合或骨不連等并發(fā)癥。因此，C.Gerber等［5－6］AO 學(xué)者提出了生物學(xué)固定（biological osteosynthesis，BO）的新概念，強(qiáng)調(diào)骨的生物學(xué)環(huán)境對骨折愈合的重要性，形成了一系列新的內(nèi)固定技術(shù)與方法，減少了內(nèi)固定物對骨折端生物學(xué)環(huán)境的干擾。研究結(jié)果顯示:“間接復(fù)位，生物學(xué)固定”的臨床療效明顯優(yōu)于“解剖復(fù)位，堅強(qiáng)內(nèi)固定”［7］。20世紀(jì)90年代晚期 C.Krettek等［8］提出微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定技術(shù)（minimally invasive plate oste osynthesis，MIPO），避免直接暴露骨折部位，維持骨折適當(dāng)程度穩(wěn)定的固定，保留骨折周圍的血運(yùn)，使骨折的愈合有更好的生物學(xué)環(huán)境。T.Miclau等［9］的研究證明，鋼板內(nèi)固定的成功取決于骨折部位血液供應(yīng)，而O.Farouk等［10］在對股骨手術(shù)切口的研究中發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)技術(shù)對骨膜和髓腔血供的損害比傳統(tǒng)入路要小得多。脛腓骨粉碎性骨折發(fā)生率較高，由于其解剖部位的特殊性，不是所有骨折適宜髓內(nèi)釘內(nèi)固定，需選擇鋼板內(nèi)固定，傳統(tǒng)的鋼板內(nèi)固定手術(shù)需要長切口及軟組織和骨膜的廣泛剝離，術(shù)后切口感染、壞死、骨折延遲愈合、不愈合的發(fā)生率高。微創(chuàng)技術(shù)的出現(xiàn)，對此類骨折提供了一個良好的治療途徑。微創(chuàng)技術(shù)的基礎(chǔ)是盡可能最大程度保護(hù)斷端的血運(yùn)，既不剝離骨折端的骨膜和軟組織，也不強(qiáng)求骨折塊的解剖復(fù)位，提倡閉合復(fù)位和功能復(fù)位，即生物的、合理的接骨術(shù)的觀點(diǎn)（BO理論）。基于這一理論，筆者對脛腓骨粉碎性骨折采用多個小切口，間接骨折復(fù)位、皮下或肌肉下骨膜外置入鎖定鋼板橋接固定骨折端，通過螺釘?shù)牡兔芏裙潭▉頊p少應(yīng)力，通過鎖定釘來提高固定的穩(wěn)定性。不作骨折部位的切開或小切口切開，不作骨膜剝離，這樣減少血運(yùn)破壞，保留骨折產(chǎn)生后的血腫，血腫中富含促進(jìn)骨生長的因子為骨折愈合提供了條件。有些同行利用普通接骨板操作此項技術(shù)，筆者認(rèn)為存在缺陷:1）鋼板下軟組織受壓迫影響血運(yùn)；2）螺釘無角穩(wěn)定性易松動，固定失效。3）螺釘數(shù)量多，應(yīng)力不易分散。目前鎖定板費(fèi)用不高，完全可以不用普通鋼板做微創(chuàng)。

生物接骨術(shù)（BO）的原則:1）骨折切開復(fù)位時利用間接復(fù)位技術(shù)，避免干擾骨折局部，不以破壞局部血運(yùn)為代價來強(qiáng)調(diào)解剖復(fù)位。2）內(nèi)固定不強(qiáng)求堅強(qiáng)固定，而是要求保存活力的骨塊－主骨的連接，其血液循環(huán)不因內(nèi)固定操作而再度破壞。此微創(chuàng)技術(shù)適用閉合骨折，對開放骨折也適用。優(yōu)點(diǎn)是:1）切口小、短，符合美容要求；2）組織損傷小，軟組織、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快；3）住院時間縮短，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；4）利用鎖定鋼板，采用橋接技術(shù)，達(dá)到足夠強(qiáng)度的彈性固定使得骨折愈合更快。總之，微創(chuàng)技術(shù)具有臨床效果好、操作不復(fù)雜、醫(yī)患滿意的特點(diǎn)，有推廣的價值。

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