姜興文

（南昌市青山湖區(qū)京東醫(yī)院普外科，南昌 330029）

混合痔為內外痔靜脈叢同時曲張而成，齒線上下痔核隆起連成一體，括約肌間溝消失，若處理不當，易致肛門狹窄或失禁，或殘留痔核而易復發(fā)，既往治療多采用外剝內扎術，但其存在手術創(chuàng)面大、術后肛門疼痛劇烈、易發(fā)生肛門狹窄、大便失禁等并發(fā)癥。2005年4月至2011年8月，南昌市青山湖區(qū)京東醫(yī)院普外科對87例混合痔患者采用“外剝、內扎、注射法相結合”的手術方法，對母痔區(qū)痔核行外剝內扎處理，其他區(qū)的內痔行消痔靈內痔黏膜下注射，而外痔行剝切縫合處理，以保留齒線區(qū)即排便感覺中心——肛管移行區(qū)，總體治療效果良好，現報告如下。

1 臨床資料

根據ZY／T 001.7－1994《中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標準》（中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準）選擇87例混合痔患者，男39例，女48例，男女比例為1∶1.2；年齡最小為21歲，最大為73歲；病程最短為2年，最長為31年；3～4個痔核者65例，4個痔核以上混合痔者22例。

2 治療方法

術前明確診斷，常規(guī)檢查，排除手術禁忌證，手術當天禁食，術前4h禁飲，清潔灌腸排空大便。手術過程:取左側臥位或截石位，采用局部麻醉或骶麻。用0.5%活力碘消毒手術野，鋪洞巾，麻醉成功后肛管直腸用0.5%活力碘消毒3遍，指診擴肛到4～6指。鉗夾外痔頂部向外牽拉，暴露內痔，先分別對母痔區(qū)（截石位3、7、11點）的混合痔用組織鉗鉗夾內痔痔核并提取，一把彎鉗鉗夾外痔皮膚并提取，兩鉗合并，在外痔處沿肛管方向做一“V”形切口，鈍性剝離皮下組織及曲張靜脈叢至齒線上0.0～0.3cm處，用另一大彎鉗鉗夾剝離的痔組織，用圓針穿7號絲線鉗下做“8”字貫穿縫扎內痔根部，注意不要縫扎肌層，同時用7號絲線鉗下加扎一道，剪去多余絲線及痔核頂端，注意不要留得太短，以防扎線滑脫出血；依次處理母痔區(qū)其他混合痔，一次剝扎痔核可達3～4組，各結扎點之間必須保留1cm以上的正常肛管黏膜或令各剝扎面高低交錯，以防止術后肛門狹窄。

母痔區(qū)之外的內痔（為一、二期內痔）先用0.5%活力碘消毒，然后抽取1∶1消痔靈行內痔黏膜下注射，于痔核表面中心隆起部位傾斜5°進針，遇肌性抵抗感后緩慢退針注藥，此時位置相當于痔核上方松弛黏膜的黏膜下層，注射的藥量一般約2～3mL左右，以痔核充盈飽滿，表面黏膜顏色呈粉紅色為宜，使黏膜充盈如魚鰾狀［1］，每注射1個內痔前對注射區(qū)用0.5%活力碘重新消毒2～3次。

然后處理余下的外痔，并保留齒線區(qū)，對靜脈曲張性外痔則沿其外緣作弧形切口至皮下，沿切口向肛管方向潛行剝離曲張靜脈團并全部剝除，以4號絲線間斷縫合皮膚，對結締組織性外痔做切除縫合。合并有肛乳頭肥大、直腸息肉者做結扎切除處理。手術中要注意各切口不宜過寬過大，以免損傷過多肛管及肛緣皮膚，術中避免牽拉過度和鉗夾創(chuàng)緣正常組織，痔核結扎范圍不宜偏大，以減輕肛管張力，避免術后肛緣水腫和肛門墜脹。術畢，指診肛管不狹窄，肛內放太寧栓1枚，肛內填油紗條，塔形紗塊壓迫，“丁”字繃帶加壓包扎固定?？垢腥局委?d，術后第2天排便，第3天進半流質飲食，然后過度到正常飲食，每日常規(guī)換藥，直至創(chuàng)面縫口修復愈合。

3 結果

本組87例全部治愈，術后無一例出現感染或大出血，行骶麻患者有尿潴留6例，懼怕排便疼痛所致排便不暢7例，采取熱敷和鎮(zhèn)痛均獲解除。治愈時間最短17d，最長31d，平均治愈時間24d。2～4個月后隨訪病例均無肛門狹窄和失禁，無肛門功能不良。

4 討論

近年來由于對肛墊理論、痔形成學說、肛管齒狀線功能的不斷明確，促使傳統(tǒng)術式不斷改進。目前已認識到痔的形成是肛墊內的動靜脈吻合調節(jié)障礙和支持結構Treitz肌退行變性導致肛墊肥大或脫垂，形成痔。齒狀線區(qū)是排便運動的誘發(fā)區(qū)，手術破壞此區(qū)可出現肛門下墜等癥［2］，故充分認識肛墊、齒狀線的功能，就成為決定手術療效的關鍵所在。本法在對混合痔的治療中，只對母痔區(qū)混合痔行外剝內扎避免了痔核結扎過多，肛管創(chuàng)傷過大而致肛門狹窄的并發(fā)癥發(fā)生。母痔區(qū)之外的一、二期內痔用消痔靈行內痔黏膜下注射，致下移襯墊復位，與相應肌層粘連，避免了肛管組織過多損傷，增強了療效，也避免了廣泛注射易致直腸狹窄的缺點。選擇切口縫合可減輕病人術后換藥疼痛，加速傷口愈合，縮短病程，達到痊愈效果。這樣既解決了混合痔這一病癥，又使肛門外形規(guī)整成形較好，維護了肛門的正常功能，是治療混合痔較佳的療法。

注射療法成為我國治療痔病應用最廣泛的方法之一，其原理是硬化注射液造成局部無菌性炎性壞死導致黏膜下組織纖維化，將肛墊附于肌層而生效，適宜于一期內痔，對二期內痔也有效［3］。消痔靈的主要成分為具有收斂作用的五倍子提取液－鞣酸（沒食子酸），它對蛋白質有沉淀作用，可使皮膚、黏膜潰瘍面的組織蛋白凝固，形成一層被膜而呈收斂作用。消痔靈注射要把握以下幾點:1）術前做好腸道準備，最好清潔灌腸；2）每次內痔注射時應先對注射區(qū)域重新消毒一次；3）糖尿病患者和肛門局部感染者不宜行內痔注射；4）注射藥液不可注射到肌層或齒線下的外痔區(qū)，以防引起局部組織壞死；5）注射藥液避免處于同一水平線，以防狹窄；6）注射內痔一般不超過4個，過多易導致直腸狹窄。

近年來，對肛管皮膚已認識到它是一種特殊的保護性上皮，一般成人肛管在舒張狀態(tài)下直徑約為3cm，周長約為9.42cm。如肛管周長減少3cm以上，可引起肛門的狹窄，故在行外痔切除時應盡量保留肛管皮膚，切除外痔時兩切口之間保留的皮橋不少于0.5cm［4］。同時采用間斷縫合，縮短創(chuàng)面愈合時間，減輕術后疼痛，排便障礙減少。外剝內扎結合內痔注射齒線保留術治療混合痔的方式充分的保留了肛管移行區(qū)的肛墊黏膜上皮，手術中由于肛墊和齒狀線區(qū)不受損傷，肛門的完整性得到保留，最大限度地減少了并發(fā)癥的出現。

總之，選擇性外剝內扎結合內痔注射齒線保留術有機結合，相得益彰，治療混合痔效果良好。

［1］王業(yè)皇.肛腸科疾病中醫(yī)治療全書［M］.廣州:廣東科學技術出版社，2000:58－65.

［2］張東銘.肛墊及其臨床意義［J］.中國肛腸病雜志，1998，18（3）:27－30.

［3］韓少良，倪士昌.大腸肛門疾病外科治療［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2006:436.

［4］李雨農.中華肛腸病學［M］.重慶:科技文獻出版社重慶分社，1990:340.