熊金國，馬 云，周劍國，陳 剛

（上海市松江區(qū)泗涇醫(yī)院外科，上海 201601）

膽道結(jié)石是一種常見病，隨著人們生活水平和形體美學(xué)要求的提高，微創(chuàng)小切口膽囊切除術(shù)成為患者和醫(yī)師的首選，特別是在基層醫(yī)院。小切口膽囊切除術(shù)因具有損傷小、患者術(shù)后恢復(fù)快、住院費用低且不需要特殊設(shè)備等優(yōu)點，目前，已逐步成為膽囊切除術(shù)的主要術(shù)式［1］。但小切口膽囊切除術(shù)因切口小，術(shù)中探查不方便，易遺漏病變及副損傷，為此，上海市松江區(qū)泗涇醫(yī)院外科在施行小切口膽囊切除時，選擇性地對術(shù)前和術(shù)中疑似膽管結(jié)石的56例患者，采用經(jīng)膽囊管術(shù)中膽道造影，避免了不必要的膽道探查及膽道殘余結(jié)石的發(fā)生，減輕了患者的痛苦，達到了微創(chuàng)的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2006年1月至2010年10月在本院施行小切口膽囊切除術(shù)并經(jīng)膽囊管術(shù)中行膽道造影的患者56例，男23例，女33例，年齡28～75歲，病程5個月～18年。術(shù)前均經(jīng)腹部B超檢查證實為膽囊結(jié)石。其中有黃疸病史12例，胰腺炎或膽管炎病史10例，術(shù)前經(jīng)B超檢查膽總管直徑＞1cm者18例，術(shù)中膽囊多發(fā)性小結(jié)石或泥沙樣結(jié)石同時發(fā)現(xiàn)膽囊管直徑＞3mm者10例，疑似膽總管結(jié)石6例。

1.2 方法

56例患者均先行小切口膽囊切除，切口長4～6cm，保留膽囊管長約1cm，經(jīng)膽囊管插管，用硬膜外麻醉導(dǎo)管或輸尿管導(dǎo)管經(jīng)殘留膽囊管插入1～2cm，以4號絲線結(jié)扎固定。注射造影劑前回抽膽汁，排空導(dǎo)管內(nèi)空氣，防止因氣泡出現(xiàn)假陽性，注入生理鹽水20mL，觀察膽囊管周圍無溢漏后經(jīng)該管緩慢注入25%～30%泛影葡胺30～40mL夾管，攝片。攝片成功后盡量抽凈膽管內(nèi)造影劑，以減少不良反應(yīng)。陰性者結(jié)扎膽囊管，完成小切口膽囊切除；陽性者適當(dāng)延長切口，行膽道探查或膽道探查及膽管切開取石一次縫合。

2 結(jié)果

56例患者術(shù)中經(jīng)膽道造影提示膽道系統(tǒng)正常者52例，成功施行了小切口膽囊切除術(shù)，平均住院時間6d，均痊愈出院；4例經(jīng)膽道造影提示有膽管結(jié)石，延長切口行膽道探查膽管切開取石，術(shù)中膽道鏡檢查無殘留結(jié)石及膽總管下段通暢，均行膽總管一次縫合，術(shù)后無膽漏，平均住院時間8d，痊愈出院。

3 討論

有文獻［2］報道，10%～15%膽囊結(jié)石患者合并膽總管結(jié)石，術(shù)后殘余結(jié)石是膽道再次手術(shù)的主要原因。目前膽道系統(tǒng)的檢查方法主要有B超、CT、經(jīng)皮肝膽管造影術(shù)（percutaneous transhepatic cholangiography，PTC）、內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）、磁共振胰膽管造影術(shù)（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）、膽道鏡及術(shù)中膽道造影。B超檢查經(jīng)濟、實用、無損傷，但由于消化道氣體干擾，對于膽管下段結(jié)石顯影不理想，故會造成診斷和鑒別診斷的困難［3］；PTC及ERCP為有創(chuàng)檢查，患者難以接受；CT及MRCP設(shè)備昂貴，檢查費用高。術(shù)中膽道造影在膽道手術(shù)中的應(yīng)用日趨廣泛，在降低膽道術(shù)后殘余結(jié)石、避免膽道損傷，以減少不必要探查等方面有重要價值［4］。小切口膽囊切除經(jīng)膽囊管術(shù)中膽道造影不失為一種操作方便、準確性高及損傷小的好方法，更便于在廣大基層醫(yī)院開展。

3.1 術(shù)中膽道造影的適應(yīng)證、禁忌證

目前對于單純性膽囊結(jié)石是否常規(guī)行術(shù)中膽道造影有較大的分歧，大多數(shù)學(xué)者主張行選擇性造影［5］。筆者認為，是否對其行術(shù)中膽道造影應(yīng)全面綜合分析，根據(jù)具體情況而定。對有下列情況時應(yīng)行膽道造影:1）既往有黃疸病史或術(shù)前有輕度黃疸，經(jīng)2次B超檢查膽總管無陽性發(fā)現(xiàn)者；2）既往有胰腺炎或膽管炎病史者，經(jīng)2次B超檢查膽管無結(jié)石或擴張者；3）術(shù)前2次B超檢查膽總管擴張，直徑＞1.0cm者；4）術(shù)中膽囊內(nèi)多發(fā)性小結(jié)石或泥沙樣結(jié)石，膽囊管較粗，直徑＞3mm者；5）術(shù)中膽總管直徑＞1cm，或懷疑膽管變異、膽管損傷者。對碘造影劑過敏者為禁忌證。

3.2 術(shù)中膽道造影的優(yōu)點

3.2.1 可避免不必要的膽道探查

膽囊切除加膽總管切開探查術(shù)的各種嚴重并發(fā)癥及病死率均明顯高于單純膽囊切除術(shù)，因此是否切開膽總管探查一定要慎重。有資料［6］顯示:術(shù)中膽道造影可以使2／3術(shù)前有膽總管切開探查指征的患者避免切開膽總管。同時由于部分膽管結(jié)石患者，其膽管內(nèi)結(jié)石有自行排除的可能，行術(shù)中膽道造影，可避免不必要的膽道探查。對于術(shù)中未能排除的結(jié)石，術(shù)中膽道造影既能幫助醫(yī)生判斷，又可防止陰性檢查［7］。本研究中56例患者具有膽總管相對探查指征，經(jīng)術(shù)中膽道造影，只有4例發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石而行膽總管切開探查取石一次縫合術(shù)。因此，術(shù)中膽道造影避免了不必要的膽道探查，減輕了患者的痛苦，縮短了住院時間。

3.2.2 可避免膽道殘余結(jié)石的發(fā)生

膽管結(jié)石患者術(shù)后殘余結(jié)石的發(fā)生是膽道再次手術(shù)的主要原因。檢查小切口膽囊切除術(shù)是否有膽道殘余結(jié)石，其基本方法是經(jīng)膽囊管術(shù)中膽道造影和經(jīng)膽囊管膽道鏡檢查［8］。術(shù)中膽道造影能準確地了解膽道有無結(jié)石，結(jié)石的部位、大小及數(shù)目。

3.2.3 預(yù)防膽道損傷

醫(yī)源性膽管損傷仍是膽道手術(shù)中最常見的嚴重并發(fā)癥。再者，部分患者因多次手術(shù)，局部粘連，解剖不清，增加了手術(shù)難度和危險性。經(jīng)膽囊管術(shù)中膽道造影可以清晰地顯示膽囊管與肝總管的關(guān)系，而且還可以了解有無膽管的變異、術(shù)中有無膽漏，及時發(fā)現(xiàn)膽道損傷，對避免醫(yī)療糾紛起到重要的作用。

3.3 術(shù)中膽道造影的注意事項

1）造影管插入不宜過淺或過深，一般以結(jié)扎線遠1.0～1.5cm為佳，否則會使造影劑外溢或迅速進入腸腔，使膽管顯影不佳。2）注藥前排凈造影管內(nèi)空氣，以免將膽管內(nèi)氣泡誤認為結(jié)石。3）注入造影劑時要用力均勻，速度適合。速度太慢，造影劑會大量流入腸腔，致膽道顯影不清；速度太快，壓力過大會引起膽道感染、急性胰腺炎等嚴重后果。4）有文獻報道，造影劑濃度以25%～50%為佳，濃度過高使膽管內(nèi)小結(jié)石被遮蓋而不易被發(fā)現(xiàn)；濃度過低，結(jié)石不易顯影［9］。本研究中造影選用76%泛影葡胺20mL加生理鹽水30～40mL稀釋注入，顯影效果滿意。筆者認為在施行小切口膽囊切除術(shù)時，對術(shù)前及術(shù)中疑似膽管結(jié)石的患者，經(jīng)膽囊管術(shù)中膽道造影，可避免不必要的膽道探查及膽管殘石的發(fā)生，同時選擇合適病例行膽總管一次縫合術(shù)，對保持膽管的完整性和正常生理功能、縮短住院時間和住院費用有明顯的效果，具有較強的實用性，值得在基層醫(yī)院推廣使用。

［1］潘萬能，李榮祥，李勁，等.膽囊切除術(shù)后創(chuàng)傷反應(yīng)的前瞻性臨床研究［J］.肝膽外科雜志，2000，8（1）:43－45.

［2］吳階平，裘法祖.黃家駟外科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1997:1376.

［3］莫畏.阻塞性黃疸87例超聲診斷分析［J］.中國誤診學(xué)雜志.2008，8（3）:654－655.

［4］黎介壽，吳孟超，黃志強.普通外科手術(shù)學(xué)［M］.2版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2007:693.

［5］許建，俞小炯.膽囊切除術(shù)中經(jīng)膽囊管膽道造影的臨床應(yīng)用［J］.實用醫(yī)院臨床雜志，2009，6（2）:102－103.

［6］竹保國.術(shù)中膽道造影避免膽總管誤探31例分析［J］.中國誤診學(xué)雜志，2006，6（5）:957.

［7］程石，袁輝生，李志宏.術(shù)中膽道造影對無黃疸結(jié)石患者的診治價值:附101例臨床分析［J］.中國實用外科雜志，1999，19（4）:222－223.

［8］胡學(xué)斌，趙云清，易自力.經(jīng)膽囊管膽道鏡膽道探查技術(shù)探討［J］.腹部外科，2003，16（2）:121.

［9］曹丹慶，蔡祖龍.全身CT診斷學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2004:10－12.