吳敏紅，顧紅勇，余知靈，劉彩玲，曹潤福

（1.宜春市人民醫(yī)院泌尿外科，江西 宜春 331000；2.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，南昌 330006）

輸尿管上段結(jié)石處理方法有多種，體外沖擊波碎石、輸尿管鏡碎石、經(jīng)皮腎鏡碎石及后腹腔鏡下輸尿管切開取石，對(duì)于不能行體外震波碎石或體外碎石無效患者，微創(chuàng)治療方法多采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石（MPCNL）和后腹腔鏡下輸尿管切開取石（RLUL）。2009年3月至2011年7月，宜春市人民醫(yī)院分別采用MPCNL治療輸尿管上段結(jié)石23例、RLUL治療20例，現(xiàn)對(duì)二者的有效性及安全性進(jìn)行比較。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

輸尿管上段結(jié)石患者43例，男25例，女18例，年齡27～72歲，平均51.3歲。術(shù)前經(jīng)B超、KUB、IVU、逆行造影及CT等確診為輸尿管上段結(jié)石，結(jié)石直徑在11～27mm，病程在3個(gè)月以上，均有不同程度積水，無手術(shù)禁忌。按治療方法的不同分為2組:MPCNL組23例和RLUL組20例，2組一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1）MPCNL組:連硬膜外麻醉或全身麻醉，先截石位逆行插入F5輸尿管導(dǎo)管，再取俯臥位，在B超引導(dǎo)下，取11～12肋下腋后線和肩胛下角線范圍內(nèi)確定穿刺點(diǎn)，穿刺成功后，沿斑馬導(dǎo)絲用筋膜擴(kuò)張器，留F16的Peel－away鞘，建立經(jīng)皮腎通道。輸尿管硬鏡進(jìn)入腎盂向下找到輸尿管上段結(jié)石，用氣壓彈道碎石機(jī)將結(jié)石擊碎，利用灌注泵的高壓脈沖水流沖出碎石，較大結(jié)石用鉗夾出。術(shù)后常規(guī)留置雙J管和腎造瘺管。腎造瘺管4～6d拔除，導(dǎo)尿管1～2d拔除。2）RLUL組:全身麻醉，健側(cè)臥位，于腋后線第12肋下作小切口，用血管鉗鈍性分開腰背筋膜，腹膜后放入自制氣囊擴(kuò)張腹膜后間隙；腋前線肋緣下及腋中線髂棘上處各作皮膚小切口作為另兩操作孔，放入操作器械；沿腰大肌向內(nèi)游離找到輸尿管結(jié)石處，切開輸尿管，取出結(jié)石后放入F6雙J管，以4－0可吸收縫線縫合輸尿管切口，后腹腔放置負(fù)壓引流管，引流管3～5d拔除，2～3d拔除導(dǎo)尿管。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，組間比較采用t檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組手術(shù)均全部成功，術(shù)中無周圍器官損傷。術(shù)后2組共3例（NPCNL組2例、RLUL組1例）發(fā)熱（≥38℃），給予對(duì)癥治療后體溫正常。MPCNL組術(shù)后有1例出現(xiàn)大出血，約800mL，行了介入治療后痊愈，該例因出血量過大，住院時(shí)間較長，在進(jìn)行出血量和住院時(shí)間比較時(shí)未列入統(tǒng)計(jì)，余無大出血發(fā)生；1例術(shù)后腹部平片示點(diǎn)狀小于5mm的結(jié)石影，術(shù)后3個(gè)月隨訪B超示未見殘留結(jié)石。RLUL組術(shù)后有1例出現(xiàn)尿瘺。MPCNL組手術(shù)時(shí)間明顯短于RLUL組（P＜0.05）；RLUL組術(shù)中出血明顯少于MPCNL組（P＜0.05）；在結(jié)石清除率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及住院時(shí)間上2組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

3 討論

輸尿管上段結(jié)石是泌尿外科常見疾病，過去開放手術(shù)是治療輸尿管上段結(jié)石的主要方法，隨著體外沖擊波碎石的出現(xiàn)及輸尿管鏡、經(jīng)皮腎鏡技術(shù)以及腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科的應(yīng)用，絕大多數(shù)輸尿管上段結(jié)石已不需要開放手術(shù)。體外沖擊波碎石僅對(duì)單純輸尿管結(jié)石且直徑＜10mm、無明顯梗阻、停留時(shí)間短的有效［1］。而輸尿管鏡下氣壓彈道碎石主要靠機(jī)械沖擊力碎石，加上水壓的灌流，結(jié)石移位的可能性大，所以對(duì)于輸尿管上段結(jié)石，本院微創(chuàng)主要采用經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)和后腹腔鏡輸尿管上段切開取石術(shù)。MPCNL利用較細(xì)的輸尿管鏡代替?zhèn)鹘y(tǒng)的腎鏡，經(jīng)皮腎鏡通道僅14F到16F，腎出血、尿外滲的發(fā)生率大為降低［2］。MPCNL在處理輸尿管結(jié)石同時(shí)也可以處理同側(cè)腎結(jié)石。但術(shù)中術(shù)后出血仍是經(jīng)皮腎鏡最嚴(yán)重的并發(fā)癥。出血原因?yàn)槟I段、葉間動(dòng)脈損傷。結(jié)石面積、腎實(shí)質(zhì)厚度、腎積水程度、通道數(shù)目、手術(shù)時(shí)間、分期手術(shù)及術(shù)中操作并發(fā)癥對(duì)失血量有顯著影響［3］。出血可從以下方面預(yù)防［4］:腎穿刺入路的選擇，盡量選在Brodel無血管區(qū)，彩超定位可避開大的段和葉間動(dòng)脈；把握好擴(kuò)張深度，寧淺勿深；腎鏡擺幅不宜過大，避免嚴(yán)重的腎實(shí)質(zhì)撕裂傷；碎石后造瘺管放置的位置要?jiǎng)偤梅湃?。腎盂且不能打折。本組手術(shù)有l(wèi)例出現(xiàn)術(shù)后大出血，考慮為動(dòng)靜脈瘺形成，給予腎動(dòng)脈選擇性栓塞治療后痊愈。如果術(shù)中或是拔管后出現(xiàn)難于控制的大出血應(yīng)積極行選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療。

腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)基本可替代傳統(tǒng)開放手術(shù)，切口小、損傷小、出血少、患者康復(fù)快、痛苦小及住院時(shí)間短。手術(shù)指征是不適于行ESWI及輸尿管鏡取石的輸尿管上段結(jié)石［5］，包括結(jié)石較大、質(zhì)硬、局部停留時(shí)間過長、有炎性息肉包裹及經(jīng)上述其他方法治療失敗者，可同時(shí)治療輸尿管上段狹窄和畸形。但手術(shù)時(shí)間長是其不足之處，2組對(duì)比情況看，腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間明顯長于經(jīng)皮腎鏡組。影響后腹腔鏡輸尿管切開取石手術(shù)時(shí)間的主要原因有:1）后腹腔空間的建立和Trocar置入需要一定時(shí)間；2）游離輸尿管并尋找結(jié)石部位的時(shí)間長；3）放置雙J管時(shí)所需時(shí)間長及腹腔鏡下縫合打結(jié)速度慢。這與術(shù)者對(duì)后腹腔鏡技術(shù)的掌握熟練程度有關(guān)，隨著腹腔鏡操作技術(shù)的熟練，本組11例后腹腔鏡取石手術(shù)時(shí)間明顯縮短。其中腹腔鏡下縫合打結(jié)曲線長，也是影響手術(shù)時(shí)間關(guān)鍵因素。另后腹腔鏡組1例術(shù)后出現(xiàn)尿瘺也與腹腔鏡開展初期縫合技術(shù)不夠嫻熟有關(guān)。

感染和炎癥反應(yīng)綜合征同樣影響患者的生命安全。本組3例術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱都是術(shù)前有感染的患者。經(jīng)皮腎鏡手術(shù)中灌洗壓力盡量低，嚴(yán)格控制手術(shù)時(shí)間可有效減少術(shù)后炎癥反應(yīng)。2組未發(fā)生嚴(yán)重的感染性休克。

筆者體會(huì)，對(duì)于腎積水不多，腎位置偏高，腎盂輸尿管交界部成角，且結(jié)石位于第3腰椎以下的輸尿管上段嵌頓結(jié)石，術(shù)前判斷行PCNL到達(dá)結(jié)石部位可能存在困難，可以選擇后腹腔鏡手術(shù)。后腹腔鏡取石手術(shù)須注意術(shù)中結(jié)石向上移位可能。術(shù)前已行ESWL治療，X線片提示結(jié)石已有明顯粉碎跡象，但由于息肉包裹無法排出的患者，不適宜行腹腔鏡取石，術(shù)中可能無法完全取凈碎石。且后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)對(duì)腹腔鏡技術(shù)有一定要求，尤其對(duì)于長期嵌頓的結(jié)石，可能與輸尿管壁黏合過于緊密，增加了手術(shù)中辨認(rèn)輸尿管以及取石的難度，這也是轉(zhuǎn)為開放的主要原因［6］。因此對(duì)于后腹腔鏡手術(shù)初學(xué)者該類患者需慎重采用。筆者認(rèn)為，對(duì)于輸尿管上段嵌頓結(jié)石，如結(jié)石體積較大，腎積水較明顯且結(jié)石位置接近腎盂者，及合并同側(cè)腎結(jié)石患者盡量選擇MPCNL治療；對(duì)于輸尿管上段結(jié)石無明顯同側(cè)腎積水或合并UPJ的患者，選用后腹腔鏡手術(shù)治療?？傊?，經(jīng)皮腎鏡和后腹腔鏡手術(shù)都是安全有效的手術(shù)方式。輸尿管上段結(jié)石的治療應(yīng)根據(jù)結(jié)石的部位、大小、停留時(shí)間、是否合并同側(cè)腎結(jié)石或UPJ、輸尿管解剖的個(gè)體差異以及術(shù)者各種手術(shù)方式掌握的熟練程度等作出合理的選擇。

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