陶國全，李國新，葛恒發(fā)，郭久兵，董漢章，江寶飛

（1.南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院普外科，廣州 510515；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院胃腸外科，江蘇 淮安 223200）

腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)目前在全世界范圍內(nèi)得到較廣泛的開展，是腹腔鏡消化系腫瘤外科中最成熟的手術(shù)方式之一［1-2］。但隨著腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的廣泛開展，腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)術(shù)后因各種并發(fā)癥而需再次手術(shù)也引起臨床的廣泛關(guān)注。2003年1月至2010年9月，南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院為392例患者實(shí)施了腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)，其中首次手術(shù)后近期再手術(shù)者17例，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇在本院首次行腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)手術(shù)后再次手術(shù)患者17例，男9例，女8例，年齡35～82歲，平均61.5歲。其中結(jié)直腸癌16例，結(jié)腸巨大息肉1例。即往有腹部手術(shù)史2例（闌尾切除術(shù)1例，婦科子宮附件手術(shù)1例）。再手術(shù)時(shí)間距首次手術(shù)時(shí)間為3 h～16 d。

1.2 再手術(shù)原因與手術(shù)方式

1）術(shù)后腹腔內(nèi)出血3例，其中2例為腹腔鏡直腸癌患者術(shù)后3 h，腸系膜下靜脈鎖扣生物夾崩脫大出血，后給予進(jìn)腹雙重結(jié)扎止血；1例為臍部穿刺孔小動(dòng)脈出血，后予出血部位縫扎止血。2）吻合口瘺及吻合口破裂各1例，均為腹腔鏡直腸癌術(shù)后患者。前者系吻合口張力過大，后者系術(shù)中裸化腸壁時(shí)損傷腸壁所致。2例分別于術(shù)后第4天及第5天出現(xiàn)急性彌漫性腹膜炎，后予以沖洗引流，其中1例并行回腸末端造口。3）輸尿管損傷2例。1例在處理腸系膜血管時(shí)，鎖扣生物夾夾閉傷，術(shù)后出現(xiàn)患側(cè)腎積水，行尿路造影顯示為輸尿管橫斷傷；1例為腫瘤侵犯輸尿管行超聲刀解剖時(shí)離斷傷，術(shù)后2 d出現(xiàn)腹膜炎，后經(jīng)造影確診。2例患者均再次手術(shù)行損傷段切除，內(nèi)置支架對(duì)端吻合。4）左下肢深靜脈血栓形成2例，均為70歲以上患者。分別于術(shù)后第2、4天出現(xiàn)左下肢明顯腫脹及患肢皮溫增高，行左下肢深靜脈順行造影證實(shí)為左側(cè)髂-股靜脈血栓形成，均予以急診行Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)及抗凝、祛聚治療。5）腸梗阻3例，其中2例為左半結(jié)腸術(shù)后小腸疝入腸系膜裂孔，1例直腸術(shù)后小腸粘連入盆底。3例發(fā)生梗阻后均予保守治療無效，分別行小腸回納、腸系膜裂孔縫合術(shù)及腸粘連松解術(shù)。6）吻合口出血1例，發(fā)生于直腸手術(shù)術(shù)后第2天，經(jīng)保守治療無好轉(zhuǎn)后再次進(jìn)腹予出血部位縫扎止血。7）盆腔膿腫1例，再手術(shù)行腹腔引流術(shù)。8）腹腔鏡戳孔疝1例，發(fā)生于術(shù)后第12天，位于右下腹12 mm主操作孔，因患者肥胖右下腹戳孔處未能觸及包塊，后經(jīng)B超證實(shí)，行戳孔橫行切開證實(shí)為Ritcher疝，經(jīng)返納、修補(bǔ)缺損腹壁而治愈。9）腸管損傷2例，為電凝鉤誤傷小腸及氣腹針誤傷小腸所致。分別于術(shù)后第2、3天行腸管穿孔修補(bǔ)術(shù)。10）脾臟誤傷1例?；颊呦敌凶蟀虢Y(jié)腸切除術(shù)，術(shù)中牽拉脾臟至包膜較大面積撕破，術(shù)中勉強(qiáng)止血，術(shù)后再次出血，經(jīng)保守治療無效后再次手術(shù)行脾臟切除術(shù)。

1.3 結(jié)果

17例患者經(jīng)再手術(shù)治療后16例獲痊愈，其中再手術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥5例（切口感染2例、腹腔殘余膿腫1例、肺動(dòng)脈栓塞1例,輸尿管狹窄1例），均予對(duì)癥處理后治愈；1例于再次手術(shù)后第5天死于肺動(dòng)脈栓塞。

2 討論

英國2005年一項(xiàng)包含484例腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)臨床研究結(jié)果顯示：腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為23%，而腹腔鏡術(shù)后近期再手術(shù)5.14%［3］。本研究中392例首次行腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)患者近期再手術(shù)者17例（4.32%），與文獻(xiàn)報(bào)道相符。筆者結(jié)合腹腔鏡手術(shù)的特點(diǎn)對(duì)腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)術(shù)后近期再手術(shù)的原因及防范措施分析如下。

2.1 腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)術(shù)后近期再手術(shù)的原因

1）腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)中，處理如腸系膜下血管這樣較大的血管時(shí)，其周圍脂肪淋巴組織較多、組織較厚，導(dǎo)致術(shù)中夾閉的血管術(shù)后滑脫；對(duì)于臨近臟器特別是脾臟包膜很脆的器官手術(shù)操作粗暴，術(shù)中出血后未能正確評(píng)估，也未能注意如穿刺孔等易忽視的小的出血部位。2）吻合口瘺的發(fā)生與吻合口局部因素和全身因素有關(guān)。局部因素包括吻合口位置低、血運(yùn)差、吻合口張力大、引流管應(yīng)用不當(dāng)、術(shù)前腸道準(zhǔn)備不佳等，少見原因?yàn)槲呛峡跉埩舨∽?。吻合口瘺發(fā)生的主要因素與吻合口距肛緣的距離有關(guān)，距離5 cm以內(nèi)吻合口瘺的發(fā)生率為距離5 cm以上的6倍，＞8 cm的結(jié)直腸吻合較少發(fā)生吻合瘺［4］。而吻合口附近腸管剝脫過多易至吻合口破裂發(fā)生。3）輸尿管損傷是腔鏡結(jié)直腸手術(shù)中容易出現(xiàn)的重要結(jié)構(gòu)。據(jù)報(bào)道，術(shù)后發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷的發(fā)生率為0.4%～0.5%［5］。其原因有：輸尿管的解剖關(guān)系不熟悉、解剖層次不清、器械操作欠熟練、過分追求手術(shù)視野的充分暴露等，其中最常見的損傷為靠近盆腔側(cè)壁出血或反復(fù)燒灼止血，誤傷輸尿管。4）老年患者血液黏滯度較高，加之術(shù)前、后禁食，血液濃縮，使血液黏滯度更加增高；此外術(shù)中氣腹致下肢靜脈回流障礙以及術(shù)后臥床、血流減慢，這些都是術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓的重要因素。5）腹腔鏡術(shù)后近期腸梗阻多為炎性腸梗阻，機(jī)械性梗阻多為腹腔鏡早期操作技術(shù)不熟練，不能熟練關(guān)閉腸系膜裂孔致腸系膜裂孔疝而形成梗阻，同時(shí)也存在術(shù)中不仔細(xì)沖洗而至術(shù)后粘連性腸梗阻。腹腔鏡戳孔疝術(shù)術(shù)中未能認(rèn)真縫合10 mm以上戳孔腹壁筋膜是造成機(jī)械性腸梗阻的直接原因。6）吻合口出血可能原因。兩切緣尤其是近切端腸管脂肪處理不徹底，吻合器閉合不嚴(yán)密造成黏膜下滲血，吻合釘恰巧釘在血管上造成出血。7）術(shù)中切除腸管未能保護(hù)腹腔及認(rèn)真沖洗致溢出液污染腹腔、炎性滲出、組織壞死、腹腔沖洗液積聚等,如未進(jìn)行有效地引流，則可形成腹腔膿腫。而術(shù)中粗暴的手術(shù)操作及腹腔鏡未能充分的暴露是腸管損傷術(shù)中未能發(fā)現(xiàn)、術(shù)后發(fā)生腹膜炎的重要原因。

2.2 腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)術(shù)后近期再手術(shù)的防范措施

1）施行腹腔鏡下結(jié)直腸手術(shù)的外科醫(yī)師必須具備良好的腹腔鏡外科基礎(chǔ)以及熟練的結(jié)直腸開腹手術(shù)經(jīng)驗(yàn)；初期開展的醫(yī)師應(yīng)在有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師指導(dǎo)下逐漸提高手術(shù)技能。2）規(guī)范手術(shù)操作，提高手術(shù)技巧。在處理重要血管時(shí)，盡量使其“骨骼化”，以防組織過多導(dǎo)致術(shù)后血管滑脫；術(shù)中鈦夾置放應(yīng)確切可靠，有條件的醫(yī)院可使用鎖扣夾。術(shù)中選擇正確的解剖層次對(duì)病變腸段進(jìn)行游離是避免輸尿管損傷的關(guān)鍵［6-7］。3）對(duì)于吻合口瘺的預(yù)防主要有以下幾個(gè)方面：①術(shù)中應(yīng)注意血管弓的走行，保證吻合口有充足的血供［8］；②避免吻合口張力過高，特別是低位或超低位直腸前切除術(shù)，必要時(shí)可游離結(jié)腸脾曲，減少吻合口張力；③吻合口附近腸管剝脫不宜過多，以防吻合口破裂發(fā)生［9-10］。4）術(shù)中氣腹壓力設(shè)定，Trocar穿刺前設(shè)定于2.00 kPa，穿刺成功后設(shè)定為1.47～1.73 kPa，并在安全的前提下盡量縮短手術(shù)時(shí)間，減小氣腹對(duì)呼吸、循環(huán)功能的影響；術(shù)后囑患者早期活動(dòng)下肢,避免靜脈系統(tǒng)的血栓形成；術(shù)中嚴(yán)密止血、術(shù)后避免使用止血藥物亦是防止靜脈血栓形成的重要方面之一。5）對(duì)于腹腔鏡左半或右半結(jié)腸切除的患者，應(yīng)關(guān)閉腸系膜裂孔，以防術(shù)后內(nèi)疝致腸梗阻的發(fā)生；腹腔鏡下認(rèn)真止血，徹底沖洗，并將小腸排列好，且可置入防粘連藥物以防術(shù)后粘連性腸梗阻的發(fā)生；應(yīng)常規(guī)認(rèn)真縫合10 mm以上戳孔腹壁筋膜，是預(yù)防腹腔鏡戳孔疝的主要方法。6）行腹腔鏡下結(jié)直腸吻合時(shí)，應(yīng)盡量裸化吻合口周的系膜組織，吻合器擊發(fā)前指針要超過60%，盡量壓緊，再稍加停頓后擊發(fā)，擊發(fā)后停頓約1 min，再旋出吻合器，常規(guī)檢查上、下端是否完整以及吻合口有無活動(dòng)性出血［11］。同時(shí)術(shù)中注意氣腹的監(jiān)測(cè)和條件，護(hù)士應(yīng)密切配合術(shù)者操作，及時(shí)提供鈦夾、切割縫合器、吻合器等器械。嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)和無瘤技術(shù)，是配合此類手術(shù)的關(guān)鍵［12-13］。而術(shù)中徹底的沖洗以及充分有效的腹腔引流是預(yù)防腹腔膿腫形成的重要措施。

［1］鄭明華.腹腔鏡胃腸腫瘤手術(shù)的進(jìn)展［J］.中華消化外科雜志,2009,8（1）:14-15.

［2］Bretagnol F,Lelong B,Laurent C,et al.The oncological safety laparoscopic total mesorectal excision with sphincter preservation for rectal carcinoma［J］.Surg En-dosc,2005,19（7）:892-896.

［3］Pera M,Pascual M.Quality standards in rectal cancer surgery［J］.Gastroenterol Hepatol，2005，28（7）:417-419.

［4］傅傳剛.有關(guān)直腸癌全直腸系膜切除術(shù)的幾個(gè)問題［J］.中國實(shí)用外科雜志,2002,22（6）:369-370.

［5］陳小嵐，黃志恒，徐敏，等.肛管直腸癌會(huì)陰切除術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防及處理［J］.中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2004,8（3）:152-154.

［6］Gonzalez R,Smith C D,Mason E,et al.Consequences of conversion in laparoscopic colorectal surgery［J］.Dis Colon Rectum,2006,49（2）:197-204.

［7］Ceulemans B,Al Ahdab N,Leroy J,et al.Safe laparoscopic surgery in the elderly［J］.Am J Surg,2004,187（3）:323-327.

［8］Degiuli M,Mineccia M,Bertone A,et al.Outcome of laparoscopic colorectal resection［J］.Surg Endosc，2004，18（3）:427-432.

［9］Leung K L,Kwork S P,Lam S C,et al.Laparoscopic resection of rectosigmoid carcinoma：prospective randomized trial［J］.Lancet,2004,363（9416）:1187-1192.

［10］申震,方曉白.腹腔鏡直腸癌低位前切除與開腹手術(shù)術(shù)后吻合口瘺的對(duì)比分析［J］.中華胃腸外科雜志,2011,32（25）:5285-5286.

［11］顏松齡，徐宗斌，池畔，等.比較分析腹腔鏡與開腹直腸癌根治術(shù)后吻合口出血的影響因素［J］.中華胃腸外科雜志,2007,10（2）:157-159.

［12］Sonod T,Pandey S,Trencheva K,et al.Longterm complications of hand-assisted versus laparoscopic colectomy［J］.J Am Coll Surg,2009,208（1）:62-66.

［13］湯樹梅，劉美春，黃淑珍,等.86例腹腔鏡直腸癌根治手術(shù)的護(hù)理配合體會(huì)［J］.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué),2009,10（8）: