明小星

(揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院心電圖室，江蘇揚(yáng)州 225009)

T波電交替對(duì)心力衰竭患者的應(yīng)用價(jià)值

明小星

(揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院心電圖室，江蘇揚(yáng)州 225009)

T波;電交替;心力衰竭

充血性心力衰竭因其高死亡率已經(jīng)成為世界上一種重要的疾病，而在心衰死亡的患者中，有50%是死于嚴(yán)重的室性心律失常，比如持續(xù)性室速或室顫，或者心源性猝死［1］。減少猝死發(fā)生率主要依賴于對(duì)可能出現(xiàn)室性心動(dòng)過速(VT)、心室顫動(dòng)(VF)、心源性猝死(SCD)患者進(jìn)行早期的診斷并進(jìn)行包括植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)在內(nèi)的早期治療。在過去的指南中僅將左室射血分?jǐn)?shù)(EF值)作為預(yù)測(cè)心源性猝死的指標(biāo)，左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)降低者(≤0.35)并發(fā)SCD的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加而需植入ICD。但是，有兩項(xiàng)重要的臨床研究發(fā)現(xiàn)有超過50%的SCD患者EF值＞35%［2－3］。近些年來隨著對(duì)包括T波電交替(TWA)、心室收縮同步化等方面研究的深入，對(duì)惡性心律失常的預(yù)測(cè)因子逐漸增多，其中對(duì)T波電交替的研究尤其引人關(guān)注。在2006年ACC/AHA/ESC發(fā)布的室性心律失常和心源性猝死指南中，將T波電交替列為預(yù)測(cè)惡性室性心律失常發(fā)生的Ⅱa類推薦，可見其重要性。目前國(guó)內(nèi)對(duì)心肌梗死后T波電交替的研究報(bào)道很多，但就T波交替對(duì)心衰的預(yù)測(cè)作用研究較少，本文就TWA對(duì)心衰尤其是心室收縮失同步后的預(yù)測(cè)作用及其臨床使用方向進(jìn)行探討。

1 T波電交替的概念

T波是心室復(fù)極過程中產(chǎn)生的電信號(hào)。正常心室的不同部位以及跨左室壁各層心肌細(xì)胞離子通道分布存在不均一的現(xiàn)象。表現(xiàn)為左室心尖部動(dòng)作電位時(shí)相較心底部長(zhǎng)，左室壁心內(nèi)膜心肌細(xì)胞動(dòng)作電位時(shí)相較心外膜長(zhǎng)。左室壁除極時(shí)由心內(nèi)膜心肌細(xì)胞最早開始，繼之通過心內(nèi)膜和心外膜間的M型心肌細(xì)胞，最后到達(dá)心外膜心肌細(xì)胞。然而左室壁心外膜Ito電流明顯高于心內(nèi)膜，因而復(fù)極過程較心內(nèi)膜以及M型心肌細(xì)胞提前完成，因此M層心肌細(xì)胞與其兩側(cè)的心內(nèi)膜心肌細(xì)胞層和心外膜心肌細(xì)胞層之間存在電壓差，由此產(chǎn)生兩個(gè)方向相反的電流，它們的綜合向量就是心電圖上記錄到的T波。在復(fù)極過程中，中層心肌細(xì)胞與其兩側(cè)的心內(nèi)膜和心外膜心肌細(xì)胞層之間存在復(fù)極時(shí)間的差異，即稱為跨室壁復(fù)極離散度［4］(Transmural Dispersion of Repolarization，TDR)。在急性心肌梗死、心力衰竭等情況下，心肌細(xì)胞內(nèi)、中、外3層心肌的復(fù)極差異增大，呈現(xiàn)明顯的不均一性，在心電圖上形成TWA。一般意義上的TWA是指在體表心電圖上，竇性心律時(shí)，相鄰心搏之間T波的時(shí)程、振幅或形態(tài)出現(xiàn)差異，反映了心室肌復(fù)極不均一，是心肌電活動(dòng)不穩(wěn)定的標(biāo)志。臨床上多見于器質(zhì)性心臟病，如心肌梗死、擴(kuò)張型心肌病(DCM)、長(zhǎng)QT綜合征(LQTS)等。然而體表心電圖可見的TWA十分罕見，臨床常采用微伏級(jí)T波電交替(MTWA)反映T波交替現(xiàn)象。后者是指經(jīng)特殊的心電信號(hào)處理技術(shù)記錄的TWA。近年來，隨著先進(jìn)的信號(hào)處理技術(shù)的發(fā)展，已經(jīng)能在常規(guī)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中無創(chuàng)地測(cè)量MTWA。

2 心衰時(shí)T波電交替形成基質(zhì)

2.1 心衰時(shí)交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致復(fù)極離散度增加

在心衰時(shí)，交感神經(jīng)活性和鈣離子調(diào)節(jié)異?？赡苁侵饕闹滦穆墒СＲ蛩?。因?yàn)闉榱说挚菇档偷男募∈湛s力，交感神經(jīng)活性增加。后者使得心肌更容易受到瞬時(shí)的神經(jīng)活性改變或者電解質(zhì)紊亂的影響，繼而引起心臟復(fù)極異常和室性心律失常的發(fā)生。影像學(xué)已經(jīng)顯示在擴(kuò)心病中交感神經(jīng)活性增加引發(fā)TWA的作用［5］。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，結(jié)扎冠狀動(dòng)脈可出現(xiàn)TWA，同時(shí)切除交感神經(jīng)節(jié)或給予β受體拮抗劑，均可減低TWA的出現(xiàn)［6］。Hohnloser等［7］發(fā)現(xiàn)在相同心率條件下，運(yùn)動(dòng)時(shí)自主神經(jīng)興奮引起心跳加快較心房起搏引起心跳加快，前者的TWA更顯著，這也從側(cè)面反映了交感神經(jīng)在TWA發(fā)生中的作用。

2.2 心衰時(shí)電生理重構(gòu)導(dǎo)致復(fù)極儲(chǔ)備降低

很多文獻(xiàn)表明電機(jī)械交替和鈣離子穩(wěn)態(tài)動(dòng)蕩有關(guān)。鈣離子穩(wěn)態(tài)不僅在興奮收縮偶聯(lián)緩解中有重要作用，同時(shí)影響動(dòng)作電位及其時(shí)程。心肌細(xì)胞興奮后引發(fā)電壓依賴的L－型鈣離子通道開放，通過鈣促發(fā)鈣作用引起肌漿網(wǎng)鈣離子通道開放，繼而導(dǎo)致胞質(zhì)內(nèi)鈣離子急劇增多，引發(fā)興奮收縮偶聯(lián)。細(xì)胞內(nèi)鈣離子直接或間接的作用于胞膜上的其他離子通道，繼而影響心肌細(xì)胞電生理。在心衰時(shí)，心肌細(xì)胞膜上的離子通道發(fā)生顯著的變化，包括與復(fù)極相關(guān)的離子通道的改變及鈣離子通道的改變。包括鈣離子吸收入肌漿網(wǎng)、在SR中的再分布及釋放入胞質(zhì)的過程都參與了電交替的形成［7］。

心衰的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明了TWA和鈣調(diào)節(jié)異常及不一致的交替之間的關(guān)系，三者組成傳導(dǎo)阻滯和折返的心律失常前狀態(tài)。尤其要提出的是，心衰能降低肌漿網(wǎng)上鈣離子－ATP表達(dá)，降低蘭尼堿受體功能，最終導(dǎo)致鈣離子釋放和回收受損，二者均能導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈣離子調(diào)控異常［8］。最近的關(guān)于心肌炎患者的研究表明，心肌動(dòng)作電位平臺(tái)期震動(dòng)可能與TWA形成有關(guān)，而后者可以用肌漿網(wǎng)重吸收鈣離子受阻很好的解釋［9］。

鉀離子通道也可能在心肌梗死后TWA中扮演重要角色。在局部梗死心肌區(qū)域，內(nèi)膜下心肌和外膜下心肌K－ATP敏感度空間差異加大［10］，導(dǎo)致復(fù)極離散度增大。在豬的模型中，急性心肌缺血導(dǎo)致動(dòng)作電位幅度和時(shí)程的縮短，除極速度和靜息膜電位也降低。動(dòng)作電位(AP)幅度的降低與ST段交替相關(guān)，而超射速度的降低與QRS波形交替相關(guān)。不一致的交替明顯導(dǎo)致復(fù)極離散度的增加并增大期前收縮的能力，繼而導(dǎo)致局部的波裂及折返［7］，后者是發(fā)生室性心律失常的前兆［11］。

偶聯(lián)蛋白(CXs)是心肌細(xì)胞膜上維持細(xì)胞間聯(lián)絡(luò)和電傳導(dǎo)的重要的膜離子通道蛋白。在缺氧或缺血條件下細(xì)胞連接障礙即伴隨著缺血性痙攣和細(xì)胞內(nèi)游離鈣離子的增加［12］、ATP快速的耗竭及酸化。Pastore和Rosenbaum［13］進(jìn)一步證明心肌細(xì)胞電偶聯(lián)降低促使了不均一的交替，最終導(dǎo)致復(fù)極梯度增加并提供折返基礎(chǔ)。

3 T波電交替在心衰患者中的臨床應(yīng)用

3.1 T波電交替預(yù)測(cè)惡性心律失常的發(fā)生

在臨床工作中，較高的TWA振幅預(yù)示高的室性心動(dòng)過速發(fā)生率。Klingenheben等［14］發(fā)現(xiàn)無論是缺血性或非缺血性心肌病中，TWA振幅與心律失常密切相關(guān)。在對(duì)107例心衰患者隨訪中，發(fā)生室性心律失常事件患者中11例TWA陽性，2例為可疑陽性;而在TWA陰性患者中沒有心律失常事件發(fā)生，提示只有TWA是心律失常事件的顯著的獨(dú)立的預(yù)測(cè)因素(P=0.0036)。在FINCAVAS研究中，Minkkinen等［15］均報(bào)道了TWA升高值與猝死或心源性死亡率的相關(guān)性。Leino等［16］認(rèn)為隨著TWA每增高20 μV，心血管死亡和心源性猝死的發(fā)生率分別增加55%～58%。同樣，Bloomfield等［17］對(duì)左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≤0.40的冠心病患者進(jìn)行了2年左右的隨訪(微伏級(jí)T波電交替)，發(fā)現(xiàn)MTWA檢查陽性患者與正常者相比，2年中一級(jí)終點(diǎn)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)比是6.5，在MTWA陰性患者中2年的生存率為97.5%，作者因此認(rèn)為MTWA正?；颊邚腎CD中獲益較少。

有超過7 200例涉及包括心肌梗死、心衰等多種疾病前瞻性研究表明了TWA對(duì)惡性心律失常的預(yù)測(cè)價(jià)值。一些陰性結(jié)果的臨床研究也多有隨訪時(shí)間較短、停用β受體抑制劑等缺陷［18］。因此，T波電交替作為惡性心律失常的預(yù)測(cè)指標(biāo)已經(jīng)被學(xué)術(shù)界廣泛接受。

3.2 T波電交替對(duì)抗心律失常藥物療效的評(píng)定

大量的臨床和實(shí)驗(yàn)室研究表明，TWA的振幅可以反映藥物治療的有效性而不影響其對(duì)惡性心律失常的預(yù)測(cè)作用。在Brugada綜合征患者，鈉離子通道阻滯劑能引發(fā)心電圖和TWA的變化，伴隨著心律失常發(fā)生的增多。在一項(xiàng)Meta分析中發(fā)現(xiàn)，在進(jìn)行TWA檢查時(shí)繼續(xù)服用β受體抑制劑預(yù)測(cè)作用比停止使用β阻滯劑更好，同時(shí)該研究發(fā)現(xiàn)使用藥物不會(huì)干擾TWA的預(yù)測(cè)作用，而會(huì)提高其預(yù)測(cè)作用［19］。只有縮短TWA的藥物才能減少心衰死亡率。TWA可用于臨床追蹤抗心律失常藥物療效，并有助于人們進(jìn)一步認(rèn)識(shí)抗心律失常藥物的作用機(jī)制。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，接受系列抗心律失常藥物試驗(yàn)的患者，電生理中誘發(fā)出持續(xù)性室性心動(dòng)過速時(shí)，TWA水平顯著升高，給予普魯卡因酰胺后，TWA水平仍高，并可再次誘發(fā)室性心動(dòng)過速，而當(dāng)給予B受體阻滯劑如索他洛爾后，TWA水平顯著降低，室性心動(dòng)過速被成功抑制。β受體抑制劑［20－21］和鈉離子通道阻斷劑［22］能減少TWA的振幅，反映出他們能減少猝死和心源性死亡的發(fā)生。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明［23］，對(duì)心衰的小鼠注射異丙腎上腺素后，TWA明顯增加，并可誘發(fā)出室性心動(dòng)過速，而對(duì)照組小鼠則未誘發(fā)出。提示TWA可能會(huì)成為一種較可靠的評(píng)定抗心律失常藥物療效的方法。

3.3 T波電交替對(duì)ICD、心臟再同步化(CRT)療效的評(píng)定

在EF＜30%的患者中有1/3的患者在植入ICD 1～3年后受到不適宜的電擊［24］，而這種電擊使得心肌梗死后死亡率上升2～5倍，其中很多與進(jìn)展性的心衰有關(guān)［25］，因此在進(jìn)行ICD植入前，最好將不能從ICD植入中獲益的患者區(qū)分開來。TWA在篩選此類患者中有明顯的優(yōu)勢(shì)。在TWA陰性的患者中未發(fā)生心血管事件(包括全因死亡或者心源性死亡及/或室性心律失常)而存活的患者占97%～98%，提示在EF值較低的患者，TWA能作為篩選不能從ICD預(yù)防性植入中獲益的方法之一［26］。在未植入ICD的患者中，LVEF值＞35%，MTWA陽性患者，SCD發(fā)生率明顯升高(約3.0%)，LVEF值＜35%患者中，MTWA陰性患者發(fā)生SCD的幾率很低［27］。Hohnloser等［28］在Meta分析中基于TWA提出了一種可用于篩選不能從ICD預(yù)防性植入中獲益的公式。他們的研究表明，在EF＜35%患者中TWA陰性不植入ICD的患者死亡率比植入ICD患者低4倍。也就是說TWA陰性預(yù)測(cè)值為99%。

T波電交替(TWA)作為預(yù)測(cè)擴(kuò)心病患者發(fā)生惡性心律失常的預(yù)測(cè)因子受到廣泛關(guān)注。通過T波振幅變化(TAV)評(píng)估CRT的效果，包括TAV與左室重構(gòu)及惡性心律失常的發(fā)生率之間的關(guān)系。在一項(xiàng)入主了40名心衰并左束支傳導(dǎo)阻滯患者的前瞻性研究中，隨機(jī)分為CRT組及ICD組，在基線及6月后對(duì)兩組患者進(jìn)行TWA及心超檢查。平均隨訪15個(gè)月，隨訪事件為室性心動(dòng)過速的發(fā)生。結(jié)果表明，在植入CRT 6個(gè)月后，只有左室重構(gòu)改善且未發(fā)生室性心動(dòng)過速的患者TWA平均值出現(xiàn)降低，最終得出結(jié)論TWA平均值＞35.4 μV，在植入CRT 6個(gè)月后預(yù)測(cè)室性心動(dòng)過速發(fā)生有83%的靈敏度，93%的特異度。CRT植入后TAV的降低與左室結(jié)構(gòu)重構(gòu)的逆轉(zhuǎn)相關(guān)，并且預(yù)示了內(nèi)在致心律失?；A(chǔ)的降低，CRT后TAV平均值在長(zhǎng)期隨訪中是預(yù)測(cè)室性心動(dòng)過速發(fā)生的良好因子［29］。另外，對(duì)InSync ICD Registry和InSyncⅢMarquis研究［30］表明植入CRT后室性心動(dòng)過速發(fā)生率明顯降低。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，CRT能部分逆轉(zhuǎn)心衰引起的離子重構(gòu)，繼而降低動(dòng)作電位的異質(zhì)性并改善心室內(nèi)傳導(dǎo)［27］。

4 T波電交替與心功能的關(guān)系

左室重構(gòu)的逆轉(zhuǎn)和CRT后不同的心室復(fù)極指數(shù)之間的關(guān)系尚不明確。有研究表明，左室功能的改善和TWA有明顯的相關(guān)［29］。僅在左室功能逆轉(zhuǎn)的患者TWA明顯降低。Lellouche等［31］的研究也進(jìn)一步支持了上述結(jié)論。類似的結(jié)論在CAREHF［32］實(shí)驗(yàn)擴(kuò)展期中得以證實(shí)，研究者推斷心功能的改善導(dǎo)致良性心律失常狀態(tài)。因此筆者認(rèn)為，CRT抗心律失常的作用與左室重構(gòu)改善密切相關(guān)。

綜上所述，TWA作為新興的無創(chuàng)電生理標(biāo)志，在心衰患者惡性心律失常的發(fā)生、指導(dǎo)藥物治療及ICD、CRT介入時(shí)機(jī)及療效評(píng)價(jià)中有重要應(yīng)用價(jià)值，值得進(jìn)一步深入研究。

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