喻東山

一般認(rèn)為，妊娠期是婦女和家人的幸福時(shí)光［1］，這對(duì)多數(shù)人來(lái)說(shuō)的確如此;但少數(shù)婦女卻體驗(yàn)到抑郁。既往認(rèn)為，妊娠期改善心境，證據(jù)是雙相障礙婦女妊娠期的精神科住院率低，但情感障礙較輕時(shí)無(wú)須住院［2］?，F(xiàn)發(fā)現(xiàn)，妊娠期輕性和重性抑郁癥的率共達(dá)10%～20%，其中妊娠1～3個(gè)月為8%，4～6個(gè)月為13%，7～9個(gè)月為12%［3］。

1 病 因

1.1 性激素 妊娠時(shí)雌激素和孕激素升高，長(zhǎng)期雌激素升高可降低5－羥色胺(5－HT)1A 受體數(shù)量和功能，增加5－HT2A 受體數(shù)量和功能，兩者均致抑郁;孕激素升高可激活單胺氧化酶，單胺氧化酶促進(jìn)單胺降解，降低單胺傳導(dǎo)，致抑郁。

1.2 應(yīng)激激素 妊娠期促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(CRH)和皮質(zhì)醇血漿濃度持續(xù)升高，其中CRH 致焦慮;皮質(zhì)醇激活肝臟色氨酸吡咯化酶，降解色氨酸，色氨酸是5－HT 前體，色氨酸不足，導(dǎo)致中樞5－HT 合成不足;皮質(zhì)醇激活肝臟酪氨酸氨基轉(zhuǎn)移化酶，降解酪氨酸，酪氨酸是去甲腎上腺素(NE)前體，酪氨酸不足導(dǎo)致中樞NE 合成不足，5－HT 和NE 合成不足致抑郁。

1.3 二十二碳六烯酸 Mamalakis 等(2002)研究139例克里特島健康成人，發(fā)現(xiàn)脂肪組織的二十二碳六烯酸水平與抑郁癥狀呈負(fù)相關(guān)，二十二碳六烯酸攝入量與產(chǎn)后抑郁癥呈負(fù)性關(guān)聯(lián)，而健康受試者的血漿二十二碳六烯酸水平與腦脊液5－HT 代謝物5－羥吲哚醋酸濃度呈正相關(guān)［4］?？杉僭O(shè)，妊娠期因?yàn)樘盒枨罅扛撸瑢?dǎo)致二十二碳六烯酸攝入量相對(duì)不足，伴5－HT 能不足，引發(fā)妊娠期抑郁癥［4］。

1.4 心理因素 應(yīng)激強(qiáng)度增加:如失去親人，經(jīng)濟(jì)困難，婚姻不滿意，婚姻不和，意外妊娠，對(duì)妊娠持矛盾心理［3］，兩次以上妊娠，提前分娩;應(yīng)付能力減退:如文化低、未婚、青少年妊娠［5］、心理社會(huì)支持不足。應(yīng)激強(qiáng)度增加和應(yīng)付能力減退均易感妊娠期抑郁癥。

2 檢 出

2.1 位相 當(dāng)妊娠期復(fù)發(fā)雙相障礙時(shí)，74%為抑郁、心緒不良或混合狀態(tài)，而躁狂和輕躁狂相對(duì)少見。其中雙相Ⅰ型障礙以抑郁－心緒不良發(fā)作為多，雙相Ⅱ型障礙以抑郁發(fā)作為多［6］。

2.2 診斷 妊娠期抑郁癥的癥狀標(biāo)準(zhǔn)與重性抑郁癥相同，以快感缺失、內(nèi)疚感、絕望和自殺想法為特征，嚴(yán)重時(shí)伴精神病和沖動(dòng)自傷，而吃不下、睡不著、性欲減退和精力不足對(duì)抑郁癥診斷無(wú)特異性價(jià)值。妊娠期抑郁癥的時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)是在妊娠期發(fā)生抑郁癥。

2.3 自殺 加里福利亞回顧性研究發(fā)現(xiàn)，妊娠婦女自殺率是配對(duì)年齡婦女的3 倍(40/100 000:12/100 000)，青少年妊娠且后來(lái)死產(chǎn)者企圖自殺率最高，年輕、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位低下、經(jīng)產(chǎn)和物質(zhì)濫用史也是企圖自殺的危險(xiǎn)因素。90%的企圖自殺婦女選擇服毒或藥物過(guò)量，自殺企圖增加了圍生期并發(fā)癥的危險(xiǎn)性［3］。

3 預(yù) 報(bào)

3.1 病史 有抑郁癥史，妊娠期復(fù)發(fā)抑郁癥的率為2/5［7］;有圍生期(妊娠7個(gè)月～產(chǎn)后1個(gè)月)抑郁癥史，妊娠期復(fù)發(fā)抑郁癥的率還要高［3］。妊娠期復(fù)發(fā)雙相障礙的預(yù)報(bào)因素有:雙相障礙起病年齡小、病程長(zhǎng)、復(fù)發(fā)率高、有快速循環(huán)、自殺企圖或共患障礙史、中斷心境穩(wěn)定劑、使用和剛?？挂钟羲帲?］。

3.2 ?？挂钟羲?50%的婦女妊娠后停服或少服抗抑郁藥，妊娠前或妊娠早期停服抗抑郁藥，反復(fù)發(fā)作性抑郁癥病人有3/4的復(fù)發(fā)［8］。

3.3 停心境穩(wěn)定劑 妊娠前停服心境穩(wěn)定劑，雙相障礙復(fù)發(fā)率是不停服的2 倍(86%:37%)，到下次發(fā)病時(shí)間縮短至不停服的1/4(9 周:41 周以上，P＜0.0001);如果快速停藥則復(fù)發(fā)率更高，復(fù)發(fā)更快［6］;如果雙相抑郁病人單服鋰有效，則妊娠期停鋰的復(fù)發(fā)率較低。

妊娠期抑郁癥婦女過(guò)度關(guān)注抗抑郁藥對(duì)胎兒的危險(xiǎn)性，而忽視妊娠期抑郁癥本身對(duì)胎兒的危險(xiǎn)性。其實(shí)兩者都危險(xiǎn)，兩危相權(quán)取其輕。

4 抗抑郁藥對(duì)胎兒的危險(xiǎn)性

4.1 致畸 妊娠前3個(gè)月服帕羅西汀，胎兒的房間隔缺損和室間隔缺損率分別為基礎(chǔ)的2 倍(2%:1%)和1.5 倍(1.5%:1%)，故美國(guó)食品藥品管理局(FDA)將帕羅西汀歸為D 類藥物，即有致畸危險(xiǎn)性，但益處大于危險(xiǎn)性，而其他抗抑郁藥并無(wú)明確致畸證據(jù)，F(xiàn)DA 歸為C 類妊娠藥物，即不能排除致畸危險(xiǎn)性。

4.2 孕齡小 Suri 等(2007)比較49例服抗抑郁藥的妊娠期抑郁癥(服藥組)，22例不服或少服抗抑郁藥的妊娠期抑郁癥(不服藥組)，19例健康對(duì)照者(對(duì)照組)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，服藥組比不服藥組和對(duì)照組的出生時(shí)孕齡小(38.5 周:39.4 周和39.7周)，早產(chǎn)率高(14.3%:0%和5.3%)［9］。其實(shí)孕齡小和早產(chǎn)都表達(dá)一個(gè)意思，就是出生過(guò)早，出生過(guò)早則胎兒未發(fā)育成熟，故傾向出生體重過(guò)輕，如果孕齡不足7個(gè)月就生產(chǎn)，稱為流產(chǎn)，抗抑郁藥有引起出生體重過(guò)輕和流產(chǎn)的報(bào)告。

4.3 肺高壓 妊娠后半段服選擇性5－羥色胺回收抑制劑(SSRIs)，引起嬰兒持續(xù)性肺高壓的危險(xiǎn)性是基礎(chǔ)的6 倍(1‰～2‰升至6‰～12‰)，導(dǎo)致新生兒呼吸困難，可有生命危險(xiǎn)［9］。

4.4 新生兒適應(yīng)不良 妊娠后期服抗抑郁藥，出生的新生兒有30%的中毒或撤藥癥狀，表現(xiàn)為呼吸痛苦、低血糖、體溫不穩(wěn)定，常歸為“新生兒適應(yīng)不良”［10］。

4.5 阿普珈評(píng)分 阿普珈評(píng)分是指產(chǎn)后60 秒內(nèi)評(píng)定新生兒的心率、呼吸力、肌張力、反射應(yīng)激性和膚色所得的總分低。孕婦服抗抑郁藥，生出的嬰兒阿普珈總分平均＞7分，7分以上提示孩子的健康狀況良好或優(yōu)秀，服與不服抗抑郁藥孕婦生出的嬰兒，阿普珈總分相差不到1分［1］。提示妊娠期服抗抑郁藥對(duì)胎兒總體是安全的。

5 妊娠期抑郁癥對(duì)胎兒的危險(xiǎn)性

妊娠期Beck 抑郁量表總分每增加1分，妊娠后果差的危險(xiǎn)性就增加5%～7%。

5.1 不利妊娠

5.1.1 營(yíng)養(yǎng)供給 不吃:妊娠期抑郁癥厭食，厭食引起妊娠期孕婦體重增加不足;亂吃:妊娠期抑郁癥病人對(duì)妊娠過(guò)度擔(dān)憂，常吸煙、飲酒和物質(zhì)濫用［9］。三者均抑制胎兒發(fā)育。

5.1.2 血管活性激素 母體應(yīng)激促進(jìn)各種炎性細(xì)胞素和血管活性激素產(chǎn)生，收縮血管，增加子宮動(dòng)脈阻力，抑制胎兒發(fā)育［3］。

5.1.3 皮質(zhì)醇和兒茶酚胺 妊娠婦女焦慮能升高皮質(zhì)醇和兒茶酚胺濃度，引起妊娠高血壓和先兆子癇(定義為血壓高于140/100mmHg 和蛋白尿)，該發(fā)生率是正常孕婦的2.5 倍，可增加子宮動(dòng)脈阻力，降低子宮血流，增加子宮激惹性，引發(fā)流產(chǎn)(妊娠＜28 周)和早產(chǎn)(妊娠＜37 周)，其中早產(chǎn)的新生兒發(fā)育不成熟，可因胎糞吸入而導(dǎo)致新生兒窒息;因呼吸困難而導(dǎo)致缺氧，缺氧在中樞導(dǎo)致腦癱、學(xué)習(xí)殘疾、行為問(wèn)題和注意缺陷多動(dòng)障礙，在外周導(dǎo)致白細(xì)胞增多癥;還因交感神經(jīng)張力不足導(dǎo)致低血糖［9］。

5.1.4 CRH 妊娠婦女焦慮，升高皮質(zhì)醇和兒茶酚胺濃度，兩者均增加胎盤CRH 釋放，CRH 作用T 細(xì)胞，抑制細(xì)胞素釋放，激活凝血，導(dǎo)致脈管炎，引起缺血，終致流產(chǎn)、早產(chǎn)、出生時(shí)體重過(guò)輕(≤2500g)［12］，甚至新生兒死亡。

5.1.5 護(hù)理 抑郁癥婦女由于意志減退，較少定期去產(chǎn)科診所檢查，較少定期做超聲波，較少獲悉葉酸價(jià)值。抑郁癥婦女由于對(duì)妊娠過(guò)度擔(dān)憂，所以睡眠減少，抑制胎兒發(fā)育，導(dǎo)致過(guò)早分娩［13］，過(guò)早分娩導(dǎo)致頭圍較小。

5.1.6 嬰兒突然死亡綜合征 該征是嬰兒1歲以內(nèi)突然意外死亡，仔細(xì)詢問(wèn)病史和尸檢，均查不出原因。北美在鼓勵(lì)嬰兒仰臥后，該征發(fā)生率為0.5‰。Howard 等(2007)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，出生前1年母親患抑郁癥是對(duì)照組嬰兒患該征的5 倍［12］。妊娠期抑郁癥可能通過(guò)抑制胎兒發(fā)育而增加該征危險(xiǎn)性。

5.2 不利分娩 妊娠期抑郁癥婦女把分娩看成是較痛苦的事情，常需要硬膜外麻醉。她們意志減退，故更常使用剖腹產(chǎn)或陰道設(shè)備(如產(chǎn)鉗和胎吸)。

5.3 不利孩子成長(zhǎng)

其次，對(duì)交易中的客戶進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控和風(fēng)險(xiǎn)提示。在此階段可以運(yùn)用大數(shù)據(jù)的資源及技術(shù)手段對(duì)客戶的資金鏈條、交易情況、還款情況及違約情況等動(dòng)態(tài)變化進(jìn)行實(shí)時(shí)掌握，以降低客戶貸款中及貸款后的金融風(fēng)險(xiǎn)。此外，也可以隨時(shí)提醒客戶違約后的嚴(yán)重后果，讓其進(jìn)一步增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。

5.3.1 嬰兒期 妊娠期抑郁癥的新生兒比對(duì)照新生兒的多巴胺水平低［10］，多巴胺水平低導(dǎo)致精神動(dòng)力不足。這可解釋，妊娠期抑郁癥的嬰兒有“抑郁樣行為”，表情淡漠，指向性技術(shù)差，但也有興奮和易激惹的報(bào)告［8］，這顯然不能用多巴胺水平低下來(lái)解釋;妊娠婦女產(chǎn)前焦慮，嬰兒到8個(gè)月時(shí)與母親互動(dòng)差，到2歲時(shí)睡眠和喂食問(wèn)題多［2］。

5.3.2 學(xué)齡童 隨訪72 對(duì)妊娠母親和孩子15年，如果妊娠3～4.5個(gè)月高度焦慮，則孩子8～9歲時(shí)的注意缺陷多動(dòng)障礙和焦慮率增加，如果妊娠8～10個(gè)月(以4 周為1個(gè)月計(jì))高度焦慮，則注意缺陷多動(dòng)障礙和焦慮率不增加，提示妊娠3～4.5個(gè)月是行為發(fā)育關(guān)鍵期。

5.3.3 青少年 妊娠3～5.5個(gè)月焦慮，預(yù)示孩子14～15歲時(shí)韋氏兒童智力量表的詞匯因子、設(shè)計(jì)任務(wù)因子和持續(xù)執(zhí)行試驗(yàn)得分低，提示妊娠3～5.5個(gè)月是智力發(fā)育關(guān)鍵期［3］。妊娠期抑郁癥還增加孩子將來(lái)的犯罪率和抑郁癥率，其中抑郁癥率增至常人的6 倍。

6 抗抑郁藥治療

6.1 用不用抗抑郁藥 輕度抑郁癥首先考慮非藥物治療，中～重度抑郁癥則考慮服抗抑郁藥治療，有產(chǎn)后抑郁癥史或反復(fù)發(fā)作性抑郁癥史的，妊娠期傾向服抗抑郁藥治療［7］。

6.2 用抗抑郁藥的原則 給妊娠期抑郁癥病人選擇抗抑郁藥時(shí)，主要是考慮藥物對(duì)該病人的既往療效，而不考慮胎兒危險(xiǎn)性(帕羅西汀例外);考慮單一用藥，而不考慮聯(lián)合用藥［7］。

6.3 選用SSRIs 舍曲林在妊娠期和哺乳期有極好的安全記錄，可優(yōu)先選用;氟西汀對(duì)妊娠期致畸影響很小，但到哺乳期導(dǎo)致哺乳嬰兒的血藥濃度較高，易感不良反應(yīng);帕羅西汀可致心臟畸形，妊娠前3個(gè)月應(yīng)避免服用［7］。

6.4 選用非SSRIs 常選用5－HT 和NE 雙回收抑制劑(如文拉法辛);三環(huán)抗抑郁藥雖療效好，但不良反應(yīng)多，應(yīng)限用;如果妊娠期抑郁癥婦女不能戒煙，可選安非他酮，后者既能抗抑郁，又能幫助戒煙［7］;動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)，妊娠期服單胺氧化酶抑制劑限制胎兒生長(zhǎng)，故只能在臨近分娩時(shí)使用。

7 其他藥物治療

7.1.1 老一代心境穩(wěn)定劑 碳酸鋰、丙戊酸鈉和卡馬西平均為D 類妊娠藥物，妊娠前3月應(yīng)避免服碳酸鋰和丙戊酸鈉，卡馬西平危險(xiǎn)性稍小，但也應(yīng)慎用。

7.1.2 拉莫三嗪 拉莫三嗪治療和預(yù)防雙相抑郁的效果好，美國(guó)精神病學(xué)會(huì)將之推薦為急性雙相抑郁的一線治療，批準(zhǔn)它作為成年雙相障礙的維持治療。拉莫三嗪是C 類妊娠藥物，就目前所知，它比碳酸鋰、丙戊酸鈉和卡馬西平安全。

7.2 ω－3 種不飽和脂肪酸 ω－3 多種不飽和脂肪酸包括二十二碳六烯酸，抑郁癥該脂肪酸水平較低，該脂肪酸水平與抑郁癥狀嚴(yán)重度呈負(fù)相關(guān)，大量消費(fèi)該脂肪酸(吃海魚)的人群重性抑郁障礙率較低，2項(xiàng)再分析性綜述和幾個(gè)臨床試驗(yàn)報(bào)告，該脂肪酸有抗抑郁效應(yīng)。Su 等(2008)給36例不服精神藥物的妊娠期抑郁癥婦女比較了ω－3 多種不飽和脂肪酸(3，4g/d)和安慰劑的功效，24例完成8 周研究，脂肪酸相比安慰劑組的有效率(62%:27%，P=0.03)顯著為高，緩解率傾向?yàn)楦?38%:18%，P=0.28)，母親和新生兒均無(wú)不良反應(yīng)［13］。

8 非藥物治療

8.1 一般護(hù)理原則 產(chǎn)前服維生素和葉酸，不吸煙、不飲酒、不喝咖啡，避免肥胖和脫水，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，定期監(jiān)測(cè)血藥濃度。

8.2 人際心理治療 在妊娠和分娩期間，有角色轉(zhuǎn)換問(wèn)題(由妻子轉(zhuǎn)換成母親)。人際心理治療即是針對(duì)這一轉(zhuǎn)換進(jìn)行治療。一項(xiàng)較大型研究給妊娠期抑郁癥病人用人際心理治療或父母教育會(huì)談，每周1次，共16 周，發(fā)現(xiàn)人際心理治療比父母教育會(huì)談顯著改善抑郁癥狀［14］。

8.3 亮光治療 給16例妊娠期抑郁癥病人用紫外熒光燈加一盞10000 勒克司燈泡，每天照射1小時(shí)，治療3 周，漢密爾頓抑郁量表總分平均改善49%，無(wú)不良反應(yīng)。

8.4 鍛煉 鍛煉至少能中度改善抑郁癥狀［7］，婦女妊娠1～6個(gè)月，鍛煉比不鍛煉的抑郁和焦慮癥狀少，婦女妊娠7～9個(gè)月，鍛煉也改善焦慮癥狀［14］。美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)院推薦，妊娠期間每天鍛煉半小時(shí)［7］。

8.5 電抽搐治療 如果妊娠期抑郁癥嚴(yán)重，電抽搐治療是一種安全有效的療法，但也應(yīng)謹(jǐn)慎［7］。

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