黃心影

（江西省兒童醫(yī)院腎內(nèi)科，南昌 330006）

血管通路為小兒血液凈化的“生命線”。由于小兒本身的生理特點，血管小，建立血管通路難度大，容易發(fā)生感染、出血、導(dǎo)管脫落等并發(fā)癥。故如何做好血管通路的護理就顯得至關(guān)重要，江西省兒童醫(yī)院2001年9月至2010年12月對265例患兒成功建立了中心靜脈置管進行血液凈化治療，取得較好的治療效果?，F(xiàn)將護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組265例血液凈化患兒中，男172例，女93例，年齡12d～1歲22例，＞1～4歲48例，＞4歲195例。原發(fā)病:急性腎炎85例，急進性腎炎5例，急性腸炎7例，溶血尿毒癥31例，魚膽中毒14例，蘑菇中毒16例，鼠藥中毒4例，毒物中毒5例，蜂蜇中毒1例，出血熱2例，多臟器功能衰竭5例，重癥過敏性紫癜90例。血液凈化方式因病情而異，有血液透析、血液灌流，均采用中心靜脈留置導(dǎo)管建立血管通路。

1.2 方法

1.2.1 材料

選用佛山市南海百合醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)（5.0～8.0Fr）的雙腔導(dǎo)管，靜脈穿刺包，2%利多卡因，肝素鹽水，棉質(zhì)敷料，碘伏等。

1.2.2 置管方法

采用Seldinger技術(shù)經(jīng)皮中心靜脈插管，插管部位常選用股靜脈，其次頸內(nèi)靜脈。嬰幼兒均在手術(shù)室全身麻醉下進行；年長兒在血液透析室進行，局部浸潤麻醉。采用股靜脈置管［1］:選擇腹股溝韌帶中點下方約2cm，股動脈內(nèi)側(cè)0.5～1cm處，針柄與皮膚呈45°朝股靜脈近心端方向剌入，邊進針邊回抽，見有暗紅色血液回流后，置入導(dǎo)絲，經(jīng)皮膚擴張器擴張后置入導(dǎo)管，注入肝素生理鹽水，無菌紗布覆蓋，用膠布固定于皮膚。

2 結(jié)果

265例患兒均插管成功，血流量20～150mL·min－1。雙腔留置導(dǎo)管使用情況:血流不暢導(dǎo)管內(nèi)血栓形成12例，導(dǎo)管相關(guān)性感染6例（其中全身感染1例，局部感染5例），導(dǎo)管口滲血9例，導(dǎo)管脫落2例。本組265例患兒共進行血液凈化1030例次，留置時間最長的28d，最短的2d，平均15d，1例透析2次自行拔管。

3 護理

3.1 置管時的護理

向患兒家屬介紹深靜脈置管的目的、方法、部位和需要配合的具體要求，獲得家屬同意后再進行穿刺，同時了解患兒的一般情況。

3.2 置管術(shù)后的護理

用2mL加生理鹽水3mL分別注射動、靜脈側(cè)各1.5mL關(guān)閉夾管，擰緊管赗，用碘伏消毒導(dǎo)管口后，無菌紗布包扎導(dǎo)管末端，并固定，再次用碘伏消毒創(chuàng)口，導(dǎo)管及周圍皮膚不作縫合固定，用透氣敷料覆蓋，其上再加無菌紗布加壓固定，等待治療。

3.3 治療前導(dǎo)管的護理

治療接管時，必須嚴(yán)格無菌操作，帶無菌手套，鋪無菌治療巾，用無菌紗布包住導(dǎo)管末端并擰開管帽，嚴(yán)格消毒，用10mL的空針抽吸動脈、靜脈管腔內(nèi)上次封管時注入的肝素鹽水，確定無血栓后夾緊管夾并從靜脈端注入首劑肝素量，禁止從導(dǎo)管內(nèi)推入凝血或者強行將肝素注入已阻塞的導(dǎo)管，關(guān)閉管夾，連接管路開始血液凈化，將連接處覆蓋無菌巾，固定管路。

3.4 治療中病情的觀察

嚴(yán)密觀察生命體征，血管通路及體外循環(huán)管路的通暢，要認(rèn)真檢查導(dǎo)管固定是否牢靠，局部有無滲血，血腫，尤其對穿刺過程欠順利者，在使用抗凝劑后，更易發(fā)生出血，故應(yīng)隨時觀察局部血腫情況，同時檢查管路是否通暢，血流量是否滿意。

3.5 治療結(jié)束封管的護理

患者治療結(jié)束時，應(yīng)常規(guī)消毒導(dǎo)管并用無菌注射器注入生理鹽水5～10mL以沖凈管內(nèi)血液，再注入1.5～2mL含1000～2000U的肝素鈉生理鹽水，以防管腔內(nèi)血栓形成，高凝者必須加大肝素量，以確保管路通暢，最后用已消毒的肝素帽封閉管口并將導(dǎo)管用無菌敷料包扎。

3.6 拔管的護理

拔管后，用無菌紗布壓迫穿刺點20～30min，無出血和血腫后膠布固定紗球，再囑患者家屬繼續(xù)壓迫穿刺點直到回病房，平臥4h，并注意觀察有無出血。

3.7 常見并發(fā)癥的護理

1）感染的護理:導(dǎo)管出口局部感染時，導(dǎo)管口周圍皮膚或隧道表面皮膚呈紅腫熱，應(yīng)予局部定時消毒，更換敷料或口服抗生素，一般炎癥即可消退。全身感染，臨床常見的是患兒治療開始1h左右出現(xiàn)寒戰(zhàn)，全身顫抖，隨之發(fā)熱，在排除其他感染的前提下，應(yīng)首先考慮留置導(dǎo)管的細(xì)菌繁殖至全身感染的可能，臨時導(dǎo)管一般給予拔出，并將留置導(dǎo)管前端剪下做細(xì)菌培養(yǎng)，合理使用抗生素。

2）出血的護理:表現(xiàn)為導(dǎo)管皮膚出口處局部滲血，或血腫形成，常見于穿刺經(jīng)過不順利者，與反復(fù)穿刺血管損傷較重有關(guān)。使用抗凝更易出血，一旦發(fā)生，立即通知醫(yī)生，并局部壓迫止血，同時調(diào)整抗凝劑的用量，必要時拔管止血。

3）血栓形成的護理:留置導(dǎo)管因使用時間長或患兒高凝狀態(tài)，肝素用量不足或管路受壓，扭曲則易引起血栓形成。①單路阻塞的處理:改變體位；讓患者咳嗽；如果沒有阻力，可以用力推注無菌鹽水，以便管夾離開靜脈壁；如果單路阻塞發(fā)生于A腔，可以考慮倒置血路，把動脈血路和靜脈血路接頭反接，再循環(huán)是可以預(yù)防的。②血栓形成處理:絕不能從阻塞的管腔強行推注血栓，如果導(dǎo)管被阻塞，首先檢查以明確是否扭結(jié)。如果血栓是新的，可以用10mL注射器輕柔地吸出凝塊，如果推注仍然緩慢或者根本不能回抽，應(yīng)用尿激酶溶栓法將5～10萬U的尿激酶加3～5mL的生理鹽水，分別注入動靜脈管內(nèi)，保留30min，90%～95%的血栓可以溶解。

3.8 加強對患兒的健康教育

向患兒及家長介紹保持導(dǎo)管無菌狀態(tài)的重要性，置管部位皮膚保持清潔干燥，如敷料潮濕，立即更換，切勿牽拉導(dǎo)管，防止患兒無意識自行拔管，避免劇烈運動，以防導(dǎo)管脫落引起大出血，一旦脫落，立即壓迫止血。衣著要舒適寬松，注意保暖，加強營養(yǎng)

4 小結(jié)

中心靜脈置管可作為小兒血液凈化最佳血管通路，減少了患兒反復(fù)穿刺帶來的痛苦，置管部位股靜脈最佳，股靜脈管腔粗大，位置固定，走行直，周圍無重要結(jié)構(gòu)，比直接穿刺容易固定，避免針頭脫出引起血腫，導(dǎo)管尖端有多個側(cè)孔，不易堵塞，血流充分、穩(wěn)定［2］。所以此操作簡單，容易掌握，安全系數(shù)大，成功率高，并發(fā)癥少。

導(dǎo)管留置時間的長短與護理質(zhì)量密切相關(guān)，置管前宣教和嚴(yán)格的無菌操作及置管后的精心護理是提高導(dǎo)管使用率，防止并發(fā)癥發(fā)生的重要保證。所以置管期間做好對患兒的宣教尤其重要。股靜脈置管易發(fā)生感染，此導(dǎo)管除血液凈化外，不做其他用途，如輸液、抽血等［3］。

血液灌流患者肝素劑量較大，易引起出血及局部滲血，可在治療結(jié)束后，緩慢靜脈推注魚精蛋白以中和肝素（魚精蛋白的用量與肝素比例為1∶1）。

［1］王質(zhì)剛.中心靜脈留置導(dǎo)管在血液透析中的應(yīng)用［J］.腎臟病與透析移植雜志，2002，11（4）:350－351.

［2］卞維靜，張凌，付芳婷，等.帶CUFF中心靜脈導(dǎo)管作為血液透析通路的臨床分析［J］.中國血液凈化，2002，12（1）:16－18.

［3］廖凌潔.對血液凈化過程中中心靜脈置管并發(fā)癥的循證護理［J］.內(nèi)科，2007，2（1）:132－134.