朱劍鋒

（江西省腫瘤醫(yī)院 南昌330029）

肺不張是肺癌切除術(shù)后的一個(gè)常見肺部并發(fā)癥，如果沒有及時(shí)診斷和治療，會(huì)引起患者呼吸循環(huán)系統(tǒng)障礙，嚴(yán)重時(shí)可危及患者生命。我科自2010年1月～2012年4月間肺癌術(shù)后并發(fā)肺不張45例，經(jīng)纖支鏡吸痰治療均康復(fù)。現(xiàn)就治療體會(huì)報(bào)告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組手術(shù)后并發(fā)肺不張45例，其中男性33例，女性12例；年齡40～82歲，平均年齡65.8歲；其中行單純肺葉切除術(shù)27例，肺葉支氣管袖式切除術(shù)18例。術(shù)后發(fā)生肺不張患者均有胸悶、咳嗽無力、不同程度的呼吸困難、心率增快、患側(cè)呼吸音降低或消失、縱隔向患側(cè)偏移、血氧飽和度降低等臨床表現(xiàn)，床邊X線攝片檢查證實(shí)為術(shù)側(cè)殘肺不張。

1.2 治療方法 經(jīng)床邊X線影像學(xué)檢查證實(shí)發(fā)生肺不張后，均及時(shí)采用纖支鏡吸痰治療。為確?；颊甙踩?，全程使用心電監(jiān)護(hù)及血氧飽和度監(jiān)護(hù)。首先患者取仰臥位，保證充分供氧（使用面罩吸氧）。纖支鏡常規(guī)消毒后，經(jīng)鼻進(jìn)入。術(shù)中直視下先快速檢查并吸盡分泌物少的健側(cè)肺，以保證在吸引患側(cè)肺時(shí)能得到有效的通氣。隨后吸引病側(cè)肺，并留取分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)。術(shù)中如分泌物黏稠不易吸出，可用生理鹽水5 mL+α-糜蛋白酶4 mg注入，以稀釋痰液便于吸出，可反復(fù)數(shù)次直至吸盡。對(duì)已形成的痰栓或血痂可用活檢鉗取出。術(shù)中盡量減少對(duì)支氣管殘端的刺激和損傷，操作要求動(dòng)作輕柔、嫻熟，如術(shù)中心率進(jìn)行性增快或出現(xiàn)心率失?；蜓躏柡投瘸掷m(xù)下降則立即停止操作，等各項(xiàng)監(jiān)護(hù)指標(biāo)好轉(zhuǎn)后繼續(xù)吸凈支氣管內(nèi)分泌物。術(shù)后鼓勵(lì)患者多咳嗽排痰，并協(xié)助拍背排痰，囑患者做深呼吸、吹氣球等鍛煉，同時(shí)使用抗炎、解痙、霧化吸入、化痰等治療。第二天復(fù)查胸片，對(duì)肺葉未復(fù)張或復(fù)張欠佳者可重復(fù)纖支鏡吸痰，以促使肺葉復(fù)張。

1.3 結(jié)果 經(jīng)過一次纖支鏡吸痰治療后本組45例肺不張患者在2～24 h內(nèi)胸悶、呼吸困難等臨床癥狀均有改善，血氧飽和度均明顯上升，復(fù)查胸片證實(shí)39例原不張的肺葉膨脹良好，6例患者殘肺復(fù)張欠佳，經(jīng)第二次纖支鏡吸痰后5例完全復(fù)張，1例經(jīng)第三次纖支鏡吸痰后肺完全復(fù)張。在進(jìn)行纖維支氣管鏡吸痰過程中45例均出現(xiàn)不同程度的血氧飽和度下降、竇性心動(dòng)過速，但能耐受，無肺水腫、呼吸衰竭、大出血、嚴(yán)重心律失常、喉-支氣管痙攣等并發(fā)癥。

2 討論

肺不張是開胸手術(shù)尤其是肺葉切除術(shù)后的肺部常見并發(fā)癥之一，報(bào)道的發(fā)病率為2%～20%[1]。肺癌術(shù)后發(fā)生肺不張的主要原因有：（1）術(shù)后懼怕疼痛、活動(dòng)受限等因素，影響咳嗽力度，使支氣管分泌物積聚，不易排出；（2）由于肺癌患者的年齡多較大，術(shù)前肺功能不好，術(shù)后肺功能進(jìn)一步降低，咳嗽無力；（3）肺葉支氣管袖狀切除成形術(shù)后，由于吻合口水腫、狹窄或成角畸形，均可導(dǎo)致支氣管內(nèi)分泌物潴留；（4）術(shù)后并發(fā)支氣管及肺部感染，支氣管內(nèi)分泌物增加，并黏稠，不易排出。以上原因均可導(dǎo)致呼吸道分泌物潴留，堵塞氣道，可引起肺不張、肺部感染，甚至呼吸衰竭，危及患者生命。因此，肺癌患者術(shù)后肺不張的直接原因多是呼吸道分泌物潴留，堵塞氣道所致。所以，及時(shí)清除呼吸道分泌物、保持呼吸道通暢是治療肺癌術(shù)后肺不張的關(guān)鍵。我們認(rèn)為纖支鏡吸痰是一種較好的治療肺癌術(shù)后肺不張的方法。它的優(yōu)點(diǎn)是：（1）能在直視下快速清除支氣管內(nèi)各部位的分泌物和術(shù)中殘留支氣管內(nèi)的血痂、痰栓等，解除呼吸道的阻塞，安全可靠；（2）又能刺激患者咳嗽，促進(jìn)肺復(fù)張。本組45例經(jīng)纖支鏡吸痰后均達(dá)到肺復(fù)張的目的，無嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。甚至有學(xué)者主張肺癌術(shù)后應(yīng)早期積極主動(dòng)地進(jìn)行纖維支氣管鏡吸痰和灌洗治療[2]。

當(dāng)肺癌患者術(shù)后出現(xiàn)咳嗽無力、胸悶、氣促、呼吸困難；查體：術(shù)側(cè)胸部叩診濁音、呼吸音減弱或呼吸音消失；心電及血氧飽和度監(jiān)測(cè)：心率增快或心律失常，血氧飽和度下降：要高度懷疑肺不張的存在。及時(shí)行床邊胸部X線片檢查確診，確診肺不張后，應(yīng)及時(shí)行纖支鏡吸痰，可盡快達(dá)到促進(jìn)肺復(fù)張的目的，避免繼發(fā)嚴(yán)重肺部并發(fā)癥。

我們體會(huì)：纖支鏡吸痰治療時(shí)應(yīng)注意：（1）操作要輕柔，直視下插入，避免損傷支氣管黏膜引起損傷性出血。（2）吸引時(shí)負(fù)壓不宜過大，應(yīng)采取間斷吸引，盡量減少對(duì)支氣管殘端及吻合口的刺激或誤傷而致吻合口漏。（3）術(shù)前做好心理護(hù)理，取得患者的配合?？梢圆挥脷夤軆?nèi)表面麻醉，避免減少患者咳嗽反應(yīng)能力，防止支氣管內(nèi)分泌物再潴留。（4）對(duì)支氣管內(nèi)分泌物黏稠難以吸出者，可用0.9%鹽水5 mL+α-糜蛋白酶4 mL混合液局部噴灑，使之軟化稀釋，便于吸出。（5）吸取的分泌物須做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，以指導(dǎo)臨床用藥。（6）吸痰后，仍應(yīng)繼續(xù)鼓勵(lì)患者咳嗽，拍背排痰，霧化吸入，同時(shí)加強(qiáng)抗感染、支持治療。（7）為確?；颊甙踩僮鲬?yīng)在心電監(jiān)護(hù)和血氧飽和度監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，并做各項(xiàng)應(yīng)激搶救準(zhǔn)備工作。

總之，纖維支氣管鏡吸痰治療肺癌術(shù)后肺不張具有操作簡(jiǎn)便、明視、安全、效果好、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，我們認(rèn)為在肺癌術(shù)后肺不張的治療中值得首選應(yīng)用。

[1]楊永波,陳軍,朱大興,等.肺癌患者開胸術(shù)后發(fā)生肺不張的預(yù)防及治療[J].中國(guó)肺癌雜志,2010,13(3):234-237

[2]李秀芝,蘇全志,石娟.肺癌術(shù)后早期主動(dòng)纖維支氣管鏡吸痰在預(yù)防肺部并發(fā)癥中的效果觀察[J].齊魯護(hù)理雜志,2011,17(14):46-47