王遠(yuǎn)征，段鳳英

（南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，南昌 330006）

慢性咳嗽是指咳嗽癥狀持續(xù)8周以上，胸部X線片檢查無明顯異常，常規(guī)治療效果不佳且病因不明者［1］。由于咳嗽病因很多，其明確的診斷和治療一直是臨床醫(yī)生感到棘手的問題?？人宰儺愋韵–VA）是慢性咳嗽常見病因之一。2006年全球哮喘防治指南［2］指出，無論哮喘癥狀是否典型，氣流是否明顯受限，哮喘患者都存在著中度氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性（AHR），支氣管激發(fā)試驗是診斷AHR最主要的方法。2008年5月至2010年4月，筆者對南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院門診呼吸內(nèi)科擬診為“慢性咳嗽”的180例患者進(jìn)行常規(guī)肺功能檢測及組胺吸入支氣管激發(fā)試驗，以探討支氣管激發(fā)試驗對慢性咳嗽患者的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇因慢性咳嗽在本院呼吸內(nèi)科門診就診的患者180例，男62例，女118例，年齡 18～65歲，平均40歲。均符合以下3個條件:1）咳嗽癥狀持續(xù)8周以上；2）胸部X線片或胸部CT檢查均未見明顯異常；3）常規(guī)抗感染治療無效。

1.2 檢查方法

1.2.1 肺功能檢測

采用德國耶格公司生產(chǎn)的Master Screen Diffusion肺功能儀，對所有患者先行基礎(chǔ)肺功能（流速-容量環(huán)）檢測。每天測定前進(jìn)行環(huán)境校準(zhǔn)及使用3 L定標(biāo)筒標(biāo)化肺功能儀，測定方法參照美國胸科協(xié)會標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。肺功能指標(biāo)包括:用力肺活量（FVC）、第一秒用力呼氣容積（FEV1.0）、一秒率（FEV1.0/FVC）、呼氣峰流速（PEF）及各指標(biāo)占預(yù)計值的百分比（%pred）。患者肺功能指標(biāo)FEV 1.0及PEF均≥80%pred

1.2.2 支氣管激發(fā)試驗

患者受試前12 h停用吸入β-受體興奮劑，24 h停止口服β-受體興奮劑，48 h停用抗膽堿能藥或色甘酸二鈉，有以下幾種情況存在的患者不宜行此試驗:1）有心功能不全、高血壓、甲狀腺功能亢進(jìn)及妊娠者；2）1周之內(nèi)有呼吸道感染、預(yù)防接種及職業(yè)性過敏因素接觸者；3）有過敏性休克、嚴(yán)重的血管性水腫及嚴(yán)重的喉頭水腫病史者；4）有嚴(yán)重咽喉炎，近期有咯血者；5）身體極度虛弱者。采用德國耶格公司aerosol provocation system APS pro定量霧化氣道反應(yīng)性測定儀測定AHR，支氣管激發(fā)藥物為非特異性痙攣藥物組織胺，藥物須在4～8℃下密封冷藏。定量霧化吸入器依次吸入生理鹽水，低濃度、低劑量（4 mg·mL-1，32 mg·mL-1）的組胺溶液，每次吸入定量藥物后分別休息2 min再進(jìn)行流速-容量環(huán)測定，直至所測得的FEV 1.0及PEF降低20%以上或達(dá)到最高累積量，然后停止吸入，并吸入沙丁胺醇?xì)忪F劑（上海葛蘭史克公司，批號:KRO347）100 μg·掀-1，2掀·次-1，休息10 min后復(fù)查肺功能，使 FEV 1.0及PEF恢復(fù)至激發(fā)前80%以上。如果吸入了最高劑量FEV 1.0及PEF仍未下降20%以上，則支氣管激發(fā)試驗陰性；在霧化吸入過程中FEV 1.0及PEF降低20%肺部且出現(xiàn)哮鳴音或干性啰音時，則支氣管激發(fā)試驗陽性，如未出現(xiàn)哮鳴音或干性啰音體征時為可疑陽性。

1.3 AHR的標(biāo)準(zhǔn)

以FD［-20］FEV1.0數(shù)據(jù)按耶格的APS規(guī)程將AHR的嚴(yán)重程度分為輕、中、重3級。

2 結(jié)果

180例患者支氣管激發(fā)試驗陽性62例，占34.4%，可疑陽性30例，占16.7%，陰性88例，占49.0%。可疑陽性及陽性的92例患者均有不同程度的胸悶及咳嗽加劇，陽性患者兩肺可聞及哮鳴音，給予沙丁胺醇吸入后肺功能大部分能恢復(fù)至激發(fā)前FEV 1.0的80%水平；AHR程度:重度 28例（30.4%），中度44例（47.8%），輕度20例（21.7%）。92例支氣管激發(fā)試驗陽性及可疑陽性的患者中有家族哮喘史者45例，皮膚點刺陽性者30例，與嗅覺及刺激性氣體有關(guān)者40例，咳嗽癥狀夜間明顯者75例，呈季節(jié)性變化者50例。

3 討論

180例患者中，皮膚點刺陽性者30例，45例其近親有哮喘病史，支氣管激發(fā)試驗結(jié)果皆為可疑陽性或陽性。對于支氣管激發(fā)試驗可疑陽性者，結(jié)合臨床表現(xiàn)、個人和家族過敏史等，臨床上同樣給予患者吸入激素治療，觀察治療反應(yīng)，如治療有效，強(qiáng)烈支持CVA，如治療無效，以進(jìn)一步尋找其他病因。本研究中，支氣管激發(fā)非陰性者均按CVA給予治療，大部分癥狀好轉(zhuǎn)。因此對于慢性咳嗽患者，特別是有過敏史，對刺激性氣味、冷空氣敏感，其一，二級親屬有過敏性疾病史、主訴清晨或夜間咳嗽癥狀較白天厲害，臨床上高度懷疑是CVA者，應(yīng)盡早進(jìn)行支氣管激發(fā)試驗。AHR假陽性出現(xiàn)的可能原因:1）在激發(fā)過程中，過度通氣所致的低碳酸血癥引起的堿中毒和腦血流降低；2）局部吸入組織胺致使小動脈、小靜脈、毛細(xì)血管舒張引起血壓下降，這些原因可能致使患者體力減退，呼吸功能降低。

氣道反應(yīng)性測定是評價哮喘嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)。本研究中92例支氣管激發(fā)試驗非陰性患者基礎(chǔ)肺功能大致正常，如按肺功能評價哮喘程度均為輕度哮喘，但有10例患者吸入生理鹽水后即兩肺聞及哮鳴音，肺功能急劇下降，AHR為重度。支氣管激發(fā)試驗非陰性的92例患者中，重度28例，中度44例，輕度20例。因此，依AHR的嚴(yán)重程度評價哮喘的嚴(yán)重程度，對幫助臨床醫(yī)生診斷與治療具有重要的意義。

氣道反應(yīng)性測定是疾病鑒別診斷手段之一，CVA是慢性咳嗽的主要病因，由于其癥狀與慢性支氣管炎相似，鑒別較困難，但CVA其氣道反應(yīng)性較慢性支氣管炎明顯增高，通過氣道反應(yīng)性測定可將兩者區(qū)分開來［3］。CVA是哮喘的早期階段，如不積極治療可發(fā)展為典型哮喘。有報道:對CVA慢性干咳伴AHR患者隨訪2年，約40%的患者2年內(nèi)發(fā)展為典型哮喘［4］。M.Fujimura 等［5］研究發(fā)現(xiàn)，吸入皮質(zhì)激素治療可減少CVA發(fā)展為典型哮喘，因此確診后應(yīng)早期給予積極治療。

總之，臨床上對慢性咳嗽的患者應(yīng)盡早行支氣管激發(fā)試驗，及時確定是否有AHR，若存在AHR，應(yīng)結(jié)合臨床給予診斷性治療。因此，支氣管激發(fā)試驗是慢性咳嗽患者重要的檢查方法，能協(xié)助診斷CVA，為臨床治療提供依據(jù)，減少慢性咳嗽的誤診與漏診。

［1］中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷與治療指南:2009 版［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2009，32（6）:407-413.

［2］祁海珍.支氣管激發(fā)試驗在慢性咳嗽及咳嗽變異型哮喘診斷中的臨床分析［J］.醫(yī)學(xué)信息，2010，23（4）:911.

［3］沈斌，黃剛.慢性咳嗽757例支氣管激發(fā)試驗結(jié)果分析［J］.臨床肺科雜志，2011，16（1）:109.

［4］辛建保，向敏，陶曉南，等.慢性干咳伴有氣道高反應(yīng)性即是咳嗽變異型哮喘嗎?［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，1998，21（3）:138-140.

［5］Fujimura M,Nishizawa Y,Nishitsuji M,et al.Predictors for typical asthma onset from cough variant asthma ［J］.J Asthma,2005,42（2）:107-111.