劉海波，黃三斌，林 聰，肖麗芬

（永新縣人民醫(yī)院外科，江西 永新 343400）

大量臨床研究報道，肝硬化患者合并膽結石的發(fā)生率明顯高于非肝硬化的患者，且肝硬化程度越重，膽囊結石發(fā)生率越高［1］。由于肝硬化患者存在門脈高壓和凝血功能障礙，增加了術中、術后出血和肝功能衰竭的風險，早期認為肝硬化合并膽囊結石是腹腔鏡膽囊切除術（LC）的禁忌證［2］，隨著腹腔鏡手術技術的發(fā)展，觀念得到改變。2008年1月至2011年12月，永新縣人民醫(yī)院外科對54例肝硬化合并膽囊結石患者進行LC治療，效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選擇在本科治療的肝硬化合并膽囊結石患者54例，男 17例，女 37例，年齡 32～64歲，平均 52歲。所有病例均根據(jù)病史、肝功能、彩超、CT、電子胃鏡等檢查結果，結合術中鏡下見肝臟表面典型結節(jié)樣改變而確診。其中有長期乙型肝炎病史者52例，長期大量飲酒1例，不明原因1例。按child-Pugh標準［3］分級:A級46例，B級8例。均為擇期手術。

1.2 治療方法

完善術前檢查，術前8例B級患者給予護肝、利尿、營養(yǎng)支持、糾正低蛋白血癥和凝血時間等治療。所有患者均在全身麻醉下行三孔法LC術，采用閉合法緩慢建立氣腹，取頭高腳低左側傾斜體位，CO2氣腹壓維持在1.47～1.73 kPa。分離鉗鈍性分離膽囊三角，仔細看清膽囊三角的血管分布，保持術野清晰，除膽囊管、膽囊動脈常規(guī)鈦夾夾閉外，看到較明顯的膽囊靜脈血管均應鈦夾止血，游離膽囊時應以電凝為主。炎癥較重者可施行膽囊部分切除術，肝床和膽囊三角區(qū)用電凝棒和可吸收止血紗布止血，根據(jù)情況術后于小網(wǎng)膜孔處放置腹腔引流管，無特殊情況于術后24～48 h拔除，給予補液、抗感染、止血、護肝、支持等治療。

2 結果

54例患者手術成功52例，中轉開腹2例（術中出血、鏡下止血困難1例，膽囊壺腹部結石嵌頓、膽囊三角區(qū)致密粘連1例），手術成功率為96.3%。腹腔鏡手術時間（60.0±20.5）min，術中出血（100.0±30.0）mL，術后出血＞300 mL者2例，經(jīng)對癥治療癥狀消失。術后住院（6.0±2.5）d，均痊愈出院。

3 討論

3.1 LC的優(yōu)點

1）由于LC創(chuàng)傷小、出血少、恢復快，與開腹手術相比，大大降低了術后切口疝、腹腔內(nèi)感染的可能性。2）腹腔鏡手術為眼手分離的操作，術者不與患者血液、臟器接觸，大大降低術者感染肝炎病毒、HIV病毒的可能。3）部分肝硬化末期患者有肝臟移植的要求，而LC最小程度地干擾腹腔內(nèi)臟器，術后輕微的腹腔內(nèi)、肝臟門脈區(qū)粘連有利于肝移植手術的順利進行。4）腹腔鏡的放大作用對膽囊三角區(qū)的觀察更加清楚，對于迂曲的靜脈及充血的肝床區(qū)域可以運用更精確的操作方式，降低了術中出血量。5）LC創(chuàng)傷小、恢復快，患者在肝硬化條件下承受該手術的能力大大地加強。

3.2 術中出血的預防與處理

肝硬化合并膽囊結石患者LC的主要風險是術中、術后出血，有血管性出血或凝血功能障礙等因素所致。本研究中就有2例患者術后出血＞300 mL，均經(jīng)對癥治療癥狀消失。預防和處理措施:1）術前認真檢查患者的肝功能、凝血功能（血小板、凝血酶原時間）。肝功能A級患者術前一般無須特殊準備；B級患者術前酌情給予護肝和治療低蛋白血癥和腹水，改善肝功能；C級患者難以耐受手術，須經(jīng)護肝、利尿、營養(yǎng)支持、輸注紅細胞懸液、新鮮血漿等綜合治療，當病情接近B級標準時，才應考慮手術治療，一般仍應將其列為LC的禁忌證［3］。2）術前行靜脈逆行胰膽管造影（ERCP）檢查，全面了解整個膽道系統(tǒng)的情況，減少術中誤損傷膽總管的可能。3）膽囊急性炎癥會加重局部組織的脆性而增加術中出血，術前應控制膽囊三角部位炎癥極有必要。4）肝硬化患者肝臟縮小，膽囊隨肝臟上移，嵌入肝實質較深，顯露較為困難，手術易造成損傷、撕脫和出血。因此，手術操作應盡可能準確、輕柔，對膽囊三角的處理尤其要小心仔細，盡可能解剖分離膽囊床。切除膽囊時，盡可能保留膽囊床，避免將膽囊從肝床撕下。5）肝硬化失代償期，因膽囊與膽管、肝臟之間有不同程度的曲張靜脈，解剖膽囊三角的力度要適中，應盡量避開曲張的血管，血管不宜骨骼化以增強鈦夾的可靠性，對較粗大的血管應用鈦夾夾閉后再切斷。膽囊管殘端2枚鈦夾近端用9分力，遠端用10分力，以防切割和膽漏。6）采用超聲刀處理膽囊周圍血管，可明顯減少術中出血量及中轉開腹的可能。7）術中應及時吸盡術野積血，保證術野清晰。若膽囊床滲血，應先行電凝棒止血，再用可吸收止血紗布壓迫數(shù)分鐘止血。8）若膽囊切除困難或膽囊三角解剖困難時，可采取膽囊大部切除術，即從膽囊底部全層切開，邊切邊電凝或以鈦夾鉗夾止血，如急性炎癥致膽囊三角解剖結構不清楚時，可采用順逆結合法切除膽囊，以縮短手術時間，減少出血。9）術中常規(guī)放置腹腔引流管，即可早期發(fā)現(xiàn)滲血、出血及膽漏，又可減少腹腔積液，避免肝下或膈下感染。

長期以來，肝硬化一直被視為LC的手術禁忌證之一。本研究中除2例因出血、膽囊壺腹部結石嵌頓及Calot三角區(qū)致密粘連致中轉開腹外，其余患者均順利完成LC術。筆者認為，只要加強圍術期處理，選擇合適的患者，掌握熟練腹腔鏡手術技巧，有一個好的治療協(xié)作小組，肝硬化合并膽囊結石患者行LC是安全可行的治療方法。

［1］王小林，楊永紅.膽囊結石合并肝硬化60例治療分析［J］.中國醫(yī)藥導報,2008,5（25）:186-187.

［2］陳峰,宋洪亮,徐邁宇,等.肝硬化合并膽囊結石的腹腔鏡膽囊切除體會［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2011,17（9）:985-987.

［3］方孫陽，羅衡桂，俞學軍，等.腹腔鏡膽囊切除治療膽囊結石合并肝硬化 15 例［J］.浙江創(chuàng)傷外科，2009,14（5）:456-457.