腎穿刺活組織檢查（簡(jiǎn)稱腎活檢）是腎臟病臨床最為重要的檢查項(xiàng)目之一，為絕大多數(shù)腎實(shí)質(zhì)疾病的診斷、判斷預(yù)后和指導(dǎo)治療提供客觀依據(jù)。目前，國(guó)際上普遍采用B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺腎活檢的方法，穿刺成功率接近100%，并發(fā)癥發(fā)生率僅為1%～7%[1]。出血性并發(fā)癥是最主要也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，其中以腎周血腫和肉眼血尿最為多見[2]。病人術(shù)后的過早活動(dòng)是影響出血性并發(fā)癥的因素之一，而長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)和臥床嚴(yán)重影響病人的舒適度，同時(shí)也是引起病人術(shù)后尿潴留的主要原因[3]。目前對(duì)于病人臥床體位及時(shí)間仍存在爭(zhēng)議，尚無定論?，F(xiàn)就此研究狀況綜述如下。

1 腎活檢術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的時(shí)間窗

張連云等[4]對(duì)1200例腎穿刺活檢術(shù)病人術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)肉眼血尿的發(fā)生率為3.2%，多在手術(shù)當(dāng)天，尤其是在術(shù)后6h出現(xiàn)，多數(shù)在1周內(nèi)消失；腎周大血腫的發(fā)生率為1.4%，多在穿刺當(dāng)天發(fā)生。呂桂蘭等[5]對(duì)328例腎活檢術(shù)病人分別在術(shù)后4h、8h、12h和24h進(jìn)行B超動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腎周血腫的發(fā)生情況，B超提示下腎周血腫的發(fā)生率為34.1%，術(shù)后4h內(nèi)的發(fā)生率為25.6%，4h～8h為3.7%，8h～24h為4.9%；術(shù)后4h內(nèi)腎周血腫的發(fā)生率占血腫總發(fā)生率的75%，提示術(shù)后4h內(nèi)是出血性并發(fā)癥發(fā)生的高峰時(shí)段，大血腫也主要在術(shù)后4h內(nèi)發(fā)生。William等[6]對(duì)750例腎活檢術(shù)病人的術(shù)后觀察發(fā)現(xiàn)，出血性并發(fā)癥發(fā)生率為13%，其中4h內(nèi)占42%，8h內(nèi)占67%，12h內(nèi)占85%，24h內(nèi)占89%，24h以后仍有11%的發(fā)生率。因此，多項(xiàng)臨床研究提示腎活檢術(shù)后并發(fā)癥尤其是出血性并發(fā)癥的高發(fā)時(shí)段在術(shù)后8h內(nèi)，8h～24h內(nèi)呈遞減的趨勢(shì)，但仍不可忽視可能在24h后出現(xiàn)的遲發(fā)型并發(fā)癥。

2 不同臥床時(shí)間對(duì)腎活檢術(shù)后并發(fā)癥的影響

近年來，隨著穿刺技術(shù)、方法和穿刺器材的不斷改進(jìn)，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率已大大降低，國(guó)內(nèi)外均已開始嘗試選擇性地進(jìn)行門診腎活檢[7，8]。因此，很多研究也對(duì)于傳統(tǒng)術(shù)后制動(dòng)臥床24h的方法進(jìn)行了新的探索。李湘萍等[9]對(duì)43例凝血功能、血壓和血肌酐正常、穿刺次數(shù)2次～4次者進(jìn)行對(duì)照研究。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后嚴(yán)格臥床（平臥）6h，臥床24h；對(duì)照組術(shù)后絕對(duì)臥床（平臥）6h，嚴(yán)格臥床（平臥）24h，發(fā)現(xiàn)兩組病人術(shù)后血尿、腎周血腫和腎動(dòng)－靜脈瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。黃燕林等[10]對(duì)346例血肌酐＜350μmol／L的病人進(jìn)行觀察，實(shí)驗(yàn)組持續(xù)臥床12h～14h，對(duì)照組常規(guī)絕對(duì)臥床24h，兩組并發(fā)癥的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。趙彩萍等[11]對(duì)于44例腎活檢病人進(jìn)行觀察，臥床6h和傳統(tǒng)24h臥床比較具有相同的安全性?？梢姡瑢⑴P床時(shí)間縮短到6h～12h對(duì)于術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生并無影響。趙鋮等[12]研究證實(shí)，術(shù)后臥床時(shí)間由常規(guī)的臥床24h縮短為12h～15h，其并發(fā)癥未見增加，而因臥床過久所致的腰背部酸脹痛或不適等明顯減輕。但相關(guān)研究并無大樣本量的觀察，且缺少對(duì)入組病人臨床風(fēng)險(xiǎn)度的相關(guān)分析，因此臨床參考價(jià)值有一定的局限性。

3 不同體位對(duì)腎活檢術(shù)后病人舒適度的影響

腎活檢術(shù)后病人不同臥位對(duì)術(shù)后可能出現(xiàn)的腰背部酸痛、尿潴留、失眠等舒適性問題亦有影響。早期的術(shù)后護(hù)理中，為預(yù)防出血，術(shù)后立即給穿刺局部加壓包扎止血，并讓病人采取俯臥位休息4h～6h以利于止血[13，14]。近年來發(fā)現(xiàn)，術(shù)后臥位的改變能有效控制病人腰酸、尿潴留、失眠等問題，提高其舒適度，因此，對(duì)腎活檢術(shù)后臥位進(jìn)行了很多新的嘗試。在對(duì)照以往術(shù)后俯臥位4h～6h的基礎(chǔ)上，王小琴[15]證實(shí)術(shù)后立即采取平臥位對(duì)并發(fā)癥的發(fā)生并無大的影響。王莉等[16]通過臨床對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6h穿刺點(diǎn)腹帶加壓包扎在放松腹帶后即向術(shù)側(cè)臥位具有安全性，同時(shí)24h內(nèi)腰背部酸痛感的發(fā)生率明顯降低，且嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間也有明顯改善。樊蓉等[17]將平臥6h的方法進(jìn)行改良，在病人睡眠時(shí)采取平臥位，而進(jìn)食、喝水、看電視及閱讀書報(bào)時(shí)采取30°的半臥位，若病人排尿時(shí)可抬高60°，四肢及頭部放松并可輕微活動(dòng)。通過實(shí)驗(yàn)論證，改良的臥位方式可有效提高病人的舒適度，腰酸背痛、尿潴留等發(fā)生率降低，而對(duì)并發(fā)癥的發(fā)生率無影響。李湘萍等[18]證實(shí)術(shù)后6h內(nèi)要求病人保持背部著床，可以自由活動(dòng)頭部和上肢，下肢可以支起；6h～24h要求病人保持軀干部著床，可以自由活動(dòng)頭部、上肢和下肢，可以側(cè)臥及自主翻身，這種方法不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，且有利于減輕病人的腰背部酸痛。

4 小結(jié)

經(jīng)皮腎穿刺活檢是臨床上腎臟疾病的診斷、指導(dǎo)治療和預(yù)后判斷的最重要手段之一。隨著腎穿刺活檢技術(shù)的成熟及廣泛開展，如何減少、減輕術(shù)后并發(fā)癥及不適程度，使病人更樂于接受腎活檢，是臨床所關(guān)注的問題，而術(shù)后臥位和下床時(shí)間也是直接關(guān)系到病人安全性和舒適性的問題。大量臨床觀察證實(shí)了腎活檢病人6h～8h內(nèi)平臥、12h～15h后下床的安全性，并能有效減少失眠、腰背酸痛、尿潴留等問題。但筆者認(rèn)為在腎活檢前進(jìn)行必要的術(shù)前評(píng)估，以女性、年輕病人、高血壓、腎臟淀粉樣變、血清肌酐升高、凝血功能障礙或配合欠佳等因素作為劃分病人高危性的依據(jù)[19－21]。而目前所有的研究基本是基于非高危對(duì)象的臨床觀察，有少數(shù)研究提出對(duì)于高危病人可采取術(shù)后臥床24h[5]，但并無大樣本的觀察，也尚無高危病人因臥位及下床時(shí)間的改變而對(duì)出血性并發(fā)癥影響的報(bào)道。因此，對(duì)于高危病人腎活檢術(shù)后臥位及下床時(shí)間的研究將是進(jìn)一步探討腎活檢安全性體位研究的重點(diǎn)。

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