周興萍，吳秀芳，秦汝娟

伽瑪?shù)队址Q立體定向伽瑪?shù)斗派渲委熛到y(tǒng)，是一種融合現(xiàn)代計(jì)算機(jī)技術(shù)、立體定向技術(shù)和放射外科技術(shù)于一體的治療設(shè)備，用60Co作為放射源，通過(guò)精確的立體定向?qū)⒋髣┝喀蒙渚€旋轉(zhuǎn)聚集于體部病灶，通過(guò)多次照射，使接受照射的病灶DNA或RNA鏈斷裂［1]，致死性地摧毀靶點(diǎn)內(nèi)組織，周圍正常組織幾乎無(wú)傷害且劑量銳減，因此其治療照射范圍與正常組織界線非常明顯，邊緣銳如刀割，人們形象地稱為“伽瑪?shù)丁?。伽瑪?shù)毒哂袦?zhǔn)確、安全、療效確切的特點(diǎn)被越來(lái)越多的醫(yī)務(wù)人員及患者所認(rèn)可。2009年8月，1名產(chǎn)婦在外地行剖腹產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)肝癌，后入我院行伽瑪?shù)吨委煛，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 病例資料

患者，女性，31歲，2009年8月25日行剖宮產(chǎn)后出現(xiàn)胸悶伴腹脹、多汗、意識(shí)喪失、抽搐2次，血糖1.2 mmol/L。予高糖靜脈滴注對(duì)癥處理后癥狀好轉(zhuǎn)。8月26日腹部CT示:原發(fā)性肝癌胰腺轉(zhuǎn)移，門(mén)靜脈栓塞，肝硬化，脾大，腹水。于8月31日由外地來(lái)我院就診，患者入院后出現(xiàn)低熱、低血糖(最低1.1 mmol/L)。9月1日查B超示:雙側(cè)胸腔積液，腹水約80 ml。查血常規(guī)示:白細(xì)胞9.27×109/L，中性粒細(xì)胞0.88。遂于9月3日行腹腔穿刺術(shù)，引流出血性腹水約300 ml。同時(shí)予以保肝、保胃、營(yíng)養(yǎng)、利尿、升血糖等對(duì)癥處理，并于9月6日開(kāi)始在CT定位下行肝臟病灶伽瑪?shù)吨委?個(gè)療程(隔日1次，每次270 cGy，共治療11次，總劑量2970 cGy)?；颊哂?0月2日結(jié)束治療，生命體征平穩(wěn)后出院。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理

患者產(chǎn)后出現(xiàn)如此重大變故，加重了其情緒波動(dòng)，同時(shí)由于疾病嚴(yán)重、發(fā)展快，患者出現(xiàn)焦慮、恐懼、悲觀的情緒，很少與醫(yī)護(hù)人員溝通，對(duì)治療護(hù)理措施也不夠配合，這直接加快了病情發(fā)展，還導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降，增加伽瑪?shù)吨委煵涣挤磻?yīng)發(fā)生率，影響治療正常進(jìn)行及患者的康復(fù)，降低了治療效果。對(duì)此，護(hù)理人員積極與患者溝通，耐心傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，了解患者的病史和需要，取得患者的信任，使患者獲得安全感。引導(dǎo)患者盡量保持樂(lè)觀心境，平穩(wěn)情緒，幫助患者樹(shù)立信心，積極配合治療。在病情穩(wěn)定的情況下，允許家屬及嬰兒探視，為患者提供良好的家庭及社會(huì)支持。

2.2 低血糖的治療和護(hù)理

肝臟是葡萄糖代謝的重要器官，對(duì)維持血中葡萄糖水平的穩(wěn)定十分重要，當(dāng)肝臟出現(xiàn)嚴(yán)重或慢性病變時(shí)可導(dǎo)致糖代謝失常。對(duì)已發(fā)生糖代謝穩(wěn)態(tài)失衡者，除了積極治療原發(fā)病外，首先應(yīng)進(jìn)行生活方式干預(yù)，如飲食調(diào)整;對(duì)嚴(yán)重的低血糖應(yīng)給高滲葡萄糖口服或靜脈輸注;對(duì)于頑固低血糖，除了持續(xù)給予葡萄糖靜脈滴注外，尚可使用胰高血糖素或糖皮質(zhì)激素［2]。本例患者的護(hù)理中，除嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖、及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖反應(yīng)外，還適當(dāng)增加監(jiān)測(cè)血糖次數(shù)，尤其增加了夜間血糖監(jiān)測(cè)次數(shù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。并在每次伽瑪?shù)吨委熐坝韪咛亲⑸?，預(yù)防在治療中發(fā)生低血糖，危及生命。告知患者及家屬，當(dāng)出現(xiàn)饑餓感、心悸、出冷汗、面色蒼白、頭暈、四肢無(wú)力、顫抖或睡眠中突然覺(jué)醒、皮膚潮濕多汗時(shí)，可能發(fā)生低血糖，應(yīng)立即口服含糖高的食品并告知醫(yī)護(hù)人員，積極對(duì)癥處理。

2.3 伽瑪?shù)吨委煹淖o(hù)理

2.3.1 治療前的健康宣教 患者對(duì)伽瑪?shù)吨委熗耆涣私猓瑢?duì)治療環(huán)境、過(guò)程產(chǎn)生恐懼，因此給患者做好宣教工作非常重要。首先要簡(jiǎn)介伽瑪?shù)吨委熢?、程序及其?yōu)點(diǎn)，告知可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)和對(duì)癥處理方法，使其消除緊張心理并積極配合治療。同時(shí)交待患者穿寬松的棉質(zhì)內(nèi)衣，定位及復(fù)位時(shí)囑患者平靜呼吸，盡量不咳嗽，定位后要保持定位標(biāo)識(shí)的清晰等。定位及復(fù)位的精確程度直接關(guān)系到伽瑪?shù)吨委煹男Ч蛯?duì)病灶周圍正常組織的損傷程度，囑患者積極配合醫(yī)生、物理師根據(jù)病灶部位選擇合適的體位，以便在治療時(shí)感覺(jué)較舒適。首次治療時(shí)，詳細(xì)介紹治療環(huán)境、過(guò)程，以免患者產(chǎn)生恐懼，同時(shí)指導(dǎo)患者在治療期間絕對(duì)臥床休息，以降低耗氧量，為后續(xù)治療提供體能儲(chǔ)備。

2.3.2 照射野皮膚的護(hù)理 照射前向患者說(shuō)明保護(hù)照射野皮膚對(duì)預(yù)防皮膚反應(yīng)的重要性。囑患者穿寬松的棉質(zhì)柔軟內(nèi)衣，避免粗糙衣物摩擦;照射野可用溫水和柔軟毛巾沾洗，局部禁用肥皂水或熱水浸浴;局部皮膚禁用碘酒、酒精等刺激性消毒劑;避免冷熱刺激，保持定位標(biāo)識(shí)的清晰。

2.3.3 飲食護(hù)理 患者處于產(chǎn)褥期，加之放射治療的影響，飲食指導(dǎo)尤為重要。應(yīng)合理安排患者的飲食，以幫助患者減輕或避免某些并發(fā)癥的發(fā)生，利于放射治療的順利完成及剖宮產(chǎn)傷口的愈合。指導(dǎo)患者進(jìn)食低鹽、高維生素、優(yōu)質(zhì)蛋白軟食，提高機(jī)體抵抗力;保持大便通暢，防止由便秘引起的用力過(guò)度而導(dǎo)致腹壁靜脈曲張破裂及剖宮產(chǎn)切口開(kāi)裂;避免吃易產(chǎn)氣食物，如豆類、洋白菜、碳酸飲料等。由于患者有腹水，囑其不可大量飲水，每日測(cè)量腹圍、記錄尿量，以便觀察病情變化。

2.3.4 切口護(hù)理 該患者較健康產(chǎn)婦的傷口愈合能力差，又需要絕對(duì)臥床休息，傷口愈合預(yù)計(jì)時(shí)間延長(zhǎng)。告知患者保持傷口周圍皮膚清潔干燥，并勤換藥，遵醫(yī)囑適當(dāng)使用抗菌藥物防止傷口感染。在治療期間加強(qiáng)傷口保護(hù)，絕對(duì)禁止拖、拉、推等動(dòng)作，以免引起傷口疼痛及裂開(kāi)。

2.3.5 乳房的護(hù)理 患者處于哺乳期，由于疾病及放射治療的影響，停止母乳喂養(yǎng)，乳汁淤積可能造成乳腺蜂窩組織炎。囑患者雙側(cè)乳房熱敷后擠出淤積的乳汁，予25%硫酸鎂或中藥皮硝敷乳房，積極協(xié)助患者回奶，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3.6 放射治療后的護(hù)理 耐心傾聽(tīng)患者的主訴，告知照射后局部或全身可能出現(xiàn)的放射反應(yīng)，如食欲不振、惡心、嘔吐、腫瘤部位疼痛不適、腹瀉甚至消化道出血等。根據(jù)不同反應(yīng)給予補(bǔ)液、鎮(zhèn)靜、止瀉、止吐等對(duì)癥治療，治療期間每周復(fù)查血常規(guī)及肝功能。

2.4 出院宣教

做好肝癌知識(shí)宣教，指導(dǎo)患者正確認(rèn)識(shí)和對(duì)待疾病，保持樂(lè)觀情緒，認(rèn)知生存意念的重要性，學(xué)會(huì)自我調(diào)節(jié)、自我管理、自我控制，保持坦然平和的心境。并告知患者注意事項(xiàng):出院后1周檢查血常規(guī);2個(gè)月后復(fù)查CT;由于患者肝硬化胃底靜脈曲張，而伽瑪?shù)吨委熀笱鼙诖嘈栽黾?，所以至?年內(nèi)不要做劇烈運(yùn)動(dòng)，防止血管破裂出血;定期監(jiān)測(cè)血糖;清淡軟食，改變不良生活習(xí)慣;說(shuō)服患者不要因其乙肝病史而放棄與嬰兒的交流。

3 小結(jié)

體部伽瑪?shù)吨委煾伟┖?jiǎn)便、省時(shí)，不需特殊護(hù)理，適宜于不能耐受外科手術(shù)及手術(shù)難以切除者，為肝癌患者提供了新的治療方法。此例患者為產(chǎn)婦，情況較特殊，在治療和護(hù)理中，始終將健康宣教貫穿其中。健康宣教后，患者情緒穩(wěn)定，生存信心增強(qiáng)，家屬也能坦然面對(duì)突發(fā)疾病。此例患者的治療和護(hù)理，為今后治療此類特殊患者積累了經(jīng)驗(yàn)。

［1] 孫守岐，李宏斌.體部伽瑪?shù)吨委熢砼c臨床應(yīng)用［J] .成都:四川大學(xué)出版社，2001:15.

［2] 李明，李倩.肝源性糖代謝穩(wěn)態(tài)失衡178例臨床分析［J] .實(shí)用糖尿病雜志，2008，5(4):32－33.