李帥輝 王少營 劉紅偉

河南襄城縣人民醫(yī)院骨科 襄城 461700

發(fā)生小腿下段、足踝部、足背皮膚缺損或皮膚剝脫傷情況較多，經(jīng)常導(dǎo)致局部骨質(zhì)及肌腱裸露，以往處理的方法是，剝脫皮膚回植，局部皮膚大部分壞死，等待肉芽生長好再植皮，需要21～28 d，這樣病程長，病人消耗大，花費(fèi)較多。我院自2003－08—2011－08采用腓腸神經(jīng)皮瓣逆行修復(fù)小腿下段、足踝部、足背皮膚缺損［1］或皮膚剝脫傷48例，最大限度地保留了足部外形，功能恢復(fù)良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共48例，男37例，女11例;左側(cè)18例，右側(cè)30例;小腿下段8例，足踝部22例，足背18例。年齡在10～60歲，平均37歲。致傷原因:意外16例，交通事故32例;因剝脫皮膚挫傷嚴(yán)重，且常常部分皮膚缺損，局部骨質(zhì)及肌腱裸露，皮膚缺損面積4 cm×6 cm～14 cm×24 cm。手術(shù)時(shí)間為傷后3～5 h，平均 4.5 h。

1.2 治療方法 所有病例均急診在腰硬麻醉下進(jìn)行手術(shù)。先行徹底清創(chuàng)，測(cè)量皮膚缺損面積，雙氧水、生理鹽水交替沖洗，稀釋碘伏浸泡約5 min。后以腘窩橫線中點(diǎn)至外踝與跟腱中間連線為軸，外踝上5 cm為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)至傷口連線為蒂，根據(jù)測(cè)量面積設(shè)計(jì)皮瓣，比測(cè)量稍大1～2 cm。先作皮瓣蒂部切口，解剖分離腓腸神經(jīng)、小隱靜脈，將其納入皮瓣蒂內(nèi);再切開皮瓣近端，顯露腓腸神經(jīng)和小隱靜脈，予以切斷并結(jié)扎小隱靜脈，后切開皮瓣周緣皮膚，由深筋膜下掀起皮瓣，邊切開邊把深筋膜縫于皮膚，防止分離，至蒂部，保留蒂部深筋膜寬3～4 cm，可通過明道或暗道(適用于小腿下段)轉(zhuǎn)移至皮膚缺損處，手術(shù)過程40～60 min。供區(qū)行中厚皮片移植，加壓包扎。術(shù)后常規(guī)抗生素預(yù)防感染及抗凝藥物治療及觀察皮瓣血運(yùn)，2周拆線，3周去石膏，功能鍛煉。注意事項(xiàng):(1)皮瓣深筋膜應(yīng)大于皮膚約1 cm，完全由深筋膜下掀起。(2)清創(chuàng)必須徹底，皮瓣下必須放置引流，尤其是二期手術(shù)的病人。(3)皮瓣蒂部皮膚寬約1 cm，應(yīng)設(shè)計(jì)為三角形，易于旋轉(zhuǎn)修復(fù)。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 采用美國2006年足踝矯形協(xié)會(huì)(AOFAS)推薦的足踝評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，滿分100分，分值越高代表足踝關(guān)節(jié)功能、狀態(tài)越好。術(shù)后6周進(jìn)行AOFAS評(píng)分，優(yōu)90～100分，良75～89分，一般50～74分，差50分以下。

2 結(jié)果

全部病例均得以隨訪，隨訪時(shí)間5個(gè)月～7 a。術(shù)后足踝部功能良好，無跛行，植皮成活好。按美國足踝矯形協(xié)會(huì)(AOFAS)推薦的足踝評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果:優(yōu):40例，占83.3%，良:7例，占14.6%，一般:1例，占2.1%。優(yōu)良率97.9%。

3 討論

腓腸神經(jīng)由腓腸內(nèi)側(cè)及外側(cè)神經(jīng)組成，在小腿后側(cè)及足部與小隱靜脈伴行，解剖位置恒定，變異很少，其與脛后動(dòng)脈、腓動(dòng)脈通過肌皮支、皮支吻合成網(wǎng)，營養(yǎng)局部皮膚［2］，常用于修復(fù)小腿下段、足踝部、足背皮膚缺損。此皮瓣優(yōu)點(diǎn):(1)皮瓣厚薄適中，與受區(qū)色澤相近;(2)手術(shù)時(shí)無需修復(fù)血管，手術(shù)簡便;(3)皮瓣的血管神經(jīng)粗大，位置恒定，易于解剖;(4)可以形成帶腓腸肌的肌皮瓣、帶腓骨的骨皮瓣修復(fù)小腿下段、足踝部、足背組織缺損;(5)供區(qū)為非負(fù)重區(qū)，植皮易于成活;(6)動(dòng)脈供血可靠，靜脈回流充分，不損傷主干血管;(7)操作過程簡單，容易掌握，易在基層推廣。本方法采用腓腸神經(jīng)皮瓣逆行修復(fù)小腿下段、足踝部、足背創(chuàng)面，最大限度保留了局部骨、關(guān)節(jié)及肌腱，使病人傷殘降低到最低。

［1］梁進(jìn)，張強(qiáng).小隱靜脈－腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管筋膜皮瓣的臨床應(yīng)用［J］.中華矯形外科雜志，2003，11(6):392 －394.

［2］鐘世鎮(zhèn)，徐永清.皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的解剖基礎(chǔ)及命名［J］.中華顯微外科雜志，1999，22:37 －39.

［3］張發(fā)惠，林松慶.腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管遠(yuǎn)端蒂皮瓣小隱靜脈的應(yīng)用解剖［J］.中國修復(fù)重建外科雜志，2005，19(12):998－1 000.