韓慶峰 萬(wàn)文錦

河南漯河市第三人民醫(yī)院麻醉科 漯河 462300

術(shù)中知曉是指全麻下的患者在手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)了有意識(shí)的狀態(tài)，并且術(shù)后可以回憶起術(shù)中發(fā)生的與手術(shù)相關(guān)聯(lián)的事件，對(duì)患者心身造成明顯傷害，甚至可能導(dǎo)致PTSD［1］。本院近年發(fā)生14例全麻術(shù)中知曉病例，現(xiàn)對(duì)其原因、處理及預(yù)防進(jìn)行探討并報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 14例中男5例，女9例;年齡12～17歲3例，23～40歲6例，65～85歲5例。ASAⅠ～Ⅱ級(jí)7例，Ⅲ級(jí)7例。靜脈復(fù)合全麻8例，靜脈吸入(靜吸)復(fù)合全麻4例，全麻聯(lián)合連硬外麻醉2例。腹腔鏡宮外孕妊娠物取出術(shù)1例，腹腔鏡膽囊摘除術(shù)1例，脊柱側(cè)彎矯正術(shù)3例，急性創(chuàng)傷手術(shù)3例，全麻剖宮產(chǎn)術(shù)4例，肺癌根治術(shù)1例，胃癌根治術(shù)1例。既往有服用鎮(zhèn)靜藥史者3例，鎮(zhèn)痛藥史者1例，酗酒史者3例。術(shù)前均無(wú)明顯神經(jīng)、精神及心理疾病，術(shù)中均未進(jìn)行腦電、聽覺(jué)誘發(fā)電位等神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)。

1.2 方法 術(shù)后第1～7天，由獨(dú)立的研究人員對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查，隨訪時(shí)的問(wèn)題參考Sebel等的標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題［1］。除聽取患者的陳述外，還需與麻醉和手術(shù)醫(yī)生核實(shí)，并由若干專家組成的小組來(lái)鑒別，并于手術(shù)后2周隨訪，明確有無(wú)后遺癥癥狀。

2 結(jié)果

14例中3例能聽到醫(yī)生談話并給于術(shù)中配合，2例聽到醫(yī)生談?wù)摬∏椋?例能感知口腔有異物、吸痰或縫皮，只有1例感輕微疼痛。女性患者、ASA評(píng)分高者、靜脈全麻者、短小淺手術(shù)者、全麻剖宮產(chǎn)者、術(shù)前過(guò)度焦慮緊張者、既往史中有長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥及酗酒者發(fā)生率高，麻醉中肌松藥和麻醉鎮(zhèn)痛藥用量偏大的發(fā)生率高，過(guò)度關(guān)注自己的患者發(fā)生率高。其中產(chǎn)婦、女性、癌癥患者術(shù)后精神創(chuàng)傷表現(xiàn)的更重。在術(shù)后發(fā)生PTSD的患者中有1例產(chǎn)婦，2例癌癥患者，2例女性，表現(xiàn)為心理和行為異常，睡眠障礙，焦慮多夢(mèng)以及精神失常，需精神及心理醫(yī)生長(zhǎng)期治療。

3 討論

3.1 病理生理 術(shù)中知曉是指全麻手術(shù)期間患者對(duì)周圍環(huán)境或聲音存在著一定程度的感知與記憶，其基礎(chǔ)是大腦記憶和回憶的全過(guò)程，根本原因是大腦皮質(zhì)組織內(nèi)麻醉藥的濃度(ρ)在維持有效麻醉深度時(shí)的持續(xù)性或階段性不足，未能使高級(jí)中樞神經(jīng)持續(xù)抑制達(dá)到意識(shí)消失的狀態(tài)［2］，即淺麻醉。術(shù)中可通過(guò)監(jiān)測(cè)大腦的記憶、回憶相關(guān)的區(qū)域局部血流、神經(jīng)活動(dòng)來(lái)反映麻醉的深度，研究表明與聽覺(jué)相關(guān)的大腦區(qū)神經(jīng)活動(dòng)、血流及代謝旺盛，麻醉下的聽覺(jué)信息可以通過(guò)感覺(jué)傳入通道至大腦皮質(zhì)，這便可解釋麻醉下聽覺(jué)是最后消失、最先恢復(fù)的感覺(jué)，是接受術(shù)中事件的最重要通道。聽覺(jué)刺激產(chǎn)生的腦聽覺(jué)誘發(fā)電位(AEP)，特別是中潛伏期AEP成為監(jiān)測(cè)麻醉深度可靠指標(biāo)和研究麻醉下認(rèn)知活動(dòng)的重要手段［3］。以往麻醉深度監(jiān)測(cè)主要以手術(shù)刺激引起的機(jī)體運(yùn)動(dòng)及自主神經(jīng)反射為標(biāo)準(zhǔn)，但肌松藥和麻醉鎮(zhèn)痛藥的廣泛應(yīng)用掩蓋了這一判斷標(biāo)準(zhǔn)，而忽略了中樞神經(jīng)的抑制，使得術(shù)中知曉的發(fā)生率特別是無(wú)痛性知曉的發(fā)生率增加，這也是心臟手術(shù)術(shù)中知曉高發(fā)的原因。據(jù)Sandin研究顯示:使用和未使用肌松藥的知曉率分別為0.18%和0.1%［4］。加強(qiáng)藥理學(xué)理解，合理選擇和使用麻醉藥，控制良好的麻醉深度，對(duì)消除記憶至關(guān)重要。大部分全麻藥可抑制上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)，對(duì)意識(shí)產(chǎn)生抑制，但是單靠靜脈全麻藥良好消除意識(shí)則需要較大的劑量，對(duì)麻醉安全掌控性差，而靜吸復(fù)合全麻能夠在合適的劑量下較好的抑制意識(shí)，對(duì)機(jī)體又無(wú)過(guò)度抑制。研究發(fā)現(xiàn)靜脈復(fù)合吸入麻醉藥ρ＞1%時(shí)，報(bào)道的病例數(shù)極少［5］。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部調(diào)查顯示在婦科手術(shù)中知曉的發(fā)生率明顯高于其他手術(shù)，可能與女性對(duì)麻醉鎮(zhèn)靜催眠類藥物代謝快等原因有關(guān)［6］。

3.2 原因 (1)麻醉誘導(dǎo)期:大部分靜脈麻醉藥起效迅速，作用時(shí)間短，蘇醒快，一旦存在插管困難、超時(shí)，誘導(dǎo)藥物作用消退而又未能及時(shí)追加，在插管和喉鏡的強(qiáng)烈刺激下，部分患者意識(shí)可能恢復(fù)，產(chǎn)生知曉。(2)麻醉維持期:①麻醉誘導(dǎo)后至手術(shù)切皮前這段空白期無(wú)手術(shù)刺激，小劑量靜脈藥或低濃度吸入藥就可使機(jī)體處于良好的麻醉深度，甚至過(guò)深狀態(tài)。據(jù)報(bào)道異氟醚0.2 MAC(最低有效肺泡濃度)可消除清楚記憶，0.6 MAC消除模糊記憶［5］。一旦手術(shù)強(qiáng)烈刺激便瞬間打破這一狀態(tài)，轉(zhuǎn)為淺麻醉及覺(jué)醒狀態(tài)，出現(xiàn)知曉。②使用大量肌松藥與麻醉性鎮(zhèn)痛藥，掩蓋了機(jī)體運(yùn)動(dòng)和自主神經(jīng)反射對(duì)麻醉深度的判斷。③麻醉性藥物的選擇與搭配不合理，過(guò)分強(qiáng)調(diào)強(qiáng)效鎮(zhèn)痛與肌松，進(jìn)行不必要的淺麻醉，而忽略對(duì)中樞神經(jīng)的抑制。④復(fù)合應(yīng)用神經(jīng)阻滯技術(shù)及其他藥物如降壓藥和神經(jīng)阻滯劑等，對(duì)心率、血壓的影響而干擾麻醉深度的判斷。⑤年老體弱、全身情況較差以及急危重患者等ASA評(píng)分高的，為保證手術(shù)期間患者生命體征的平穩(wěn)和安全，而減少麻藥用量導(dǎo)致麻醉過(guò)淺。⑥既往有長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥史、吸毒史及酗酒史者，對(duì)麻醉藥代謝加強(qiáng)，導(dǎo)致藥量相對(duì)不足。⑦手術(shù)過(guò)小過(guò)短，為防止蘇醒延遲而減少用量。(3)手術(shù)即將結(jié)束:擔(dān)心蘇醒延遲，而過(guò)早停止麻醉藥甚至提前拮抗。(4)個(gè)體差異性:過(guò)于關(guān)注自己，渴望了解病情和手術(shù)結(jié)果，過(guò)分焦慮緊張興奮患者，易出現(xiàn)知曉，一旦稍有記憶，便會(huì)加深留意環(huán)境和對(duì)話，并與自己相加聯(lián)系［2］。

3.3 預(yù)防 維持術(shù)中合適的麻醉深度，使病人平穩(wěn)渡過(guò)麻醉手術(shù)期，術(shù)后迅速恢復(fù)且不留并發(fā)癥是最理想的麻醉方法。麻醉深度的監(jiān)測(cè)及掌控是關(guān)鍵:(1)檢查麻醉設(shè)備確保正常工作。(2)使用有遺忘作用的術(shù)前藥物，對(duì)于知曉高危患者及必要淺麻醉者應(yīng)進(jìn)行溝通并請(qǐng)求諒解。(3)詳細(xì)的術(shù)前會(huì)診，制定詳細(xì)麻醉預(yù)案。(4)誘導(dǎo)藥劑量要適當(dāng)，根據(jù)情況及時(shí)追加。(5)誘導(dǎo)和維持期銜接要緊密，麻醉期間藥量應(yīng)個(gè)體量化及動(dòng)態(tài)化，盡可能少用或不用肌松藥，采用靜吸復(fù)合全麻，盡可能減少不必要的淺麻醉，必須淺麻醉時(shí)加用遺忘性鎮(zhèn)靜藥物。(6)維持手術(shù)環(huán)境的安靜，減少不必要的交談。(7)控制良好的麻醉深度，除通過(guò)臨床體征:血壓、脈搏、汗液、淚液、吞咽、瞳孔等監(jiān)測(cè)外，還可通過(guò)先進(jìn)的AEP和腦電雙頻譜(BIS)監(jiān)測(cè)。(8)呼氣末麻醉藥監(jiān)測(cè)，其代表肺泡ρ，當(dāng)持續(xù)吸入穩(wěn)定麻醉藥ρ15 min.后，呼氣末肺泡動(dòng)脈、腦動(dòng)脈麻醉藥分壓應(yīng)平衡，監(jiān)測(cè)呼氣末麻醉藥ρ維持＞0.7MAC，知曉的發(fā)生率很低［5］。

3.4 處理 術(shù)中知曉的精神傷害很重，所以要給予患者高度關(guān)注:(1)詳細(xì)與患者交流，包括核實(shí)有關(guān)記憶和知曉的主訴，給予同情、解釋、道歉和心理學(xué)幫助。(2)交流必需有記錄。(3)通知患者的外科醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)院律師。(4)患者住院期間每日查訪，出院后電話聯(lián)系。(5)及時(shí)引薦心理精神病醫(yī)師。雖然AEP和BIS監(jiān)測(cè)可最大程度地反映麻醉深度和減小術(shù)中知曉發(fā)生率，但不能100%保證不會(huì)發(fā)生，加之設(shè)備、費(fèi)用、區(qū)域，使其使用受限，所以在理想的監(jiān)測(cè)方法出現(xiàn)之前，仍以臨床體征觀察為主，綜合應(yīng)用現(xiàn)有監(jiān)測(cè)設(shè)備互相補(bǔ)充，了解關(guān)懷患者，個(gè)體量化藥量，術(shù)中動(dòng)態(tài)掌控，盡可能減少術(shù)中知曉的發(fā)生，減少對(duì)患者的傷害。

［1］ Sebel P S，Bowdle TA，Ghoneim M M，et al.The incidence of awareness during anesthesia:a multicenter United States study［J］.Anesth Analg，2004，99(3):833 －839.

［2］王世泉，王世端.麻醉意外［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:89－91.

［3］岳云.術(shù)中知曉與相關(guān)研究的進(jìn)展［J］.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2006，20(15):17 －19.

［4］ Sandin RH，Enlund G，Samuelsson P，et al.Awareness during anaesthesia:a prospective case study［J］.Lancet，2000，355(9205):707－711.

［5］莊心良，曾因明.現(xiàn)代麻醉學(xué)［M］.3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:1 872－1 894.

［6］時(shí)昕，劉曉穎，王薇，等.全身麻醉手術(shù)中知曉情況的分析［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2006，86(33):2 324 －2 327.