李壽斌

成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨科 成都 610000

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患者，男性，47歲，1 a前患者在家中不慎從高處摔下致右足跟受傷，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“右跟骨骨折”，予以內(nèi)固定及取髂骨植骨手術(shù)治療，術(shù)后切口一直未愈合，有分泌物，局部皮膚青紫形成竇道，其內(nèi)可探見內(nèi)固定物。5個(gè)月后在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行內(nèi)固定物取出術(shù)，但竇道一直未愈，間斷流膿。門診體檢、攝片后以“右跟骨骨折術(shù)后感染伴竇道形成”收入住院。

1.2 治療方法 (1)術(shù)前處理:完善入院相關(guān)檢查，常規(guī)行創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)+藥敏檢驗(yàn)，根據(jù)藥敏結(jié)果選用針對(duì)性強(qiáng)的敏感抗生素，先行2次創(chuàng)面清創(chuàng)術(shù)及創(chuàng)面安裝VSD負(fù)壓引流裝置，治療5周，待感染控制后再行腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行筋膜蒂皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)，修復(fù)右跟部軟組織缺損。(2)手術(shù)方法:皮瓣設(shè)計(jì):跟腱與外踝尖連線中點(diǎn)到腘窩中點(diǎn)連線為皮瓣軸線，外踝上5 cm為皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)［1］，測(cè)量此點(diǎn)到創(chuàng)緣最近距離為皮瓣蒂的長(zhǎng)度，再以此點(diǎn)向近端軸線畫出皮瓣長(zhǎng)度，然后再以軸線為中心向近端設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣下面積略大于創(chuàng)面。切取皮瓣:沿蒂部切開皮膚、皮下組織，暴露小隱靜脈和腓腸神經(jīng)。根據(jù)神經(jīng)所在位置調(diào)整已設(shè)計(jì)的皮瓣。切開皮瓣外側(cè)緣皮膚達(dá)深筋膜，切開皮瓣近端皮膚，解剖暴露腓腸神經(jīng)與小隱靜脈，由近向遠(yuǎn)于深筋膜淺層掀起皮瓣。將皮瓣深筋膜與皮膚暫時(shí)縫合，防止皮下組織與深筋膜分離而損傷深筋膜層血管網(wǎng)。皮瓣蒂部皮膚切口位于真皮下，沿皮下向蒂部?jī)蓚?cè)分離，蒂部保留深筋膜3～4 cm。在皮瓣蒂旋轉(zhuǎn)點(diǎn)至皮瓣近側(cè)緣，保留1～2 cm皮橋，皮瓣掀起轉(zhuǎn)移縫合時(shí)，經(jīng)過(guò)明道轉(zhuǎn)移至受區(qū)，將皮橋與明道皮緣縫合，以免蒂部受壓。供應(yīng)創(chuàng)面直接縫合。切取范圍:兩側(cè)不超過(guò)小腿側(cè)中線，近端達(dá)腘窩下，遠(yuǎn)端不超過(guò)外踝上5 cm，本例皮瓣為14 cm×10 cm大小。術(shù)后處理:抬高患肢，避免受壓，局部保暖，常規(guī)預(yù)防感染、痙攣、凝血治療，并予以改善微循環(huán)治療。要密切觀察皮瓣有無(wú)腫脹、有無(wú)皮下淤血、有無(wú)水皰形成，還要注意皮瓣皮溫和顏色的改變。

2 結(jié)果

筋膜蒂皮瓣存活，軟組織缺損修復(fù)，感染控制，骨骼、肌腱外露均覆蓋。皮瓣色澤、質(zhì)地、彈性良好。

3 討論

1992年法國(guó)學(xué)者M(jìn)asquelet［2］首次報(bào)道了皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的解剖和臨床應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)任何皮神經(jīng)都有豐富的營(yíng)養(yǎng)血管與之伴行，并構(gòu)成一條皮血管軸，在營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的同時(shí)發(fā)出多個(gè)皮支供應(yīng)相應(yīng)區(qū)域皮膚，因而可以形成帶皮神經(jīng)和伴行血管蒂的皮瓣。此項(xiàng)研究結(jié)果促進(jìn)了皮瓣外科學(xué)的發(fā)展。

3.1 腓腸神經(jīng)及其營(yíng)養(yǎng)血管的應(yīng)用 解剖腓腸神經(jīng)并非一條神經(jīng)，而是由腓腸內(nèi)側(cè)神經(jīng)、腓腸外側(cè)神經(jīng)、腓腸交通支神經(jīng)及腓腸神經(jīng)主干4部分組成。這4部分走行位置均較表淺，其中腓腸內(nèi)側(cè)神經(jīng)起點(diǎn)及走行部位均較其他神經(jīng)深。鐘世鎮(zhèn)等［3］對(duì)皮神經(jīng)的解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)皮神經(jīng)干的血供來(lái)源是多源性節(jié)段狀分布形式，并不存在與皮神經(jīng)干全長(zhǎng)完全一致的伴行血管干。進(jìn)入皮神經(jīng)干的供血渠道順序依次為節(jié)段血管、營(yíng)養(yǎng)血管、外膜血管和神經(jīng)干內(nèi)微血管網(wǎng)。上述血管通常表現(xiàn)為兩條靜脈夾持一條動(dòng)脈相伴行。Taylor將皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)的血供分為主要?jiǎng)用}型和血管網(wǎng)型兩類。一為皮神經(jīng)伴隨支，行程較長(zhǎng)，口徑較大的動(dòng)脈;另一為營(yíng)養(yǎng)皮神經(jīng)的節(jié)段性橫向小動(dòng)脈升降支之間吻合形成的血管網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。腓腸神經(jīng)的血供主要源于小腿后部的一些皮動(dòng)脈，其中較主要的與神經(jīng)伴行的血管是腘窩中間皮動(dòng)脈，其淺支主要供應(yīng)小腿上部皮膚，而深支與腓腸神經(jīng)伴行下降，于小腿中上1/3處穿出深筋膜，行程中發(fā)出許多營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的血管，同時(shí)在小腿中下2/3處還發(fā)出皮支營(yíng)養(yǎng)小腿后部皮膚。當(dāng)深支伴行下降至小腿下1/3處時(shí)，在深筋膜層與腓動(dòng)脈肌間隔穿支吻合形成豐富血管網(wǎng)，供應(yīng)小腿下部皮膚，其最低的吻合支在外踝上約5 cm處。腓腸神經(jīng)與小隱靜脈的位置關(guān)系包括腓腸內(nèi)側(cè)神經(jīng)位于小隱靜脈深面;腓腸外側(cè)神經(jīng)位于小隱靜脈外側(cè);腓腸交通支神經(jīng)上中段位于小隱靜脈外側(cè)并有一定距離，而下段靠近該靜脈等情況，腓腸神經(jīng)主干全長(zhǎng)伴行小隱靜脈下降至外踝與跟腱之間［4］。

3.2 臨床應(yīng)用體會(huì) 對(duì)于足跟缺損的修復(fù)，以往可以利用的組織瓣如:小腿內(nèi)側(cè)皮瓣、腓動(dòng)脈皮瓣、足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈皮瓣、跟骨外側(cè)動(dòng)脈皮瓣等。但這些皮瓣均有皮瓣臃腫、需犧牲主要血管、皮瓣解剖層次較深、手術(shù)操作困難等缺點(diǎn);而腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣能夠克服上述缺點(diǎn)，術(shù)中可與受區(qū)神經(jīng)吻合，例如將皮瓣中的腓腸神經(jīng)斷端與受區(qū)近側(cè)的感覺(jué)神經(jīng)吻合，皮瓣能夠恢復(fù)較滿意的感覺(jué)功能［5］。該皮瓣最大切取面積及修復(fù)范圍尚未明確，本例皮瓣切取最范圍達(dá)14 cm×10 cm，切取面積及修復(fù)范圍均較大。在使用該皮瓣前對(duì)感染創(chuàng)面要徹底清創(chuàng)，清除壞死組織，待感染控制后再行該手術(shù)，且該皮瓣本身具有一定的抗感染能力。許令余等［6］發(fā)現(xiàn)帶薄層肌肉的腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管島狀皮瓣血運(yùn)更為豐富，抗感染率增強(qiáng)。皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行皮瓣的靜脈回流主要依靠營(yíng)養(yǎng)血管伴行靜脈和深筋膜淺面的靜脈網(wǎng)等。由于皮瓣靜脈尚收集肢體遠(yuǎn)端的部分靜脈回流，因而存在雙重灌流作用，臨床上皮瓣切取面積過(guò)大或蒂部過(guò)長(zhǎng)，容易因靜脈回流障礙引起皮瓣水腫、瘀血甚至遠(yuǎn)端部分壞死。該皮瓣切取時(shí)宜自深筋膜層游離，以確保皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管叢的完整;但由于皮瓣蒂較長(zhǎng)，易產(chǎn)生血管痙攣，故移位時(shí)應(yīng)避免過(guò)度牽拉，以保證皮瓣在無(wú)張力的狀態(tài)下修復(fù)創(chuàng)面。需嚴(yán)密觀察皮瓣及蒂部的張力，避免受壓，必要時(shí)拆除部分縫線減張，如皮瓣淤血嚴(yán)重可在蒂部結(jié)扎小隱靜脈。術(shù)后皮瓣應(yīng)注意保暖，尤其是在天氣寒冷時(shí)，一般局部溫度不低于20℃，溫差控制在3℃ ～5℃，防止血管痙攣導(dǎo)致手術(shù)失敗。皮瓣淺層壞死時(shí)，可植皮創(chuàng)面。總之，腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣的血管神經(jīng)蒂解剖位置恒定、變異小、蒂長(zhǎng)、旋轉(zhuǎn)范圍大、皮瓣血運(yùn)佳、容易成活;而且其動(dòng)脈供血可靠、靜脈回流充分;皮瓣切取操作簡(jiǎn)單且不犧牲主干動(dòng)脈，不需吻合血管，其為目前較理想的修復(fù)足踝等部位軟組織缺損的方法，值得推廣。

［1］宓士軍，張遠(yuǎn)成，陶連輝.應(yīng)用腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣交腿修復(fù)對(duì)側(cè)小腿及足踝部軟組織缺損［J］.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2005，20(3):213.

［2］ Musquelet AC，Romana MC，Wolf G.Skin island flaps supplied bythe vascular axis of the sensitive superficial nerves:anatomic studyand clinical experience in the leg［J］.Plast Reconstr Surg，1992，89(6):1 115 －1 121.

［3］鐘世鎮(zhèn)，徐永清，周長(zhǎng)滿，等.皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣解剖基礎(chǔ)及命名［J］.中華顯微外科雜志，1999，22(1):37 －39.

［4］蕈松，余國(guó)榮，陳振光，等.腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管蒂島狀皮瓣的應(yīng)用解剖［J］.中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志，2000，18(2):130 －131.

［5］陳紹宗，程飚，李躍軍.神經(jīng)端側(cè)吻合重建足部皮瓣手術(shù)后感覺(jué)功能［J］.中華整形外科雜志，2000，16(3):149 －150.

［6］許令余，寧金龍，李小靜，等.帶薄層肌肉的腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管島狀皮瓣臨床應(yīng)用［J］.組織工程與重建外科雜志，2007，3(2):80.