劉紅遠(yuǎn) 喬國勇 朱 錚 周大為

河南舞陽縣人民醫(yī)院外一科 舞陽 462400

1999－08—2011－05，我們共完成腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)1 872例，中轉(zhuǎn)開腹17例(0.91%)，膽總管損傷3例(0.11%)，無死亡病例?，F(xiàn)就LC手術(shù)操作技術(shù)、適應(yīng)證選擇及并發(fā)癥預(yù)防，分析總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 1 872例中男352例，女1 520例;年齡17～85歲，平均51歲。其中急性化膿性膽囊炎252例，慢性萎縮性膽囊炎146例，膽囊頸部或膽囊管結(jié)石嵌頓231例，單純膽囊結(jié)石941例，膽囊息肉302例。患者均于手術(shù)前行彩超檢查。

1.2 手術(shù)方法 采用連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，三孔及四孔法操作，氣腹壓力10～12 mmHg。順行切除膽囊1 532例，順逆結(jié)合323例，其中部分膽囊切除143例，中轉(zhuǎn)開腹17例。手術(shù)時(shí)間19～90 min，平均55 min。137例患者術(shù)中于文氏孔放置乳膠引流管引流。

2 結(jié)果

1 872例LC中轉(zhuǎn)開腹17例(0.91%)，膽總管損傷3例(0.11%)，無死亡病例?；颊咝g(shù)后第1天即開始進(jìn)半流質(zhì)飲食，應(yīng)用抗生素1～3 d，術(shù)后2～5 d(平均3.5d)出院。發(fā)生切口感染5例。17例中轉(zhuǎn)開腹病例中14例為膽囊三角嚴(yán)重粘連，無法分離，3例為膽總管損傷，并發(fā)癥發(fā)生率為0.11%。無手術(shù)死亡病例。

3 討論

3.1 手術(shù)操作 技巧:(1)氣腹針于臍上穿刺制造氣腹是盲穿［1］，操作時(shí)助手應(yīng)與主刀協(xié)助盡可能從臍窩兩側(cè)提起腹壁，控制好穿刺力度，避免插入過深以及在穿刺過程中隨意改變穿刺方向。臍上穿刺時(shí)，應(yīng)選在腹白線上，因該處血管分布少不易出血，劍突下Trocar進(jìn)入時(shí)應(yīng)在肝圓韌帶右側(cè)，避免損傷該韌帶。取標(biāo)本時(shí)，也最好選在臍部，該處組織相對疏松。如膽囊腫大，可先將膽囊頸部提出腹壁外，打開膽囊吸盡膽汁，以取石鉗夾碎結(jié)石分次取出最后再將膽囊提出，切忌盲目擴(kuò)張穿刺孔。術(shù)畢時(shí)，變換內(nèi)窺鏡位置，觀察每一處穿刺孔有無滲血情況。穿刺孔出血，大部分可自行止血，如果滲血較多可在腹腔鏡監(jiān)視下作電凝或分層縫合腹壁。(2)處理膽囊動(dòng)脈時(shí)一定要熟悉Calot三角的解剖層次，當(dāng)膽囊管被夾閉切斷后，避免用力牽拉致膽囊動(dòng)脈撕斷，如想避免此種情況，也可以先切開膽囊三角區(qū)后側(cè)漿膜，再處理三角區(qū)前側(cè)漿膜，依次處理膽囊動(dòng)脈和膽囊管［2］如果在Calot三角發(fā)現(xiàn)“膽囊動(dòng)脈”但又無法肯定時(shí)，可以沿著動(dòng)脈向遠(yuǎn)端分離，直至明確其進(jìn)入膽囊頸部才可鉗夾、凝斷。其實(shí)膽囊動(dòng)脈容易辨認(rèn)，因其有搏動(dòng)，與膽囊交界處有一淋巴結(jié)，可以作為識別的標(biāo)志。一些膽囊動(dòng)脈在伸向膽囊時(shí)會分成前、后二支，因此在處理完前支，一定要小心尋找并處理后支膽囊動(dòng)脈。當(dāng)尋找到膽囊動(dòng)脈，只要解剖上比較清晰，能夠確認(rèn)則不必刻意分離避免“骨骼化”以免鈦夾夾閉不牢甚至術(shù)后滑脫造成大出血。針對膽囊動(dòng)脈多變異，且急性炎癥期解剖不清，為防止術(shù)中難以控制的大出血，有術(shù)者認(rèn)為“三角區(qū)內(nèi)凡疑為血管者均夾閉后離斷，分離膽囊三角時(shí)，疏松組織均以電凝后切斷，以免血管回縮后出血”［3］。如果膽囊動(dòng)脈被撕斷后回縮至肝總管后方，應(yīng)果斷開腹止血。(3)在切除膽囊時(shí)，我們主張以“電凝”為主，并盡可能靠近膽囊一側(cè)，對膽囊的牽拉既要有一定張力但又避免過度牽拉撕裂肝床。一些反復(fù)發(fā)作的膽囊炎和急性壞疽性膽囊炎，膽囊與肝臟間間隙消失，則不必要求完整切除膽囊，保留部分膽囊壁于膽囊床，電灼滅活殘留組織。輕度的膽囊床滲血，一般可通過電凝止血。反復(fù)滲血時(shí)，助手以吸引器吸出積血保持術(shù)野清晰，看準(zhǔn)膽囊床出血點(diǎn)電凝止血。個(gè)別止血困難者肝床呈彌散性出血，可以明膠海綿、生物蛋白膠等填塞壓迫并輔以靜脈止血藥。術(shù)畢，以生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)直至清亮。以明確無活動(dòng)性出血及膽漏。

3.2 適應(yīng)證的選擇 不適合全身及連續(xù)硬膜外麻醉、凝血障礙、疑似膽囊癌的患者為LC的絕對禁忌證［4］。部分膽囊功能良好，結(jié)石數(shù)較少的，我們行內(nèi)鏡下保膽取石治療。當(dāng)患者有黃疸病史、急性胰腺炎病史、膽囊小結(jié)石、肝功能明顯異常、膽總管有擴(kuò)張時(shí)，術(shù)前的MRCP或16排CT檢查可排除肝內(nèi)外膽管結(jié)石。

3.3 并發(fā)癥的預(yù)防 腹腔鏡膽囊切除術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生的主要原因是:術(shù)者的操作不熟練及經(jīng)驗(yàn)不足造成的。我們發(fā)生膽總管損傷的3例均為剛開展此手術(shù)的前2 a出現(xiàn)的，腹腔鏡醫(yī)師不但要有熟練的鏡下操作技術(shù)，而且還要有熟練的開腹膽道手術(shù)能力，還要有高度的責(zé)任心。當(dāng)病變難度超出術(shù)者和本單位同行的鏡下處理能力，且術(shù)中發(fā)現(xiàn)有膽汁外漏時(shí)，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹?？傊?經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師實(shí)施LC是安全可行的。

［1］朱江帆.普通外科內(nèi)鏡手術(shù)學(xué)［M］.濟(jì)南:山東科技出版社，2001:98.

［2］保學(xué)忠.三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)［J］.中國臨床學(xué)，2007，14(3):346－347.

［3］湯朝輝.Lc中轉(zhuǎn)開腹的原因分析［J］.肝膽外科雜志，2002，10(1):18－20.

［4］中華醫(yī)學(xué)會外科分會腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組.腹腔鏡膽囊切除術(shù)常規(guī)［J］.腹腔鏡外科雜志，2005，10(1):63 －64.