黃 毅，李 健

（南京理工大學(xué)泰州科技學(xué)院，江蘇 泰州 225300）

中國(guó)醫(yī)療制度“醫(yī)、檢、藥、監(jiān)四位一體”模式研究
——基于對(duì)當(dāng)前中國(guó)醫(yī)改的經(jīng)濟(jì)學(xué)思考

黃 毅，李 健

（南京理工大學(xué)泰州科技學(xué)院，江蘇 泰州 225300）

該文用經(jīng)濟(jì)學(xué)理論來(lái)分析中國(guó)醫(yī)改模式的缺陷及原因，并提出通過“醫(yī)、檢、藥、監(jiān)四位一體”模式來(lái)有效調(diào)控醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)。

“醫(yī)、檢、藥、監(jiān)四位一體”模式；制度

2011年年末，摩根銀行發(fā)布的《中國(guó)醫(yī)改的進(jìn)展與未來(lái)》報(bào)告、世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《幫助中國(guó)建立公平可持續(xù)的衛(wèi)生體系》獨(dú)立評(píng)估報(bào)告以及美國(guó)國(guó)際戰(zhàn)略研究中心發(fā)布的《中國(guó)踐行衛(wèi)生改革政策：挑戰(zhàn)和機(jī)遇》報(bào)告從不同角度對(duì)中國(guó)2009-2011醫(yī)改取得的成果給予了積極評(píng)價(jià)，但同時(shí)也指出：醫(yī)療服務(wù)供方改革進(jìn)展有限，特別是公立醫(yī)院改革仍處于試點(diǎn)階段。[1]下文從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度來(lái)分析中國(guó)醫(yī)改的缺陷及原因，并因癥施藥給出一種模型來(lái)解決該問題。

一、中國(guó)醫(yī)療制度模式缺陷分析

從中國(guó)醫(yī)改歷史來(lái)看，中國(guó)醫(yī)改走了兩條截然不同的路。第一種是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期立足于公益性目標(biāo)的模式。在政府強(qiáng)有力的主導(dǎo)下，中國(guó)用占GDP百分之三左右的衛(wèi)生投入，大體上滿足了幾乎所有社會(huì)成員的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，國(guó)民健康水平迅速提高，不少國(guó)民綜合健康指標(biāo)達(dá)到了中等收入國(guó)家的水平，成績(jī)十分顯著，被一些國(guó)際機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)為發(fā)展中國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生工作的典范。[2]但這種模式也帶來(lái)一些不良后果，第一，醫(yī)院全部屬于國(guó)有和集體所有性質(zhì)，醫(yī)護(hù)人員捧的都是鐵飯碗，干多干少一個(gè)樣，干好干壞一個(gè)樣，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員對(duì)待工作缺乏主動(dòng)積極性，甚至對(duì)患者惡言相向，冷漠以對(duì)。醫(yī)生沒有動(dòng)力提高自己的醫(yī)療水平，導(dǎo)致醫(yī)療水平停滯不前；第二，醫(yī)療投入費(fèi)用給財(cái)政帶來(lái)巨大壓力，難以為繼；第三，城鎮(zhèn)公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度一直存在著對(duì)患者約束不足，一人生病全家吃藥、小病大醫(yī)成為社會(huì)常態(tài)，浪費(fèi)了有限的醫(yī)療資源。

第二種是改革開放后的商業(yè)化、市場(chǎng)化的醫(yī)療制度模式。在這種制度模式下，公有制為主體，多種所有制并存。原來(lái)的公立醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為一種自收自支的企業(yè)模式完全參與到市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中。這種模式下主要的缺陷就是造成了“看病難、看病貴”問題。很多醫(yī)院和醫(yī)生出于利益最大化的目標(biāo)，要求患者進(jìn)行一些不必要的檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目，給患者開一些不必要的藥物，不僅浪費(fèi)了醫(yī)療資源，還造成了嚴(yán)重的醫(yī)患矛盾。在現(xiàn)有的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度下，去幾次門診甚至比生大病住院花的錢多，因?yàn)榇蟛糠值貐^(qū)對(duì)門診費(fèi)用不給予報(bào)銷，即使報(bào)銷的地區(qū)，報(bào)銷比例也極低，患者發(fā)現(xiàn)自己看不起病，所以小病扛著扛成了大病，這種醫(yī)療制度違背了預(yù)防為主的醫(yī)療理念。患者需要做手術(shù)而沒有給醫(yī)護(hù)人員紅包而導(dǎo)致患者沒有被好好對(duì)待的一些報(bào)道不絕于耳。由于地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同，全國(guó)醫(yī)療資源分布很不平衡，高水平醫(yī)療人才醫(yī)療設(shè)備集中在大中城市。當(dāng)患者千里迢迢趕到某醫(yī)院就診時(shí)，發(fā)現(xiàn)自己要能順利掛上專家號(hào)，還要被黃牛宰一刀。不斷升級(jí)的醫(yī)患矛盾促使中國(guó)政府實(shí)施了2009-2011新一輪醫(yī)療改革。這一次醫(yī)療改革提出了公立醫(yī)院非營(yíng)利性思想，組織投入促使廣大農(nóng)民參與農(nóng)村醫(yī)療合作保險(xiǎn)，對(duì)藥物定價(jià)也提出了改革思路。但是這次改革并沒有動(dòng)搖市場(chǎng)化的醫(yī)療制度模式，雖然醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋群體有了極大提高，但是“看病難看病貴”問題沒有得到解決。例如農(nóng)民參加農(nóng)村醫(yī)療合作保險(xiǎn)后從原來(lái)的看病完全靠自己，到現(xiàn)在的看普通門診也能報(bào)銷一定金額，是不是真的大大減輕了患者負(fù)擔(dān)呢？實(shí)際情況并不理想，農(nóng)民收入不高，而醫(yī)療費(fèi)用過高，就醫(yī)看病依然可能會(huì)使某個(gè)家庭因病致窮，城鎮(zhèn)家庭同樣如此。

二、對(duì)現(xiàn)有醫(yī)療制度模式缺陷的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析

為什么當(dāng)前中國(guó)的醫(yī)療制度改革收效甚微呢？市場(chǎng)化醫(yī)療制度模式產(chǎn)生缺陷的為什么不可避免？我們可以用相關(guān)經(jīng)濟(jì)學(xué)理論來(lái)解釋。中國(guó)當(dāng)前的醫(yī)療制度走的是市場(chǎng)化道路，政府希望通過激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)來(lái)促使醫(yī)療費(fèi)用下降的美好目標(biāo)不可能實(shí)現(xiàn)。因?yàn)橐恍┚C合性或?qū)？漆t(yī)院不僅需要高水平人才，還需要大量的設(shè)備投入，在中國(guó)，相對(duì)于患者數(shù)量，大中型醫(yī)院數(shù)量是較少的，形成了醫(yī)療寡頭市場(chǎng)。在這樣的市場(chǎng)下，醫(yī)療服務(wù)供小于求，患者接受醫(yī)療服務(wù)的需求價(jià)格彈性又很小，因此醫(yī)院就可以制定較高的醫(yī)療價(jià)格，病人不得不接受。一些較小的私人診所、社區(qū)醫(yī)院根本就不具備競(jìng)爭(zhēng)力，既缺乏人才，又缺乏設(shè)備，除了一些常見小病，患者不得不到大中醫(yī)院就診。在不可能產(chǎn)生數(shù)量較多的大中醫(yī)院的情況下，醫(yī)療市場(chǎng)不可能產(chǎn)生激烈的價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)，也就無(wú)法通過競(jìng)爭(zhēng)促使醫(yī)療價(jià)格下降。藥品市場(chǎng)同樣如此。

市場(chǎng)化醫(yī)療制度模式產(chǎn)生缺陷的第二個(gè)原因是利己主義。經(jīng)濟(jì)學(xué)認(rèn)為一切有理性的個(gè)體都在追求利益最大化。在當(dāng)前醫(yī)療制度下，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)都是自收自支模式，一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院缺少人才和設(shè)備，沒有或很少有病人來(lái)看病，導(dǎo)致入不敷出，不得以科室承包到了個(gè)人，瀕臨倒閉困境。醫(yī)院為了創(chuàng)收，為了留住人才，就必須以利益最大化為目標(biāo)來(lái)經(jīng)營(yíng)。因此很多醫(yī)院要求醫(yī)生多開藥，多開檢查項(xiàng)目來(lái)創(chuàng)收，醫(yī)護(hù)人員獎(jiǎng)金與此掛鉤。還有一些醫(yī)護(hù)人員出于自我利益最大化動(dòng)機(jī)，收紅包，與醫(yī)藥代表勾結(jié)拿提成，這些都使得醫(yī)療費(fèi)用居高不下，導(dǎo)致“看病貴”。高水平醫(yī)療人才出于利益最大化動(dòng)機(jī)，更傾向于在大中城市發(fā)展，導(dǎo)致不發(fā)達(dá)地區(qū)患者“看病難”。

市場(chǎng)化醫(yī)療制度模式產(chǎn)生缺陷的第三個(gè)原因是信息不對(duì)稱，信息不對(duì)稱導(dǎo)致了市場(chǎng)失靈。由于醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)是缺乏競(jìng)爭(zhēng)的寡頭市場(chǎng)，無(wú)法形成有效的價(jià)格機(jī)制來(lái)配置醫(yī)療資源，因此政府通過監(jiān)管部門來(lái)監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。2009-2011醫(yī)改中提到的非盈利性目標(biāo)在這種監(jiān)管制度下很不容易實(shí)現(xiàn)。因?yàn)楸O(jiān)管部門不可能掌握全面細(xì)致信息，什么價(jià)格正好是非盈利價(jià)格，監(jiān)管部門很難判斷。例如一度有監(jiān)管部門對(duì)基本藥物的價(jià)格管制導(dǎo)致藥廠把藥物更名后重新上架的情況。醫(yī)生和患者之間也存在信息不對(duì)稱問題。醫(yī)生是一種專業(yè)性很強(qiáng)的職業(yè)，患者對(duì)疾病知識(shí)了解甚少或是根本不了解。自己的病需要做哪些檢查檢驗(yàn)，手術(shù)是不是必須的，藥物用什么用多少，都得聽醫(yī)生的，容易導(dǎo)致“看病貴”。

三、醫(yī)療制度“醫(yī)、檢、藥、監(jiān)四位一體”模式設(shè)計(jì)

中國(guó)醫(yī)療改革要想取得決定性成果，必須放棄完全的市場(chǎng)化道路。完全的市場(chǎng)化由于市場(chǎng)失靈等問題容易導(dǎo)致醫(yī)療資源配置失效，無(wú)法根除醫(yī)患矛盾，不利于全民健康水平的提高。中國(guó)今后的醫(yī)療改革應(yīng)該以建立公益性為主要目標(biāo)的公立醫(yī)院為主體，私有制醫(yī)院為輔的醫(yī)療服務(wù)制度，下文將從“醫(yī)、檢、藥、監(jiān)”四個(gè)方面來(lái)設(shè)計(jì)相應(yīng)的管理制度、治理制度、監(jiān)管制度和資源規(guī)劃制度。

“醫(yī)”指醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)，即看診和手術(shù)；“檢”指檢查檢驗(yàn)，指醫(yī)生通過看診無(wú)法確診需要通過專業(yè)儀器確診的服務(wù)；“藥”指提供藥品的服務(wù)，“監(jiān)”指對(duì)前三者進(jìn)行有效監(jiān)管。要形成有效的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，這四個(gè)環(huán)節(jié)都必須制定嚴(yán)格的執(zhí)行制度。當(dāng)前中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部下屬機(jī)關(guān)已包含其中三個(gè)，即醫(yī)政司、藥政司、醫(yī)管司，對(duì)于“檢查檢驗(yàn)”這個(gè)職能我們可以把它歸類在衛(wèi)生部下屬的“科教司”，例如可更名為“科教設(shè)備司”。

“醫(yī)、檢、藥、監(jiān)四位一體”模式指“醫(yī)、檢、藥”必須分開，輔以嚴(yán)格的監(jiān)管制度來(lái)建立醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)。據(jù)調(diào)查，患者治病在這三個(gè)方面花費(fèi)差不多，只關(guān)注某一方面的改革都無(wú)法有效大幅度降低醫(yī)療費(fèi)用，因此需要“三管齊下”。在這種模式下，公立醫(yī)院作為“醫(yī)療部”只提供看診和手術(shù)服務(wù)。如果病人需要檢查檢驗(yàn)，需要到“檢查檢驗(yàn)部”。如果需要用藥，就到“藥房部”取藥。這三個(gè)部門相互獨(dú)立，分別由衛(wèi)生部的醫(yī)政司、科教設(shè)備司、藥政司直接管理。三部門的醫(yī)護(hù)人員、管理人員、工作人員納入國(guó)家衛(wèi)生部公務(wù)員管理體系，工資制度和人事那免參照公務(wù)員相關(guān)制度，取締現(xiàn)有的自收自支模式，醫(yī)護(hù)人員的收入不再與檢查項(xiàng)目的多寡或用藥情況掛鉤，消除醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員以自我利益最大化為目標(biāo)帶來(lái)的不良社會(huì)影響。

“醫(yī)、檢、藥、監(jiān)四位一體”模式首先要求衛(wèi)生部整合全國(guó)現(xiàn)有的公立醫(yī)院的醫(yī)療資源，按人口密集程度在各地區(qū)設(shè)立“醫(yī)療部”。把原有公立醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備一一備案，按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，在各地區(qū)設(shè)立獨(dú)立的“檢查檢驗(yàn)部”?！搬t(yī)療部”和“檢查檢驗(yàn)部”的設(shè)置必須經(jīng)過認(rèn)真調(diào)研，合理規(guī)劃，在符合該地區(qū)群眾對(duì)醫(yī)療資源的需求情況下配置醫(yī)療部規(guī)模和檢查檢驗(yàn)部規(guī)模。在某些地區(qū)缺少設(shè)備的情況下，由“科教設(shè)備司”統(tǒng)一配置。私人所有制醫(yī)院可以保持以前的運(yùn)營(yíng)模式，可以保留也可以取消原有的檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目，沒有保留的憑醫(yī)生處方到公立“檢查檢驗(yàn)部”接受檢查。而患者可以自由選擇，即使是在公立“治療部”看診，也可以憑處方選擇到公立“檢查檢驗(yàn)部”、有設(shè)備的私立醫(yī)院或者私人建立的“檢查檢驗(yàn)中心”接受檢查。在這種制度模式下，醫(yī)院要互相承認(rèn)各家的檢查檢驗(yàn)結(jié)果，醫(yī)院不能要求病人進(jìn)行重復(fù)檢查。這種模式使醫(yī)療部或檢查檢驗(yàn)部可以分開，私人資金進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)時(shí)大大減輕了資金壓力，可以促使更多私人醫(yī)院（診所）、檢查檢驗(yàn)中心的誕生，加速醫(yī)療服務(wù)競(jìng)爭(zhēng)，使醫(yī)療服務(wù)價(jià)格趨于合理?！八幏坎俊钡脑O(shè)置其實(shí)就是藥政司在各地設(shè)置藥物配送中心，而藥物的采購(gòu)、基本藥物的確定藥物定價(jià)都由藥政司負(fù)責(zé)。藥政司通過各種手段確保藥品品質(zhì)優(yōu)良、價(jià)格低廉?；颊呖梢赃x擇在“藥房部”買藥，也可以到私立藥房買藥?！搬t(yī)療部”和“檢查檢驗(yàn)部”的諸如掛號(hào)費(fèi)、專家門診費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查檢驗(yàn)費(fèi)可以通過價(jià)格聽證會(huì)等途徑來(lái)制定價(jià)格，必須確保價(jià)格要始終低于私立機(jī)構(gòu)的相關(guān)價(jià)格。這些制度安排可以有效解決“看病貴”問題。

上述提到的相關(guān)制度可以看出來(lái)“醫(yī)、檢、藥”運(yùn)用的是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)制度管理模式，由中央衛(wèi)生部的相關(guān)部門直接領(lǐng)導(dǎo)，全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，統(tǒng)一醫(yī)護(hù)人員和工作人員的工資水平。計(jì)劃模式會(huì)帶來(lái)前文提到的缺陷，要杜絕這些缺陷，還需要設(shè)計(jì)相應(yīng)的制度來(lái)保證上述制度的預(yù)期結(jié)果。為了鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員的工作積極性，認(rèn)真對(duì)待病人治療病人，提高技術(shù)水平，要制定相應(yīng)的激勵(lì)措施，可以采用績(jī)效工資制度。工資分為基本工資和績(jī)效工資兩部分，基本工資標(biāo)準(zhǔn)可以以全國(guó)在崗職工平均工資水平為標(biāo)準(zhǔn)制定，績(jī)效工資要與診療的數(shù)量和質(zhì)量掛鉤，質(zhì)量可以通過制度設(shè)計(jì)來(lái)獲取患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的滿意度評(píng)價(jià)和投訴數(shù)量來(lái)確定。例如可以通過軟件在患者結(jié)賬的時(shí)候要求患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)德、醫(yī)術(shù)、開藥量、檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目適宜度以及醫(yī)療價(jià)格高低做出評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)結(jié)果必須在各部門和網(wǎng)上對(duì)外公開，方便后來(lái)的患者了解情況，減少信息不對(duì)稱造成的可能損失。這樣可以使醫(yī)德高醫(yī)術(shù)高的醫(yī)生能拿到較高的績(jī)效工資，還可以逐漸淘汰醫(yī)德醫(yī)術(shù)低下的醫(yī)護(hù)人員。對(duì)致力于科研的醫(yī)護(hù)人員要加以資金支持。雖然該模式下全國(guó)醫(yī)護(hù)人員基本工資一樣，但可以預(yù)期高水平人才還是愿意留在大中城市，因此要設(shè)計(jì)醫(yī)生流動(dòng)制度，例如一年里至少有一個(gè)月醫(yī)生之間要上下（高級(jí)別醫(yī)院、高水平醫(yī)生到低級(jí)別醫(yī)院坐診）流動(dòng)，這一個(gè)月應(yīng)該給予醫(yī)生較高的津貼，讓高水平醫(yī)生愿意到下面去，緩解“治病難”問題，同時(shí)也可以通過“傳幫帶”提高下級(jí)醫(yī)院醫(yī)生的醫(yī)療水平，解決醫(yī)療資源分布不均衡問題。

在“醫(yī)、檢、藥、監(jiān)四位一體”模式下，雖然以公益性為主要目標(biāo)，但考慮國(guó)家財(cái)政預(yù)算、患者的道德風(fēng)險(xiǎn)、患者預(yù)算等問題，依然會(huì)采用現(xiàn)有的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度和農(nóng)村醫(yī)療合作制度，也就是患者看病社保承擔(dān)一部分，患者自己承擔(dān)一部分。但其中一些不合理的地方需要經(jīng)過調(diào)研后進(jìn)行修改，例如非住院不報(bào)銷的規(guī)定、患者自付比例過高的問題。要保證上述制度的有效運(yùn)行離不了第四個(gè)環(huán)節(jié)即監(jiān)管環(huán)節(jié)，監(jiān)管環(huán)節(jié)是該模式能達(dá)到預(yù)期目標(biāo)的有力保障。和前三個(gè)環(huán)節(jié)不同，監(jiān)管環(huán)節(jié)分為國(guó)家衛(wèi)生部“醫(yī)管司”和地方政府設(shè)立的監(jiān)管部門兩級(jí)監(jiān)管機(jī)構(gòu)。地方監(jiān)管部門由地方政府成立，工資由地方財(cái)政承擔(dān)。地方監(jiān)管部門如果發(fā)現(xiàn)自己所屬地區(qū)“醫(yī)、檢、藥”三部門有違規(guī)操作，可以按規(guī)定進(jìn)行罰款等相關(guān)措施，并對(duì)衛(wèi)生部“醫(yī)管司”進(jìn)行報(bào)備。醫(yī)管司通過日常監(jiān)管和地方監(jiān)管的情況對(duì)下屬單位人員進(jìn)行人事罷免等事宜。避免醫(yī)管司既是運(yùn)動(dòng)員又是裁判員導(dǎo)致不利后果的情況發(fā)生。地方監(jiān)管部門和國(guó)家衛(wèi)生部“醫(yī)管司”都應(yīng)該設(shè)置信息公開欄目、醫(yī)療論壇、（信訪）投訴論壇，相關(guān)信息定期公開，讓群眾了解更多的醫(yī)療信息，減輕信息不對(duì)稱造成的問題。

總的來(lái)說，“醫(yī)、檢、藥、監(jiān)”四位一體模式就是通過相應(yīng)的制度設(shè)計(jì)來(lái)避免醫(yī)療行業(yè)“醫(yī)、檢、藥、監(jiān)四位一體”市場(chǎng)制度失靈的情況發(fā)生，解決人民“看病難”?！翱床≠F”問題，緩解醫(yī)患矛盾，提高人民健康水平。

[1] 白劍峰. 世界衛(wèi)生組織等國(guó)際機(jī)構(gòu)發(fā)布評(píng)估報(bào)告稱中國(guó)醫(yī)改朝著正確方向前進(jìn)[N]. 人民日?qǐng)?bào)，2012-01-21.

[2] 中國(guó)新聞網(wǎng). 國(guó)務(wù)院研究機(jī)構(gòu)對(duì)中國(guó)醫(yī)改的評(píng)價(jià)與建議（要點(diǎn)）[EB/OL]. http://www.sina.com.cn. 2005-07-29.

[3] 楊春旭，孫虹. 基于市場(chǎng)背景下的醫(yī)療服務(wù)公益性的實(shí)現(xiàn)策略[J]. 學(xué)術(shù)論壇，2010，1.

C913.4

A

1008-7427（2012）05-0054-02

2012-03-19

作者系南京理工大學(xué)泰州科技學(xué)院商學(xué)院講師。