馮艷

筆者采用單純內口切開改道引流術治療坐骨直腸窩膿腫15例，無一例出現(xiàn)肛門變形、肛門移位、肛門失禁等并發(fā)癥，且復發(fā)率低，現(xiàn)總結報道如下。

臨床資料

本組病例15例，男性9例，女性6例;年齡18～56歲，其中30～45歲發(fā)病率最高，約占72%;8例為單側坐骨直腸窩膿腫，7例為雙側坐骨直腸窩膿腫。

手術操作

1.術前準備 術前完善理化檢查，無手術禁忌癥，患者家屬簽手術同意書，術前一天備皮，手術日早晨用生理鹽水清潔灌腸。2.術前用藥 術前半個小時魯米那注射液0.1g、阿托品注射液0.3 mg肌注。3.麻醉方法 采用小劑量骶麻或鞍麻。4.手術方法:患者取左側臥位或右側臥位，皮膚常規(guī)消毒，鋪無菌洞巾，先由麻醉師行骶麻或鞍麻，麻醉取效。用0.1%的新潔爾滅棉球反復清潔肛門及直腸下段，用兩手食指擴肛，直擴容納四指。通過指診確定患者膿腫的范圍和內口的位置。先在一側坐骨直腸窩膿腫的頂部作一小切口，將膿液擠出，以利手術。將一手食指伸入肛門，另一只手用銀質圓頭細探針從切口經(jīng)膿腔由內口探出，將探針從肛內拉出，改道于內口作放射狀切口，切開皮膚及皮下組織，徹底清除內口周圍的病灶，形成一底小口大的引流創(chuàng)面，將內口向上延伸0.3cm，兩側黏膜斷端用"8"字型貫穿結扎，以防出血，將膿腫頂部的小切口作為窗口，窗口一般開(0.5×0.5)cm?(可根據(jù)膿腫的大小而定)，用血管鉗鈍性分離及用刮匙搔刮內口到開窗口之間的膿腔，使之引流通暢，特點是內口與膿腫的彎曲部一定要引流通暢，如為兩側坐骨直腸窩膿腫則用同樣方法處理對側，即有兩個開窗口。最后用雙氧水徹底清洗內口及膿腔，棉墊搽干，凡士林壓迫單側或雙側膿腔處，凡士林塔形紗布壓迫內口處放射狀切口，外蓋棉墊，寬膠布固定，術畢。

對于高位的坐骨直腸窩膿腫，通過改道進入中央主管，切主管直腸環(huán)以下部分，其肛管直腸環(huán)以下部分掛線，對單側或雙側的膿腫處理同上。

5.術后處理:術后3d食半流質飲食，3d后患者大便已通則改為普食，術后次日即可排便，術后換藥給予雙氧水清洗干凈，引流通暢，用黃連紗條分別壓迫于改道口處，開窗口到內口處。每日1次，10d以后，傷口分泌物減少，即可用生肌玉紅膏紗條換藥以生肌收斂。此外，可輔以中、西藥治療。一般15～25d創(chuàng)口愈合。

療效觀察

坐骨直腸窩膿腫用單純內口切開引流術的治愈標準:①改道口長平，皮膚、黏膜覆蓋創(chuàng)面;②改道口、開窗口探針不能探入。本組一次治愈15例，無一例出現(xiàn)肛門失禁、肛門移位，肛門變形。治愈率達100%，經(jīng)隨訪2年無1例復發(fā)。

典型病例

患者，男，37歲，農(nóng)民，以"肛門左側旁膿痛12天"，于1995年11月4日9AM門診以"肛周膿腫"收入院。癥見:肛門左側旁腫痛，疼痛難忍，肛內少許流膿，納可，眠差，大便3d一行，小便黃，口干欲飲，精神差，舌質紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。查:肛門周圍2～5點位有一約(1×2)cm?大小的腫塊，壓痛明顯，沿肛周2～9點位均有壓痛。肛內6點位壓痛、凹陷明顯，按壓腫塊有少許膿液自6點位肛竇溢出。

入院后，給予完善術前檢查，無手術禁忌癥，則于當天下午行探查術，術中發(fā)現(xiàn)為雙側坐骨直腸窩膿腫，采用筆者設計的“單純內口切開改道引流術”術式，即在肛外3，6點距肛緣1.5cm處各開兩個窗，改道于內口6點位處作放射狀切口引流，膿腔及內口部分的病灶徹底清除，術后按上述的術后處理進行，20d傷口愈合，隨訪2年未發(fā)。

討 論

手術成功與否的關鍵:①找準內口并徹底清除內口是治療坐骨直腸窩膿腫的關鍵，因為內口是原發(fā)病灶，故在切開內口后應向上延長0.3cm，徹底清除內口周圍的病灶，才能提高手術的成功率。②改道于內口點位切開的引流口和膿腔，必須保持引流通暢，才能充分排出膿腔的分泌物。③良好的麻醉師手術成功的保障，此術式必須在腰俞麻醉下進行，肛門括約肌必須完全松弛，這樣才能充分暴露術野，便于尋找內口和辨認內口，同時也利于手術操作。④術后換藥是手術成功的一個重要因素，內口區(qū)清洗要干凈，創(chuàng)口換藥紗條必須壓迫到內口處，開窗口到內口處必須壓迫紗條，以引流通暢，但紗條不宜填塞過緊，以免妨礙肉芽從底部健康生長，接近愈合期，要防止橋形粘連，出現(xiàn)假愈合。對于掛線患者，宜適當給予緊線。過去傳統(tǒng)的治療坐骨直腸窩膿腫的術式是采用單純膿腫切開引流術或弧形加放射狀切開引流術。單純膿腫切開引流術只切開膿腫皮膚層開放引流，不處理原發(fā)病灶內口，內口處會引起再次感染而形成肛瘺，此術式必定遺留肛瘺后遺癥?；⌒渭臃派錉钋锌谇虚_引流術則會過多地切除肛周組織，從而破壞肛周主要結締組織的網(wǎng)狀結構，引起肛門功能不同程度的障礙，如變形、移位、失禁。由于以上原因，筆者借鑒省級醫(yī)院的有關經(jīng)驗，采用單純內口切開改道引流術治療坐骨直腸窩膿腫。本術式的治療原則是利用只切開內口開放引流，使膿腔于內口引流口處融成一個充分引流開放的創(chuàng)面，充分引流創(chuàng)口的腸內容物和分泌物，避免了內口或膿腔遠端的再感染而復發(fā)。其特點是:將復雜的坐骨直腸窩膿腫變成單純的膿腫，減少手術的難度，縮短了治療時間;另外，患者痛苦少，易于接受，手術方法簡單，易于推廣和掌握，療效高，復發(fā)率低。由于手術只切開內口及內口到膿腔處的壞死組織，未切開膿腫遠端所經(jīng)過的肌肉組織及皮膚組織，故術中損傷組織少，出血少，完好地保留了肛門括約功能及肛周的正常組織，故無術后肛門變形、移位、失禁等后遺癥。