張本田 劉瑞龍 李虎 劉文望 徐明 許振龍

肩鎖關(guān)節(jié)全脫位及鎖骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折采用非手術(shù)治療，效果不理想，進(jìn)行手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定，于2007年3月至2010年11月，我們采用鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)全脫位及鎖骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折21例，取得了滿意的療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1.一般資料:本組21例，男17例，女4例，年齡18歲－56歲，平均年齡34.6歲，左側(cè)14例，右側(cè)7例，肩鎖關(guān)節(jié)全脫位18例，鎖骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折3例，受傷時(shí)間1小時(shí)－7天，平均3天，均為閉合性損傷。受傷原因，交通事故13例，砸傷3例，高處墜落傷5例。手術(shù)前肩關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)正位X線片，見鎖骨遠(yuǎn)端下緣高出肩峰上緣，即為有手術(shù)指征。手術(shù)時(shí)間40分鐘－70分鐘，術(shù)中出血50ml－150ml。

2.手術(shù)方法:手術(shù)均采用頸淺叢+臂叢麻醉，患者仰臥位，患肩下墊一薄枕以抬高患肩。頭部轉(zhuǎn)向健側(cè)，作肩峰向鎖骨外三分之一處稍呈弧形入路，切口長(zhǎng)約8－10cm，從肩鎖關(guān)節(jié)上面起，沿鎖骨上面向內(nèi)側(cè)延長(zhǎng)。切開皮膚，皮下組織，于闊筋膜表面將皮瓣向上翻起達(dá)鎖骨上緣切開深筋膜，顯露三角肌和胸大肌間隙，以及三角肌在鎖骨遠(yuǎn)端的止點(diǎn)，檢查有無(wú)三角肌斷裂，或斷裂部位，確定脫位類型。將三角肌在鎖骨止點(diǎn)處剝開，并將鎖骨骨膜剝離至鎖骨后側(cè)，顯露肩鎖關(guān)節(jié)及喙突，檢查關(guān)節(jié)盤是否碎裂，切除碎裂的軟骨盤，保護(hù)肩鎖關(guān)節(jié)囊。復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，觀察喙突韌帶的松弛度，選一合適的鎖骨鉤鋼板，鉤部插入肩峰下，鋼板部分下壓鎖骨，使肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位，通常以鎖骨遠(yuǎn)端低于肩峰約1－2mm為宜。然后，用螺絲釘固定鋼板于鎖骨，注意近端不少于三根螺絲釘，鉆孔不宜太深，以免誤傷鎖骨下神經(jīng)血管，修補(bǔ)關(guān)節(jié)囊后以3－0可吸收縫線"8"字修補(bǔ)縫合喙鎖韌帶即可關(guān)閉切口。術(shù)后三角巾懸吊保護(hù)，不用外固定，早期活動(dòng)手及肘關(guān)節(jié)，2周拆線，3周后逐漸練習(xí)抬高患肢及肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，半年內(nèi)避免重體力勞動(dòng)。

結(jié) 果

本組21例，均獲隨訪，隨訪時(shí)間4－26月，治療效果按 karlsson療效標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)19例，良2例，優(yōu)良率100%。

討 論

1.肩鎖關(guān)節(jié)脫位和鎖骨遠(yuǎn)端骨折是一種常見的肩部損傷，對(duì)TossyⅠ、Ⅱ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位及移位的鎖骨遠(yuǎn)端骨折多采用非手術(shù)治療，TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位及不穩(wěn)定鎖骨遠(yuǎn)端骨折以往采用克氏針張力帶鋼絲，重建鋼板，螺絲釘固定，人工韌帶等。這些方法雖然能達(dá)到固定及復(fù)位的效果，但妨礙了鎖骨于肩胛骨的相對(duì)活動(dòng)，這種靜力重建方法有一定不足，克氏針經(jīng)肩鎖關(guān)節(jié)固定，限制了肩鎖關(guān)節(jié)微動(dòng)，術(shù)后病人早期活動(dòng)，克氏針鋼絲易斷裂松動(dòng)導(dǎo)致關(guān)節(jié)再脫位或者骨折再移位或需長(zhǎng)時(shí)間外固定發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬，鎖骨鉤鋼板有良好的固定效果，術(shù)后不需制動(dòng)及任何外固定，為肩關(guān)節(jié)的早期活動(dòng)創(chuàng)造了良好的條件，有效防止了肩關(guān)節(jié)的粘連，肌肉萎縮和肩關(guān)節(jié)僵硬［1］。

2.鎖骨鉤鋼板是一種較新型的肩鎖關(guān)節(jié)脫位及鎖骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折的內(nèi)固定材料，分左右兩側(cè)鋼板，形態(tài)與鎖骨相匹配，在設(shè)計(jì)上符合肩鎖關(guān)節(jié)的解剖特點(diǎn)及生物力學(xué)固定原則，其固定后緊貼鎖骨和肩峰，固定后不直接通過肩鎖關(guān)節(jié)，允許肩關(guān)節(jié)外展、上舉時(shí)保持其生理微動(dòng)，有利于恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)的正常解剖關(guān)系，重建肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，恢復(fù)了肩鎖關(guān)節(jié)活動(dòng)功能和防止繼發(fā)性創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

3.鎖骨鉤鋼板插入肩鎖關(guān)節(jié)后方的肩峰下關(guān)節(jié)囊外的鉤，形成杠桿樣的作用，在鎖骨遠(yuǎn)端產(chǎn)生持續(xù)而穩(wěn)定的固定作用，使肩鎖韌帶，喙鎖韌帶斷裂的重建及修復(fù)提供了穩(wěn)定，無(wú)張力空間，提高了韌帶及軟組織的修復(fù)質(zhì)量［2］。

4.鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定的主要并發(fā)癥是肩峰下撞擊征，為了減少其發(fā)生，手術(shù)者應(yīng)注意以下幾點(diǎn):

(1)將鎖骨鉤鋼板的尖端植入時(shí)，應(yīng)避免反復(fù)插試，減少插入的過程中尖鉤對(duì)肩袖的損傷。

(2)鎖骨鉤鋼板的尖鉤端盡量植于肩峰的后下方，減少對(duì)肩袖的影響。

(3)盡量選用尖端偏鈍、小、薄且與肩峰相吻合的鎖骨鉤鋼板，必要時(shí)折彎。

(4)術(shù)中操作動(dòng)作的輕柔，降低醫(yī)源性肩袖損傷的概率。

(5)術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，囑患者避免行劇烈的外展，上舉運(yùn)動(dòng)。

1 Karlsson J，Amarson H，Sigurjosson K.Acromioclavicular dislocations treated by coracoacronial ligament transfer［J］.Arch orthop Trauma Surg，1986，106(1):84.

2 劉小敏，肖偉平，湯敏予，等.插入式鎖骨鉤鋼板的臨床應(yīng)用［J］.江西醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，47(2):52 －53.