李正賢 任偉耀 陳德明

胃十二指腸穿孔(acute Perforationof gastrc duodenal ulcer，PGDU)是消化性潰瘍常見并發(fā)癥，因其發(fā)病急且變化快，治療不及時或者處理不當易形成彌漫性腹膜炎，甚至發(fā)生中毒性休克、死亡的危險［1］，異因此必須及時處理，對于小穿孔可以采取保守治療，對于較大穿孔或者餐后穿孔多行手術(shù)治療，外科治療PGDU方法多樣，但是對術(shù)式的選擇、評價仍存在爭議，本文回顧性分析我院2010～2012年來收治的78例PGDU手術(shù)患者的資料，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1.一般資料:收集我院2010年3月～2012年3月收治的78例胃十二指腸潰瘍穿孔患者的資料，所有患者術(shù)后病理均為良性潰瘍并穿孔，男性55例，女性 23例，年齡在 19～68歲之間，平均(43.2±3.7)歲，十二指腸壺腹部穿孔50例，胃竇部潰瘍穿孔28例，就診時間在30min～5h之間，平均(2.1 ±0.7)h，穿孔直徑在0.2 ～1cm。

2.方法

(1)手術(shù)方法:患者入院后禁食水、置胃管、常規(guī)液體支持，給予抗生素預(yù)防感染。完善術(shù)前準備，10例患者行單純縫合修補術(shù)，連續(xù)硬膜外麻醉，患者取平臥位，上腹正中或右上腹經(jīng)腹直肌切口進入腹腔，切開腹膜，吸盡腹腔內(nèi)液體，探查腹腔，找到穿孔位置，距離穿孔邊緣用1號線全層間斷縫合，穿孔處縫合3針，爭取在正常組織內(nèi)進出針［2］，在打結(jié)時不切割組織，將大網(wǎng)膜置于2線之間，網(wǎng)膜固定于穿孔處，固定后在網(wǎng)膜四周涂以封閉膠，手術(shù)結(jié)束前對腹腔進行沖洗。54例患者行BillrothⅡ式胃－空腸全口徑吻合術(shù)，切除遠端胃組織70% ～75%，十二指腸殘端采用潰瘍穿孔修補曠置法。14例患者行BillrothⅠ式吻合。

(2)腹腔處理原則:對餐前穿孔或穿孔小、腹腔充血、水腫輕、無纖維樣物附著不予沖洗，以紗布拭凈，用2%利多卡因+慶大霉素液封閉胃腸系膜根部，不放置引流管，穿孔較大或餐后穿孔者，存在腹腔積液伴有食物殘渣，腹腔充血嚴重，有纖維樣物附著，要封閉漏孔，拭凈食物殘渣，適量鹽水沖洗腹腔，完成病灶在內(nèi)的胃大部切除后用慶大霉素+甲硝唑+生理鹽水混合液沖洗腹腔，直至潔凈腹腔為止，放置1～2條血漿管置于腹腔行低位引流［3］，術(shù)后嚴密觀察、維持水電解質(zhì)平衡，抗感染、有效胃腸減壓、保持引流管通暢等處理。單純修補者在恢復(fù)后按照消化道潰瘍給予抗幽門螺旋桿菌抗生素及質(zhì)子泵抑制劑治療。

3.入選標準:患者入院時表現(xiàn)為上腹部持續(xù)性劇痛，疼痛感迅速蔓延全腹，有發(fā)熱、嘔吐現(xiàn)象，部分患者可由嘔血，典型的腹膜刺激征，肝濁音界縮小或消失，腸鳴音減弱，排除有上腹部手術(shù)史、胃幽門梗阻合并嚴重內(nèi)科疾病無法耐受手術(shù)者［4］。

4.統(tǒng)計學(xué)分析:本組資料以率(%)表示，組間采用X2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

在本組資料中，3例患者行單純修補術(shù)后復(fù)發(fā)穿孔，1例患者行BillrothⅠ式吻合術(shù)后發(fā)生胃癱，1例老年患者死于多器官功能衰竭，其余患者術(shù)后恢復(fù)順利，隨訪5個月，情況良好，無吻合口漏、出血、腹腔殘余感染等并發(fā)癥。

討 論

急性胃腸穿孔是常見的臨床急腹癥，發(fā)病率高，約占消化性潰瘍穿孔的10% ～20%，胃潰瘍好發(fā)于中年，十二指腸潰瘍好發(fā)于青壯年，誘因主要包括飲食過度、過度疲勞、吸煙飲酒、應(yīng)用免疫抑制劑等。該病多需要外科急診手術(shù)治療，目前常用的手術(shù)方式包括單純穿孔修補術(shù)、單純修補加迷走神經(jīng)切斷術(shù)、胃大部切除術(shù)，采用何種手術(shù)方式降低患者術(shù)后并發(fā)癥成為普外科研究的熱點。單純穿孔修補術(shù)在緊急情況下、處理穿孔及時、安全［5］，且創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、因生理功能得到保持及正常解剖，可減少術(shù)后并發(fā)癥，但是部分學(xué)者擔(dān)心術(shù)后患者潰瘍復(fù)發(fā)、再穿孔復(fù)發(fā)，影響遠期效果，在本組資料中有3例患者術(shù)后復(fù)發(fā)均為單純修補術(shù)者。有學(xué)者認為只要技術(shù)條件允許，應(yīng)行包括病灶在內(nèi)的胃大部切除術(shù)，因潰瘍穿孔特別是較大穿孔的修補，不能完全消除潰瘍病灶，術(shù)后可能再次穿孔、出血甚至惡變［6］，特別是十二指腸潰瘍術(shù)后易并發(fā)幽門梗阻，因此多采取胃大部連同潰瘍一同切除的手術(shù)方式，解決了潰瘍穿孔病灶，并阻斷了潰瘍的發(fā)展機制，有學(xué)者認為，對于穿孔時間＞24h，污染較嚴重的，化學(xué)與細菌性炎癥已經(jīng)形成，只要患者一般情況好，徹底沖洗腹腔均可行Ⅰ期切除手術(shù)。在本組資料中1例行BillrothⅠ式吻合患者發(fā)生胃癱，［7］可能是術(shù)中多途徑激活抑制性交感神經(jīng)反射系統(tǒng);手術(shù)破壞胃的完整性，胃排空失調(diào);腹腔炎癥持續(xù)刺激作用［8］。另1老年患者因多器官功能衰竭死亡，因此對老年患者要做好術(shù)前評估。胃十二指腸潰瘍穿孔患者行Ⅰ期手術(shù)治療，可降低患者復(fù)發(fā)穿孔、出血、粘連、幽門梗阻、惡變等問題，提高患者生活質(zhì)量，縮短治療周期。

1 耿協(xié)強，樊獻軍，張力峰，等.老年人胃十二指腸潰瘍穿孔的特征和治療［J］.中國普通外科雜志，2010，13(4):290 －291.

2 張延齡.胃十二指腸潰瘍手術(shù)治療手術(shù)治療的重新評估［J］.國外醫(yī)學(xué)(外科學(xué)分冊)，2009，28(2):86 －88.

3 孔海潛，劉建平，陶永勝.胃切除術(shù)后并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)與胃鏡結(jié)果分析［J］.臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2010，9(7):533 －535.

4 Cozzaglio L，Coladonato M，Biffi R，et a1.Duodenal fistula after elective gastrectomy for malignant disease:an Italian retrosoective multicenterstudy［J］.J Gastrointest Surg，2010，14(5):805 － 811.

5 張培華.高度選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)的近況［J］.國外醫(yī)學(xué)(外科學(xué)分冊)，1990，17(5):257 －260.

6 Tsung － JungTsai.Gastric Ulcer Perforationwith Subsequent Gastric Wall Abscess Mimicking SubmucosalTumor Detectedby Endoscopic Ultrasound［J］.Joinnal of Medical Ultrasound，2008，1(3):125－126.

7 陳道達.消化性潰瘍大出血和穿孔的外科治療［J］.中華胃腸外科雜志，2005，8(6):481.

8 林志超，陳同，李漢權(quán)，等.兩種不同手術(shù)方式治療胃十二指腸潰瘍急性穿孔的療效觀察［J］.河北醫(yī)學(xué)，2010，16(11):1298－l301.