單梅

羊水栓塞治療新進(jìn)展

單梅

羊水栓塞是一種嚴(yán)重產(chǎn)科并發(fā)癥，已經(jīng)被列為造成產(chǎn)科死亡率的首要因素。隨著科技的發(fā)展，目前已經(jīng)對AFE的發(fā)病機(jī)制有了新進(jìn)展，為了減少病死率，需要早期診斷、及時治療。

羊水栓塞;治療;新進(jìn)展

1 孫富琴，Sun Fuqin.羊水栓塞診治進(jìn)展［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，17(26):4 201-4 203.

2 劉世芬，Liu Shifen.羊水栓塞診斷治療的新進(jìn)展［J］.中國臨床醫(yī)學(xué)，2007，14(5):715-716.

223600 江蘇省沭陽縣中醫(yī)院

羊水栓塞(Amniotic fluid embolism，AFE)是一種罕見的產(chǎn)科并發(fā)癥，分娩過程中可達(dá)70%的發(fā)生率，產(chǎn)后發(fā)生率約為30%。羊水栓塞有較高的死亡率，可高達(dá)70%-80%，是造成產(chǎn)科死亡率的首要因素。必須提高警惕，及早發(fā)現(xiàn)，及時治療。

1.羊水栓塞病因:羊水中有形物資，如毳毛、胎糞、胎脂、冰瓶上皮等進(jìn)入母體血液循環(huán)引發(fā)的病理生理變化。誘因有以下幾種:①產(chǎn)婦大多有人工破膜史或胎膜早破;②多為經(jīng)產(chǎn)婦;③催產(chǎn)素應(yīng)用不當(dāng)或?qū)m縮過強(qiáng);④子宮破裂、前置胎盤及胎盤早期剝離等因素;⑤死胎不下狀況。

2.誘因及高危因素:臨床上認(rèn)為引發(fā)AFE的高危因素有:人工破膜、胎膜早破、多胎經(jīng)產(chǎn)、催產(chǎn)素引產(chǎn)、宮縮過強(qiáng)、子宮破裂、前置胎盤、胎盤早期剝離、死胎等［1］。

3.病理生理變化:羊水進(jìn)入母體血循環(huán)會引發(fā)嚴(yán)重的病理生理變化，有以下幾方面:

(1)休克及猝死。導(dǎo)致休克主要有2個因素:①變態(tài)反應(yīng)性過敏休克;②由于肺血管痙攣、栓塞造成的心源性休克。目前經(jīng)臨床研究發(fā)現(xiàn)兩者有同時存在的可能。造成猝死的原因大多為心跳驟停，由于迷走神經(jīng)高度興奮導(dǎo)致心動過緩、嚴(yán)重的造成驟停，或者是羊水中有形成分阻塞肺動脈主干、下腔靜脈造成的心跳驟停。

(2)全身出血傾向。一些AFE患者經(jīng)過及時的搶救，雖然呼吸循環(huán)衰竭期安全渡過，但出現(xiàn)了DIC，引起全身出血傾向。表現(xiàn)為皮膚、黏膜及針眼出血，血尿等，呈現(xiàn)血液不凝的現(xiàn)象。部分AFE患者出現(xiàn)缺少呼吸循環(huán)系統(tǒng)癥狀的主要表現(xiàn)是起病及產(chǎn)后不易控制的陰道流血等。

(3)急性呼吸衰竭。羊水栓塞時會引發(fā)流血、通氣比例失調(diào)，導(dǎo)致肺水腫、肺出血癥狀造成呼吸衰竭。

(4)多器官損傷。急性腸、胃、腎、肝功能衰竭是主要的臨床表現(xiàn)。腸、胃功能衰竭可能引發(fā)胃腸道微生物環(huán)境失衡，損壞粘膜屏障，產(chǎn)生敗血癥或內(nèi)毒素血癥等，嚴(yán)重時可引發(fā)多器官衰竭。

4.診斷

(1)初診:①因呼吸循環(huán)發(fā)病較急，很難通過其他產(chǎn)科并發(fā)癥進(jìn)行解釋;②突然休克造成出血量不足，補(bǔ)足了血容量后血壓依然不回升;③溶血;④發(fā)生AFE先兆的一項(xiàng)因素是胎兒宮內(nèi)窘迫。娩出胎兒休克，無法通過產(chǎn)后出血、早剝顯現(xiàn)解釋;⑤遲發(fā)性AFE綜合征有以下臨床表現(xiàn):宮縮乏力及產(chǎn)后出血。

(2)血液沉淀試驗(yàn):取上、下腔靜脈血液進(jìn)行沉淀試驗(yàn)，沉淀后的血液會出現(xiàn)底層(細(xì)胞)、中層(棕黃色血漿)及上層(羊水碎屑)三層。取羊水碎屑等做涂片染色鏡檢或做特殊脂肪染色，找出胎脂球便可支持AFE診斷。

(3)X線攝片:典型患者會出現(xiàn)彌漫性點(diǎn)片狀浸潤陰影的現(xiàn)象，圍繞肺門周圍分布，伴輕度肺不張和右心臟擴(kuò)大。

(4)確診依據(jù):在下腔靜脈和肺動脈中取血觀測，找出羊水成分便能確診。

(5)DIC實(shí)驗(yàn)室診斷:①血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L;②凝血酶原時間≥15秒;③纖維蛋白原時間＜1.5g/L;④試管法凝血時間大于30min;⑤3p試驗(yàn)陽性;⑥血涂片見破碎紅細(xì)胞。

(6)心電圖:右心擴(kuò)大，心肌勞損。

(7)驟死需解剖尸體檢查:檢查肺組織切片發(fā)現(xiàn)毛細(xì)血管處或微動脈有羊水有形物質(zhì)可確診;不能尸檢的死后立刻抽取右心血液，找到紅色脂肪球或羊水有形物質(zhì)可確診［2］。

5.治療

(1)抗過敏:發(fā)生過敏性休克需用大劑量的皮質(zhì)激素，一般選用氫化可的松(500mg，1000－2000mg/日)，靜脈注射。注射激素會影響網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能，導(dǎo)致無法及時清除激活凝血因子會加重DIC，所以應(yīng)用過程中應(yīng)謹(jǐn)慎，最好基于肝素治療基礎(chǔ)使用本藥。

(2)吸氧:最好采用正壓持續(xù)給氧，面罩給氧效果不佳。如有條件可使用人工呼吸機(jī)，這樣可以將肺水腫現(xiàn)象減輕，對腦缺氧和其他組織缺氧的改善大有益處。

(3)抗休克:羊水栓塞多因心源性、肺源性、過敏、DIC等引發(fā)休克，較為復(fù)雜，處理時應(yīng)綜合考慮。①擴(kuò)充血容量:休克時會產(chǎn)生血容量不足，需盡早、盡快進(jìn)行血容量的擴(kuò)充，應(yīng)用不當(dāng)會引發(fā)心力衰竭。還應(yīng)在插管同時抽出5mL的血液做沉淀試驗(yàn)，血涂片找羊水有形物質(zhì)，做DIC實(shí)驗(yàn)室檢查。擴(kuò)容液采用靜脈滴注500－1000mL的右旋糖酐40，如伴有失血需補(bǔ)充新鮮血和平衡液。②調(diào)整血管緊張度:如果是急性休克或血容量已補(bǔ)充但血壓仍未恢復(fù)的患者，選用血管活性物，一般為多巴胺(20－40mg)+500mL葡萄糖液實(shí)施內(nèi)靜脈滴注。③糾正酸中毒:可給予100－200mL的5%碳酸氫鈉，最好測定動脈血血?dú)夂退釅A，依據(jù)檢測結(jié)果酌情用藥。

(4)解除肺動脈高壓:①氨茶堿 :能有效擴(kuò)張冠狀動脈、緩解肺血管痙攣、利尿、解除支氣管平滑肌痙攣等。0.25－0.5g劑量+20mL的葡萄糖液，靜脈注射。②罌粟堿 :擴(kuò)張腦血管、冠狀血管、肺血管，解除肺動脈高壓效果理想。30－60g劑量+20mL的25%葡萄糖液，靜脈注射。③阿托品:緩解肺血管痙攣，抑制支氣管分泌，改善微循環(huán)。0.5－1mg劑量，靜脈注射。10－15min/次，至好轉(zhuǎn)為止。④酚妥拉明:緩解肺血管痙攣。20mg劑量+250mL的10%葡萄糖液，靜脈滴注。⑤防治DIC:一旦確認(rèn)AFE需即可采取抗凝治療，及早使用肝素，保護(hù)腎臟功能。AFE可發(fā)生在產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后，需注意產(chǎn)后出血現(xiàn)象。⑥預(yù)防多器官損傷:休克時需注意腎的血灌注量，未補(bǔ)充血容量之前慎用縮血管藥物;補(bǔ)充后尿量＜17mL需采用利尿藥物治療;常提示急性腎功能衰竭者需盡快采用血液透析急救措施。