楊曉春 張啟林 吳強 方劍

24例外傷性脾破裂保守治療體會

楊曉春 張啟林 吳強 方劍

目的 探究外傷性脾破裂臨床保守治療的效果。方法 回顧收治的24例外傷性脾破裂行保守治療患者的資料,對治療過程及結(jié)果進行評價分析。結(jié)果 24例行保守治療的患者，治愈24例，治愈率100%，無并發(fā)感染患者。結(jié)論 對于外傷性脾破裂的患者，治療時應(yīng)根據(jù)患者具體情況針對性選擇治療方式，保守治療做為外傷性脾破裂的可選治療方法具有一定的臨床應(yīng)用價值。

外傷性脾破裂; 保守治療

外傷性脾破裂可由直接或間接的外力造成，腹部閉合性或開放性損傷均可發(fā)生[1]。外傷性脾破裂其開放性傷多由彈片或刀戳等所致，多伴有其它的內(nèi)臟損傷，閉合性者可由拳擊、傾跌、車禍等暴力因素導致，是臨床上常見的一種腹外傷。筆者選取我院2008年8月～2011年8月24例行保守治療的外傷性脾破裂患者的資料，臨床效果顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料

1.1 一般資料 本組24例患者，男20例，女4例，年齡19～48歲，平均年齡(38.5±10.5)歲，全部為腹部閉合性損傷。2例打架斗毆，16例交通事故，2例高處墜落，4例跌倒傷。其中23例為單純性的脾破裂，1例合并有其它部位損傷。所有患者均通過B超診斷及CT掃描確診，24例患者腹穿有18例未得到不凝血。根據(jù)AAST公布的器官損傷標準[2]，結(jié)合患者的臨床資料，對I～Ⅲ級的包膜下血腫患者選擇保守治療方式，Ⅲ級以上患者進行手術(shù)治療。

1.2 治療方法 通過B超診斷及CT掃描對患者具體情況進行確定，脾包膜下血腫未超過表面積的50%或者脾損傷深度在3cm以內(nèi)行保守治療。治療期間應(yīng)對患者進行密切觀察，防止繼發(fā)性出血及其它臟器損傷的發(fā)生，監(jiān)測紅細胞計數(shù)和紅細胞壓積，腸道減壓處理5d，注意臥床休息，減少活動時間，保護胃腸道，預防感染，積極補液支持治療，病情穩(wěn)定后可口服中藥繼續(xù)治療。

2 結(jié)果

24例行保守治療的患者，治愈24例，治愈率100%，住院時間為26～36d，平均住院時間(31±5)d，無并發(fā)感染患者。

3 討論

脾臟是人體重要的免疫器官，也是腹部外傷中最常受累的臟器之一[3]。接診醫(yī)生應(yīng)綜合考慮患者的外傷表現(xiàn)、受傷的原因，通過B超及穿刺檢測進行綜合判斷。對于脾臟損傷情況較輕、出血量較少、臨床癥狀不明顯的病人應(yīng)密切監(jiān)測生命體征[4]，及時調(diào)整治療方案。對于脾臟損傷較為嚴重或腹部有復合傷的患者應(yīng)盡快明確其損傷情況。若血壓波動較大時，應(yīng)盡量減少活動。對于外傷性脾破裂的治療原則是盡可能提高患者的生存率。若患者脾臟損傷情況較輕、出血量較少、無其他臟器的損傷即可保守治療。本組24例入院接受治療時，血流動力學較為平穩(wěn)，腹腔積血較少，失血量在500mL以內(nèi)，患者神志較為清醒，通過B超及CT診斷，綜合考慮患者病情，24例患者脾臟損傷均為Ⅱ級以下，保守治療后，患者病情穩(wěn)定，無惡化跡象，無并發(fā)感染。

外傷性脾破裂可分為中央破裂、包膜破裂及真性破裂三種，為更好的處理損傷，美國創(chuàng)傷外科學會制定了器官損傷的分析標準，對于脾臟來說I～V級的損傷臨床均可見85%的包膜及實質(zhì)的損傷[5]。中央破裂的患者，主要表現(xiàn)為左上腹部疼痛，呼吸時疼痛明顯，脾臟多有壓痛感，惡心、嘔吐等癥狀不明顯；完全性破裂的患者急性的癥狀多見，病情進展較快，腹膜刺激癥明顯，腹痛部位可因出血量多少而不同，主要為左季肋部，也可見彌漫性腹痛，患者嘔吐、惡心癥狀表現(xiàn)，短期內(nèi)患者可出現(xiàn)休克癥狀，應(yīng)注意生命體征的觀察。

保守治療的適應(yīng)證為[6]：（1）初診時患者無腹腔的合并傷；（2）年齡在50歲以內(nèi)；（3）患者AAST分級為Ⅰ級；（4）患者血流平穩(wěn)，輸血量在400～800mL之內(nèi)；（5）凝血功能無異常狀態(tài)；（6）經(jīng)B超或CT診斷，患者血腫無繼續(xù)擴大跡象，出血量無增加；（7）可進行中轉(zhuǎn)手術(shù)治療。其中，患者的血流動力學是否穩(wěn)定是進行保守治療的關(guān)鍵。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，對于AAST標準為Ⅱ級的脾損傷患者也可以進行保守治療，患者年齡不局限于50歲以內(nèi)。但在實際的治療方案選擇上，仍應(yīng)持謹慎態(tài)度，外傷性脾損傷患者的病情可能會有多種變化，在治療期間要重視患者生命體征的動態(tài)監(jiān)測。相對于保守治療來說，手術(shù)治療方式臨床風險要小，治療成功率也較高。在患者進行保守治療期間可加強支持治療，如胃腸減壓，輸血補液等，應(yīng)注意保持臥床，合理使用止血藥與抗生素等，早期應(yīng)盡量減少活動，在2～3周后可輕微活動。

相對于手術(shù)治療來講，保守治療適用于脾破裂傷情較為簡單，腹內(nèi)其他臟器無合并損傷者。目前對脾切除的手術(shù)治療方案帶來的弊端，大量實驗及臨床研究顯示，脾喪失后，機體免疫功能缺陷，易感染增加，患者術(shù)后可出現(xiàn)長期發(fā)熱、切口及腹腔感染等。本組24例行保守治療，術(shù)后生命體征穩(wěn)定，全身情況良好。因此對于嬰幼兒及青壯年患者，在脾本身無原發(fā)病、脾臟大血管未離斷、脾損傷較輕、無其他嚴重復合傷的情況下，應(yīng)盡量行保脾手術(shù)。

綜上所述，對于外傷性脾破裂的患者，應(yīng)根據(jù)患者具體情況針對性選擇治療方式，如果病情允許，保守治療做為一種治療方法具有一定的臨床應(yīng)用價值。

[1] 高君,張延峰,丁雪梅,等.外傷性脾破裂現(xiàn)代救治及相關(guān)問題[J].中國臨床醫(yī)生,2008,36(11):58-59.

[2] 陳利文.外傷性脾破裂治療[J].中外健康文摘,2011,6(33):43-45.

[3] 陳玉杰.創(chuàng)傷性脾破裂非手術(shù)治療探討[J].當代醫(yī)學,2010,16(l):8-9.

[4] 劉國超.脾破裂的臨床治療方法[J].健康必讀（下旬刊）,2010,8(12):27-28.

[5] Liende M, Santiago DA, Lavergne J, et a1. Inmmnobiological oonfle—quences of splenectomy[J]. Surg Res, 2006, 3(15): 102-103.

[6] 張明華,彭強.手術(shù)治療外傷性脾破裂的臨床分析[J].醫(yī)學信息,2010,5(7):1677-1678.

10.3969/j.issn.1009-4393.2012.24.074

246003 安徽省安慶市第一人民醫(yī)院普外科二病區(qū) （楊曉春張啟林 吳強 方劍）