孫也龍

(華東政法大學(xué)研究生教育院，上海 200042)

預(yù)先指示①在本文中，“預(yù)先指示(advance directives)”是指應(yīng)用于所有醫(yī)療領(lǐng)域的預(yù)先指示，“預(yù)先精神醫(yī)療指示(美國稱之為psychiatric advance directives/PADs)”特指應(yīng)用于精神衛(wèi)生領(lǐng)域的預(yù)先指示。前者包含了后者。是現(xiàn)代精神衛(wèi)生法領(lǐng)域爭論的主題之一，該項(xiàng)概念也自進(jìn)入21世紀(jì)以來越來越得到國際的認(rèn)可。在精神衛(wèi)生法中納入預(yù)先指示是促進(jìn)國際對(duì)精神疾病患者人權(quán)的承認(rèn)與保護(hù)的推動(dòng)力之一。預(yù)先指示的主要理論基礎(chǔ)在于其能夠促進(jìn)患者的個(gè)人自治，并且具有減輕精神疾病的某些消極結(jié)果的潛在影響。預(yù)先指示最初是由在臨終關(guān)懷過程中允許自我決定發(fā)展而來的。由“生前遺囑”(living wills)擴(kuò)展到了精神衛(wèi)生領(lǐng)域，從而允許在喪失決定能力之前預(yù)先表達(dá)醫(yī)療選擇。傳統(tǒng)觀念上，精神健康有問題的人沒有機(jī)會(huì)參與關(guān)于他們自己的醫(yī)療決策。許多患者在經(jīng)歷精神健康危機(jī)之時(shí)幾乎對(duì)自己的命運(yùn)沒有任何掌控力，并且一旦他們被認(rèn)定為無決定能力就會(huì)被排除其參與人生決定的資格。對(duì)于這樣的困境，預(yù)先指示通過允許個(gè)人在具有決定能力期間聲明其醫(yī)療選擇，從而提供了一條全新的解決路徑。醫(yī)療選擇或偏好可以通過關(guān)于如何治療的指示或者當(dāng)喪失決定能力時(shí)將決定權(quán)賦予指定之人的委托指示來予以表達(dá)。預(yù)先指示越來越被認(rèn)為是一項(xiàng)“給予具有精神疾患的人們?cè)诠芾碜约旱闹委熂吧罘矫嬉愿嗟陌l(fā)言權(quán)的策略”。[1]本文旨在探討預(yù)先指示制度的相關(guān)問題以及我國在將來的精神衛(wèi)生法中是否應(yīng)規(guī)定預(yù)先指示制度。

一、預(yù)先指示制度的基本介紹

預(yù)先指示制度產(chǎn)生于歐美國家，我國尚缺乏該制度，因此有必要對(duì)其做一基本介紹。

(一)預(yù)先指示制度的產(chǎn)生

預(yù)先指示制度在美國的產(chǎn)生并不是一蹴而就的，而是以審判實(shí)踐中逐漸重視對(duì)患者自主權(quán)的保護(hù)為鋪墊的。直到20世紀(jì)初葉，美國醫(yī)師還扮演著家長的角色，替患者作出大多數(shù)甚至是全部的治療決策，患者的同意權(quán)只限于對(duì)醫(yī)師建議的治療措施的單純同意。[2]后來法院改變了這種不平衡，給予患者更多的控制權(quán)。1914年的舒?zhèn)惗喾蛟V紐約醫(yī)院案(Schloendorff V.New York Hospital)[3]是最早的治療決策案件之一，在該案的審理中，卡多佐法官創(chuàng)立了至今仍有重要意義的規(guī)則:“每個(gè)成年的并且心智健全的人都有決定自己的身體如何被處置的權(quán)利”。20世紀(jì)70年代和80年代，在大量的法院案例中(其中許多案例引起了社會(huì)的高度關(guān)注)，法院被要求對(duì)無決定能力的患者所作出的關(guān)于生命維持治療(life－ sustaining treating)的意愿表示作出判定。[4]在1990年的著名案例克魯森訴密蘇里衛(wèi)生部部長案(Cruzan V.Director，Missouri Department of Health)[5]中，最高法院確認(rèn)了先前一系列增加患者自主權(quán)的規(guī)則和政策。在這些判例之后，預(yù)先指示法(advance－directives laws)也被制定出來了。雖然預(yù)先指示法的初衷是創(chuàng)立一種法律機(jī)制使得臨終醫(yī)療決策遵循患者的意愿而無需司法介入，但同時(shí)它也大大推動(dòng)了患者自主權(quán)運(yùn)動(dòng)的發(fā)展。結(jié)果就是，各州紛紛制定自己的預(yù)先指示法并使其囊括所有或者大部分的治療類型，而不僅僅限于臨終治療。

(二)預(yù)先精神醫(yī)療指示與臨終指示

如上所述，預(yù)先指示最早源于臨終指示(end－of－life directives)。現(xiàn)在美國大多數(shù)州允許將非臨終指示(non－end－of－life directives)應(yīng)用于精神衛(wèi)生領(lǐng)域。[6]預(yù)先精神醫(yī)療指示可從兩方面區(qū)別于臨終指示。首先，進(jìn)行臨終指示的人作出的決定通常關(guān)涉到他們從未經(jīng)歷過的治療措施。相反，由于精神疾病患者通常經(jīng)歷的疾病呈慢性、間隔性，因此他們之前可能已經(jīng)歷過同樣治療措施。臨終指示的目標(biāo)通常是維護(hù)個(gè)人在生命最后時(shí)期的尊嚴(yán)與自由，而預(yù)先精神醫(yī)療指示的目標(biāo)通常是最大化康復(fù)效果同時(shí)最小化非自愿的介入與治療。臨終指示只使用一次，而預(yù)先精神醫(yī)療指示能夠使用多次。

(三)預(yù)先指示的類型

預(yù)先指示是有決定能力的成年人在預(yù)計(jì)到將來會(huì)喪失決定能力的情形下而預(yù)先表達(dá)自己意愿的聲明。一項(xiàng)有效的預(yù)先指示須由有決定能力的人作出且該指示須清楚地表達(dá)此人的意愿。對(duì)于預(yù)先精神醫(yī)療指示，其自發(fā)生使患者喪失決定能力的精神疾病之時(shí)開始發(fā)生執(zhí)行力。預(yù)先指示可以根據(jù)不同標(biāo)準(zhǔn)予以類型化。首先，患者可能希望指定一個(gè)代理人在將來患者失去決定能力時(shí)代表患者并且授予其同意或拒絕醫(yī)療介入的權(quán)力。暫且不論該代理人是否總能作出符合患者意愿的決策，這種“代理指示”(proxy directives)的重要意義及有效性已經(jīng)得到廣泛認(rèn)可:美國大多數(shù)州稱之為“醫(yī)療保健委托”(health care power of attorney)，紐約州稱之為“醫(yī)療代理”(health care proxy)。[7]與代理指示予以區(qū)分的是“指令指示”(instruction directives)，它直接表達(dá)患者關(guān)于將來如何治療的意愿。指令指示還可分為“積極(positive)指示”和“消極(negative)指示”，前者表達(dá)了患者預(yù)先對(duì)特定治療措施的同意甚至是積極要求實(shí)施該項(xiàng)治療，后者表達(dá)了患者預(yù)先對(duì)將來可能實(shí)施的治療措施的拒絕。當(dāng)然，預(yù)先指示可以包含指令與代理兩項(xiàng)內(nèi)容:在表達(dá)了自己關(guān)于治療的實(shí)質(zhì)意愿的同時(shí)，患者還可以指定一位代理人，其任務(wù)就是遵循這些實(shí)質(zhì)指示行事。值得特別說明的是積極指示的一種特別形式，即尤利西斯指示(Ulysses directives)。尤利西斯指示通過一個(gè)自我約束的合同規(guī)定了將來發(fā)生精神疾病之前的預(yù)先同意，而不管之后的拒絕表示。[8]該指示根據(jù)《奧德賽》命名，在這部史詩中尤利西斯指示他的船員將他綁在船的桅桿上，而不要管他之后的懇求。該種類型的指示的好處在于它使人們?cè)谥浪麄儗頃?huì)拒絕治療的情況下預(yù)先行使對(duì)自己的疾病的管理權(quán)。許多患者自我約束以此來避免將來的自我墮落。明尼蘇達(dá)是美國最先規(guī)定尤利西斯指示的州之一。雖然這種類型的預(yù)先指示引發(fā)了學(xué)界的激烈爭論，但已在美國的一些州及加拿大的一些省份得到應(yīng)用。

二、預(yù)先指示的理論基礎(chǔ)——患者自治權(quán)

預(yù)先指示在道德上及法律上的有效性是基于患者的自治權(quán)。自治是西方社會(huì)的基本原則之一，它認(rèn)可人們?yōu)榱俗约旱睦娑鞒鲞x擇或支持別人作出的選擇的權(quán)利，包括作出別人不認(rèn)同或不理解的決定的權(quán)利。如果說患者自治是醫(yī)療保健的中心原則之一，那么當(dāng)患者由于疾病而喪失了決定能力時(shí)該原則如何保持其重要性呢?對(duì)此問題的答案就是尊重患者先前作出的關(guān)于接受或拒絕治療的意愿。通過預(yù)先的決策，患者能夠行使“預(yù)先自治”(precedent autonomy)[9]，這意味著將患者自治權(quán)擴(kuò)展到將自己先前的決策施行于將來無決定能力的時(shí)期?！稓W洲人權(quán)與生物醫(yī)學(xué)公約》(Convention on Human Rights and Biomedicine)第9條規(guī)定“當(dāng)干預(yù)時(shí)患者處于不能表達(dá)其意愿的狀態(tài)，其就醫(yī)療干預(yù)事先表達(dá)的意愿應(yīng)得以考慮”。[10]

法律的一般原則要求醫(yī)方取得患者對(duì)醫(yī)學(xué)治療的同意，在缺少預(yù)先指示的情形下，如果患者喪失了表達(dá)同意的能力，那么只要治療行為符合患者的“最佳利益”(best interests)則醫(yī)方就會(huì)對(duì)患者進(jìn)行該項(xiàng)治療。預(yù)先指示是自治原則針對(duì)無決定能力患者的擴(kuò)張，允許他們對(duì)將來的醫(yī)學(xué)治療表達(dá)自愿的選擇。由于精神疾病患者決定能力的起伏不定以及精神疾病治療的“入侵”性質(zhì)，自治權(quán)的預(yù)先行使在精神衛(wèi)生領(lǐng)域愈加重要。與身體疾病的治療相比，精神疾病的治療更加把患者作為一個(gè)“人”來施加影響。[9]因此，應(yīng)當(dāng)盡一切可能便利精神疾病患者參與到對(duì)自己的治療之中，比如允許他們事先拒絕特定的醫(yī)療介入。另外，當(dāng)一個(gè)精神患者被認(rèn)為可能對(duì)自己或他人構(gòu)成危險(xiǎn)時(shí)，他/她就可能被實(shí)施強(qiáng)制隔離或治療，而預(yù)先指示有助于避免或者至少減少這些強(qiáng)制所帶來的法律和道德問題。

然而，在精神衛(wèi)生方面對(duì)自治權(quán)予以限制的觀點(diǎn)也比比皆是，其一般理由是精神疾病患者可能會(huì)傷害自己或其他人。精神衛(wèi)生立法也經(jīng)常忽視自治權(quán)，規(guī)定在某些情形下采取強(qiáng)制治療。在身體疾病治療與精神疾病治療方面對(duì)預(yù)先指示的規(guī)定也存在差別。在針對(duì)這種差別治療而提起訴訟的哈格雷夫訴佛蒙特州案(Hargrave V.Vermont)中，南?！す窭追?Nancy Hargrave)說道:“我可以選擇或拒絕能救命的化療，卻無權(quán)選擇或拒絕精神疾病治療，這根本是不公平的。”[11]

自治權(quán)的支持者同時(shí)接受這樣的觀點(diǎn)，即權(quán)利不是絕對(duì)的。但是，有造成傷害的可能性并不能成為完全不顧自治權(quán)的理由。非自愿治療應(yīng)當(dāng)與患者所帶來的危險(xiǎn)程度成比例，并且符合最低限制原則。非自愿治療過程中自治權(quán)的喪失以及不經(jīng)同意而對(duì)身體采取措施所產(chǎn)生的精神上的不利后果是相當(dāng)嚴(yán)重的。自治權(quán)不僅僅關(guān)涉自由獨(dú)立，而且還有助于改善醫(yī)患關(guān)系、促進(jìn)交流溝通以及在作現(xiàn)實(shí)選擇過程中便于交換看法。

三、預(yù)先精神醫(yī)療指示的價(jià)值

(一)醫(yī)療價(jià)值

當(dāng)在精神衛(wèi)生法中考慮建立預(yù)先指示制度時(shí)，法律就會(huì)在醫(yī)療方面產(chǎn)生更加廣泛的影響。在精神衛(wèi)生領(lǐng)域預(yù)先指示會(huì)帶來許多益處，包括:促進(jìn)遵守醫(yī)療方案的積極性，提升醫(yī)療的持續(xù)性，有利于動(dòng)員資源，優(yōu)化危機(jī)管理。布魯斯·威尼克(Bruce J.Winick)教授列舉了一些醫(yī)療上的益處，包括便于預(yù)防性的照管，防止將來喪失能力，減少壓力和焦慮，提升自尊心及自我決策能力，有利于與醫(yī)療人員的協(xié)商以及遵守醫(yī)囑。[13]筆者認(rèn)為，預(yù)先指示的一個(gè)主要益處是它可以迫使精神病醫(yī)師傾聽他們的患者。另外，那些參與到自己的治療過程的患者更有可能達(dá)到成功的結(jié)果。

(二)尊重患者基本權(quán)利

預(yù)先指示能夠作為拒絕治療權(quán)的“安全閥”。[12]有強(qiáng)烈控制欲的患者會(huì)愿意選擇作出事先決策，以實(shí)現(xiàn)自己的意愿。如果患者能夠以法律予以尊重的方式進(jìn)行預(yù)先決策，那么這將帶來很大程度的可預(yù)測(cè)性，從而減少患者的壓力和焦慮。能夠?qū)χ匾马?xiàng)作出預(yù)先安排，并且這些安排將得到尊重和實(shí)施，這將增進(jìn)患者的福利和自由。以預(yù)先指示的方式安排自己的重要事項(xiàng)還會(huì)使患者體驗(yàn)到自尊和自信，增強(qiáng)其決策能力。預(yù)先指示的應(yīng)用使得患者不再是治療的客體，而是真正成為治療的參與主體。

(三)改善醫(yī)患關(guān)系

預(yù)先指示制度可以潛在地改善醫(yī)患關(guān)系并促成堅(jiān)實(shí)的醫(yī)患同盟。在進(jìn)行預(yù)先指示的過程中有精神疾病醫(yī)師的參加能夠增強(qiáng)患者的信心，促進(jìn)健康的醫(yī)患關(guān)系并減少在將來發(fā)生的醫(yī)療危機(jī)中的焦慮不安。在治療的過程中，藥物的使用應(yīng)當(dāng)建立在醫(yī)患雙方共同決策的基礎(chǔ)之上。預(yù)先指示也只有在全部當(dāng)事方都支持的情形下才能順利實(shí)施。在患者與醫(yī)師之間缺少信息交流將是治療實(shí)施的一個(gè)主要障礙。預(yù)先精神醫(yī)療指示應(yīng)包含醫(yī)患之間的互相理解和合作，而不應(yīng)被看做是為了保護(hù)患者不受醫(yī)生干涉的對(duì)抗性工具。

(四)減少強(qiáng)制隔離及治療

預(yù)先精神醫(yī)療指示是減少強(qiáng)制治療的最重要的現(xiàn)代手段之一。布魯斯·威尼克教授認(rèn)為，預(yù)先指示的醫(yī)療價(jià)值使得患者對(duì)治療與自我遵守更加負(fù)責(zé)，這樣也就減少了強(qiáng)制隔離治療的需要。[13]自愿的治療選擇可以使反復(fù)強(qiáng)制入院治療的模式降到最低程度。相當(dāng)多的精神疾病患者是反對(duì)由強(qiáng)制隔離治療所帶來的非人性化及自我控制的喪失，而不是完全反對(duì)治療本身。強(qiáng)制治療具有反醫(yī)療性，對(duì)自尊心產(chǎn)生消極影響，并誘發(fā)情感冷漠，不信任感，惟命是從，人性喪失，挫敗感。預(yù)先指示使患者在了解情況的前提下作出同意，這樣就減少了對(duì)治療的抵觸。預(yù)先指示為將治療的強(qiáng)制模式重新定位為合作模式提供了機(jī)會(huì)，減少了強(qiáng)制隔離與治療的需要。

(五)經(jīng)濟(jì)價(jià)值

一份英國的研究報(bào)告[14]指出，預(yù)先指示能夠減少成本和降低再住院率。由預(yù)先指示的醫(yī)療價(jià)值帶來的潛在經(jīng)濟(jì)價(jià)值不容忽視。重復(fù)強(qiáng)制住院的模式會(huì)帶來精神疾病患者的不順從和心理平衡失調(diào)。報(bào)告論證了預(yù)先指示在降低重復(fù)強(qiáng)制入院率方面的作用，還顯示了預(yù)先指示能減少住院時(shí)長。這些研究對(duì)于我國也具有參考價(jià)值。筆者相信，至少當(dāng)我國醫(yī)療衛(wèi)生體系資源不足時(shí)，預(yù)先指示會(huì)在精神衛(wèi)生領(lǐng)域發(fā)揮重要的經(jīng)濟(jì)價(jià)值。

四、國際視野

(一)國際框架

預(yù)先指示的自治及自決原則將其置于精神衛(wèi)生法的人權(quán)領(lǐng)域。雖然在關(guān)于精神衛(wèi)生的國際法律文件中未明確承認(rèn)預(yù)先指示，但它被廣泛認(rèn)為包含了參與、非歧視、可接受與可獲得等多項(xiàng)國際人權(quán)法基本原則。新的國際人權(quán)立法和政策潛在地引入了預(yù)先指示制度。筆者認(rèn)為，2006年12月13日由聯(lián)合國大會(huì)通過的《殘疾人權(quán)利公約》促進(jìn)了多種決策形式，其中包括預(yù)先指示。不斷發(fā)展的人權(quán)框架包含了這樣的態(tài)度:精神疾病患者享有平等的尊嚴(yán)和自由作出決策的權(quán)利?！稓埣踩藱?quán)利公約》為人權(quán)斗士挑戰(zhàn)現(xiàn)有精神衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)提供了一條新路徑。將精神疾病患者權(quán)利歸類為殘疾人權(quán)利范圍將賦予精神疾病患者以平等的機(jī)會(huì)參與到他們的未來治療之中。非歧視原則要求通過合理支持將決定能力最大化。自治與自決原則要求意愿應(yīng)得到承認(rèn)并給予平等的有效性。在精神衛(wèi)生領(lǐng)域，預(yù)先指示有利于協(xié)作、尊重以及減少歧視，并為實(shí)現(xiàn)殘疾人的社會(huì)模型提供了契機(jī)，并且為精神疾病患者嵌入了平等、參與、自治等基本價(jià)值。任何批準(zhǔn)《殘疾人權(quán)利公約》的國家受該公約的約束，有義務(wù)推動(dòng)實(shí)現(xiàn)公約條款中所規(guī)定的權(quán)利。我國于2008年正式批準(zhǔn)了該公約，這無疑將有助于促進(jìn)預(yù)先指示在精神衛(wèi)生領(lǐng)域的應(yīng)用。

(二)普通法系國家

普通法承認(rèn)醫(yī)療領(lǐng)域的自治與自決，而預(yù)先指示符合該普通法的精神。原則上，普通法承認(rèn)有決定能力之人作出醫(yī)療預(yù)先指示的有效性，并且這已經(jīng)一定程度上擴(kuò)展到了精神衛(wèi)生領(lǐng)域。

關(guān)于精神衛(wèi)生領(lǐng)域的預(yù)先指示的爭論在普通法國家不斷升級(jí)，并且導(dǎo)致了某些立法改革。許多國家已經(jīng)通過擴(kuò)展普通法或設(shè)置法律條款來規(guī)定預(yù)先精神醫(yī)療指示。比較法分析顯示，在對(duì)一般預(yù)先指示或精神衛(wèi)生領(lǐng)域預(yù)先指示的規(guī)制方面，我國遠(yuǎn)落后于普通法國家。下面就對(duì)美國和英國的預(yù)先精神醫(yī)療指示的立法現(xiàn)狀作一介紹。

1.美國

在州立法層面，各州對(duì)預(yù)先指示的規(guī)定各有不同。據(jù)美國學(xué)者弗萊舍(Fleischner)調(diào)查，每個(gè)州都有一種或幾種預(yù)先指示法(advance directive statutes)。[6]除了少數(shù)幾個(gè)州外，大多數(shù)州的預(yù)先指示法都可適用于精神衛(wèi)生領(lǐng)域，其中，一些州專門立法規(guī)定了預(yù)先精神醫(yī)療指示(PADs)，其他州的預(yù)先指示被明確允許適用于精神醫(yī)療或者該適用可以從預(yù)先指示法(適用于所有醫(yī)療領(lǐng)域)中推定出來。[7]另外，還有一些州既允許預(yù)先指示法適用于精神衛(wèi)生領(lǐng)域，而且同時(shí)又制定了預(yù)先精神醫(yī)療指示法，這樣這些州就為患者提供了一個(gè)選擇權(quán)。[6]大多數(shù)州允許任意撤銷預(yù)先指示，而不論撤銷時(shí)患者是否有能力為之，但又規(guī)定專門的預(yù)先精神醫(yī)療指示在患者喪失決定能力之后就不可撤銷了。每個(gè)州都要求預(yù)先指示中須具有特定的要素或語言方能有效。大多數(shù)州在法律中提供了參照格式，并規(guī)定預(yù)先指示須在實(shí)質(zhì)上類似于這種格式。每個(gè)州都要求代理人遵循患者的意愿行事，通常法律規(guī)定這種意愿直接規(guī)定于預(yù)先指示中或者代理人可以通過其他方式得知該意愿。當(dāng)代理人不知道或者不能確定患者的意愿時(shí)，州法律會(huì)要求代理人以患者的最佳利益(best interests)作出決策。少數(shù)幾個(gè)州規(guī)定當(dāng)患者的意愿無法得知時(shí)，代理人應(yīng)履行替代判斷程序(substituted judgment process)來決定如果患者有決定能力他會(huì)如何行事。

在聯(lián)邦立法層面，美國制定了《患者自決法》(Patient Self－Determination Act，PSDA)?！痘颊咦詻Q法》是《社會(huì)保障法》(Social Security Act)的修正案，后者建立了醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助項(xiàng)目(Medicare and Medicaid programs)，適用于參加醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助項(xiàng)目的實(shí)體。《患者自決法》將預(yù)先指示定義為關(guān)涉無決定能力個(gè)人的醫(yī)療保健、得到州立法承認(rèn)的書面文件。該法為了便利及促進(jìn)預(yù)先指示的應(yīng)用，要求醫(yī)療方告知患者相關(guān)州的預(yù)先指示法及如何應(yīng)用預(yù)先指示。[12]

2.英國

英國的關(guān)于預(yù)先指示的立法主要體現(xiàn)在2005年《意思能力法》(Mental Capacity Act，MCA)以及2007年《意思能力法實(shí)施法》(Mental Capacity Act Code of Practice)?！兑馑寄芰Ψā穼㈩A(yù)先指示稱之為預(yù)先決策(advance decision)，該法的24條、25條、26條分別規(guī)定了預(yù)先決策的一般規(guī)則、有效性(Validity)和適用性(applicability)、效力。根據(jù)該法24條的規(guī)定，預(yù)先決策必須由具有決定能力的成年人作出，并且預(yù)先決策必須指明當(dāng)該成年人喪失決定能力時(shí)哪些治療措施不能予以實(shí)施，因此《意思能力法》所稱預(yù)先決策僅指消極指示。與美國法不同的是，英國《意思能力法》明確規(guī)定對(duì)預(yù)先決策的形式不做特殊要求，但有一項(xiàng)例外，即對(duì)生命維持的預(yù)先拒絕須書面為之且須有見證人。根據(jù)該法25條及26條的規(guī)定，一項(xiàng)預(yù)先決策要產(chǎn)生效力，則它必須有效(valid)并且可適用(applicable)。該法26條規(guī)定，法院有權(quán)宣告一項(xiàng)預(yù)先決策是否存在、有效、可適用。[15]

五、實(shí)踐中的挑戰(zhàn)

隨著預(yù)先指示在精神衛(wèi)生領(lǐng)域中的應(yīng)用，一系列法律及實(shí)踐問題也隨之而來。反對(duì)者認(rèn)為預(yù)先指示的法律及道德地位并不明確，這使它在實(shí)踐中難以操作。需要關(guān)注的問題包括:決定能力的評(píng)估，預(yù)先指示在何種情形下可以被推翻或撤銷，拒絕治療權(quán)，非自愿治療，要求治療權(quán)等等。

(一)決定能力如何判斷

決定能力的判斷對(duì)于預(yù)先指示的成立、實(shí)施及撤銷有著關(guān)鍵性作用。預(yù)先指示是否有效取決于指示人在作出指示時(shí)是否具備決定能力，并且也只有當(dāng)指示人喪失決定能力時(shí)指示才有執(zhí)行力。因此可以說，解決決定能力的問題是確立預(yù)先指示制度的前提。大多數(shù)制定了現(xiàn)代決定能力立法的國家都接受了功能分析方法(functional approach)，該方法關(guān)注一個(gè)人在特定時(shí)點(diǎn)作出特定決策的能力。精神疾患經(jīng)常被認(rèn)為具有決定能力起伏不定的特征，而準(zhǔn)確的評(píng)估也被普遍認(rèn)為難以實(shí)施。在一些國家，預(yù)先指示在作出時(shí)須有見證人見證，以確認(rèn)決定能力。傳統(tǒng)上，人們直接把無決定能力與精神疾患等同起來。然而，精神疾病甚至是像精神分裂癥這樣的嚴(yán)重精神疾病不能被簡單地等同于患者喪失了作出理性治療決策的能力。[12]137－140歐洲人權(quán)法院也裁決僅僅存在精神疾患不能作為判斷無決定能力的理由。[16]預(yù)先指示要在精神衛(wèi)生領(lǐng)域有效地發(fā)揮作用，則必須要具備進(jìn)行決定能力判斷的有效可靠的工具以及審查機(jī)制。

(二)醫(yī)師扮演怎樣的角色

侵權(quán)法規(guī)則與醫(yī)師職業(yè)守則都要求在治療患者之前須獲得患者的知情同意。為了滿足這個(gè)要求，醫(yī)師必須向患者揭示相關(guān)治療措施的效果和風(fēng)險(xiǎn)以及替代治療措施。但是，患者作出預(yù)先指示時(shí)咨詢的醫(yī)師與在患者發(fā)病后對(duì)其進(jìn)行治療的醫(yī)師很可能不是同一人，這就可能存在這樣的問題:先前沒有參與預(yù)先指示制定的治療醫(yī)師可能不情愿按照預(yù)先指示所選擇的治療措施進(jìn)行治療，或者治療醫(yī)師會(huì)認(rèn)為先前的咨詢醫(yī)師已經(jīng)向患者揭示了相關(guān)信息故而不愿意向患者再揭示該治療措施的效果和風(fēng)險(xiǎn)以及替代治療措施(此時(shí)該治療措施的效果、風(fēng)險(xiǎn)及替代措施可能已經(jīng)發(fā)生了變化)。另外，當(dāng)預(yù)先指示表達(dá)模糊時(shí)，醫(yī)師是否有解釋權(quán)?即使預(yù)先指示很清晰明確，醫(yī)師是否負(fù)有絕對(duì)的遵循該指示的義務(wù)?這些問題在實(shí)踐中不可避免，將來的立法必須予以認(rèn)真考慮。

(三)消極指示能否被推翻

如前文所述，消極指示表達(dá)了患者預(yù)先對(duì)將來可能實(shí)施的治療措施的拒絕。因此可以說，消極指示實(shí)際上是患者提前行使了自己的拒絕治療權(quán)。筆者認(rèn)為，拒絕治療權(quán)乃是患者自治權(quán)的重要內(nèi)容，是患者的基本權(quán)利，在一般情況下醫(yī)方或其他主體不得違反患者的意志強(qiáng)行對(duì)其進(jìn)行治療特別是某些具有“侵害性”的治療，如電抽搐治療。但是，拒絕治療權(quán)不應(yīng)當(dāng)是絕對(duì)的、無限的。消極指示在以下情形下能否被推翻值得我們思考:首先，患者在預(yù)先指示中表示拒絕治療很大程度上是因?yàn)橄惹敖?jīng)歷的治療不僅沒有良好的效果而且使患者感到痛苦、厭惡進(jìn)而喪失繼續(xù)進(jìn)行治療的信心。但是，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，一些新型的治療方法或藥物被發(fā)明出來，可以達(dá)到良好的治療效果或者能夠緩和先前治療措施的侵襲性，或者產(chǎn)生了新型的、具有根治作用的、但須以先前治療措施為必要前提的治療方案，此時(shí)從患者的最佳利益出發(fā)，不予考慮患者的預(yù)先拒絕是有合法合理性基礎(chǔ)的。其次，一些重癥精神疾病患者具有危險(xiǎn)性及攻擊性，一旦發(fā)病可能會(huì)對(duì)自己或者他人產(chǎn)生人身危險(xiǎn)，從患者以及社會(huì)公共利益出發(fā)，國家應(yīng)當(dāng)出面行使其強(qiáng)制收治權(quán)力，這時(shí)我們有理由將患者的預(yù)先拒絕放在次要的位置。

(四)尤利西斯指示的相關(guān)問題

正如上文所述，尤利西斯指示在歐美國家引起了巨大的爭議和討論。筆者認(rèn)為，將來我國在精神衛(wèi)生法領(lǐng)域?qū)︻A(yù)先指示進(jìn)行立法時(shí)，這一問題也不可避免地將成為爭議的焦點(diǎn)。尤利西斯指示涉及的一個(gè)基本問題是:法律設(shè)置預(yù)先指示制度的目的是維護(hù)患者的自治權(quán)，那么患者作出一個(gè)自我約束的、不可撤銷的預(yù)先指示，也理應(yīng)得到法律的允許;然而，正如合同當(dāng)事人有變更合同的自由一樣，改變?cè)鹊南敕ㄒ彩腔颊叩淖杂?，因此作出不可撤銷指示的自由就必將與改變指示的自由相沖突。法律人的前瞻意識(shí)提醒我們，有些人可能會(huì)利用這一邏輯悖論損害患者利益，例如，與患者同住的親屬在患者有決定能力時(shí)極力慫恿患者作出尤利西斯指示，從而不論將來患者如何拒絕入院治療，患者都會(huì)因?yàn)檫@一不可撤銷的意思表示而被強(qiáng)行入院治療。如何在患者的作出不可撤銷指示的自由與改變指示的自由之間達(dá)到一個(gè)合理的平衡，是我們將來進(jìn)行相關(guān)立法時(shí)會(huì)面臨的一個(gè)巨大難題。

六、我國的現(xiàn)狀及對(duì)策

(一)我國的現(xiàn)狀

我國沒有為精神疾病患者提供預(yù)先指示的法律機(jī)制。我國的《精神衛(wèi)生法》尚在制定之中，2001年頒布的《上海市精神衛(wèi)生條例》是我國第一部地方性精神衛(wèi)生法規(guī)，隨后，寧波、杭州、北京、無錫、武漢先后制定了精神衛(wèi)生條例。不管是正在審議的《精神衛(wèi)生法草案》還是各地方精神衛(wèi)生條例都沒有規(guī)定預(yù)先指示制度。但是，相關(guān)條文仍然為將來建立預(yù)先精神醫(yī)療指示制度提供了立法空間?！毒裥l(wèi)生法草案》第25條規(guī)定:“精神障礙的住院治療實(shí)行自愿原則”，第26條規(guī)定:“患者對(duì)需要住院治療的診斷結(jié)論有異議、不同意接受住院治療的，可以自收到診斷結(jié)論之日起3日內(nèi)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)診”。[17]《上海市精神衛(wèi)生條例》第22條規(guī)定:“精神疾病患者或者其監(jiān)護(hù)人有權(quán)了解病情、診斷結(jié)論、治療方案及其可能產(chǎn)生的后果”，第33條規(guī)定:“有自知力的精神疾病患者提出出院要求的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)予出院”，第36條規(guī)定:“精神疾病患者行使知情權(quán)和決定權(quán)應(yīng)當(dāng)以其有自知力為前提”。[18]

(二)對(duì)策

雖然法律法規(guī)沒有禁止患者預(yù)先表達(dá)自己的治療意愿，但法律框架的缺失意味著這些意愿的實(shí)現(xiàn)是否能夠獲得法律保障處于不確定狀態(tài)。一個(gè)制定法的框架可以詳細(xì)規(guī)定預(yù)先指示制度的適用條件及限制，并將極大有利于個(gè)人的意愿實(shí)現(xiàn)。筆者對(duì)預(yù)先指示制度提出以下立法建議:

1.立法模式

我國既沒有一般的預(yù)先指示制度，又尚未制定統(tǒng)一的精神衛(wèi)生法。因此關(guān)于預(yù)先精神醫(yī)療指示，我國有三種立法模式的選擇:第一，制定一部統(tǒng)一的預(yù)先醫(yī)療指示法，適用于所有疾病醫(yī)療領(lǐng)域，其中包括精神衛(wèi)生領(lǐng)域，精神衛(wèi)生法中則不專門規(guī)定預(yù)先指示。第二，針對(duì)不同的疾病醫(yī)療領(lǐng)域分別在相關(guān)立法中嵌入預(yù)先指示制度，對(duì)精神衛(wèi)生領(lǐng)域，則在精神衛(wèi)生法中規(guī)定預(yù)先精神醫(yī)療指示。第三，既制定一般的預(yù)先指示法，適用于所有醫(yī)療領(lǐng)域，同時(shí)在精神衛(wèi)生法中規(guī)定預(yù)先精神醫(yī)療指示的相關(guān)內(nèi)容。

筆者認(rèn)為第三種模式最為恰當(dāng)。由于精神疾病具有間隔性、反復(fù)性，其治療措施具有“侵入性”，長久以來我國對(duì)精神疾病患者的人權(quán)保護(hù)也十分薄弱，因此精神衛(wèi)生領(lǐng)域的預(yù)先指示有其特殊性以及重大意義，有必要對(duì)其進(jìn)行專門規(guī)制。同時(shí)，其他醫(yī)療領(lǐng)域(如臨終瀕死、不可逆性昏迷等)的預(yù)先指示具有很大相似性，因?yàn)檫@些患者大多面臨著永久性的決定能力喪失，因此對(duì)這些領(lǐng)域的預(yù)先指示宜進(jìn)行統(tǒng)一的、一般性立法。因此，筆者建議建立一般預(yù)先指示法與專門的預(yù)先精神醫(yī)療指示法雙軌制。

2.立法內(nèi)容

筆者認(rèn)為將來我國的精神衛(wèi)生法中的預(yù)先指示制度至少需要規(guī)制以下幾個(gè)方面的內(nèi)容:

第一，預(yù)先指示的基本含義。筆者建議將預(yù)先指示定義為:有決定能力的成年人在預(yù)計(jì)到將來會(huì)由于精神疾病的損害而喪失決定能力的情形下而預(yù)先表達(dá)自己的醫(yī)療意愿的聲明。

第二，預(yù)先指示的類型。筆者建議立法區(qū)分代理指示與指令指示兩種類型。

第三，代理指示的相關(guān)內(nèi)容。具體應(yīng)包括:代理人的資格、權(quán)利、義務(wù)、責(zé)任等。關(guān)于代理人的資格，筆者建議他/她是具有完全行為能力的成年人，且與患者不能有利益沖突。關(guān)于代理人的權(quán)利，至少包括:按照患者的意愿在代理權(quán)限范圍內(nèi)要求或拒絕治療措施，當(dāng)患者的指令指示不明確時(shí)依“替代判斷”規(guī)則解釋該指示，當(dāng)缺失指令指示時(shí)以患者的“最佳利益”代理患者作出醫(yī)療決策等。代理人的義務(wù)至少包括:嚴(yán)格遵照患者的指令指示行事，始終以患者的最佳利益行事，不得為自己的私利而損害患者的利益等。代理人違反義務(wù)可能承擔(dān)的責(zé)任:取消其代理人資格，違反義務(wù)造成患者損失的負(fù)賠償責(zé)任等。

第四，指令指示的相關(guān)內(nèi)容。應(yīng)當(dāng)規(guī)定指令指示還包括積極指示和消極指示。對(duì)于積極指示，患者要求的治療措施應(yīng)當(dāng)合法、具有可行性，如果是非法的(如要求用毒品進(jìn)行治療)或不具備醫(yī)學(xué)上的可行性，則該指示內(nèi)容無效。對(duì)于消極指示，則涉及患者的一項(xiàng)重要權(quán)利，即拒絕治療權(quán)。但是拒絕治療權(quán)不是絕對(duì)的，法律應(yīng)當(dāng)規(guī)定在下列情形下排除患者的該項(xiàng)權(quán)利:一是，新的、有效的、更加緩和的治療措施被發(fā)明出來，從患者最佳利益出發(fā)，可以排除患者先前的拒絕指示;二是，如果不對(duì)其進(jìn)行治療，患者會(huì)對(duì)自己或他人產(chǎn)生顯著的人身危險(xiǎn)。

第五，預(yù)先指示的效力。應(yīng)當(dāng)規(guī)定預(yù)先指示的有效要件，筆者建議至少包括:患者具有決定能力，指示的內(nèi)容合法、可行，具備法定形式。法律還應(yīng)規(guī)定預(yù)先指示的法定形式。預(yù)先指示失效的情形至少包括:有決定能力的患者撤銷預(yù)先指示或之后作出一個(gè)與該預(yù)先指示相矛盾的預(yù)先指示，患者做出其他明顯與預(yù)先指示內(nèi)容相矛盾的行為(如預(yù)先指示的內(nèi)容是基于患者的宗教信仰，而后來患者放棄了該宗教信仰)，代理人嚴(yán)重?fù)p害患者利益則代理指示失效。

第六，一些爭議問題。正如上文所述，預(yù)先精神醫(yī)療指示的應(yīng)用將會(huì)帶來不少實(shí)踐中的挑戰(zhàn)。決定能力具體應(yīng)如何判斷，醫(yī)師在預(yù)先指示制度中扮演何種角色，預(yù)先指示在何種情形下可以被推翻，法律是否應(yīng)當(dāng)允許尤利西斯指示，這些已經(jīng)在歐美國家產(chǎn)生巨大爭議的問題，我國將來勢(shì)必也會(huì)遇到，精神衛(wèi)生法的立法者也應(yīng)當(dāng)做出適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)。

七、結(jié)語

預(yù)先指示對(duì)我國精神衛(wèi)生事業(yè)將具有重要的醫(yī)療、人權(quán)、經(jīng)濟(jì)上的利益。該制度為最大程度地維持精神疾病患者的自治權(quán)提供了前所未有的契機(jī)。現(xiàn)在，精神疾病患者處于一種最需要自治權(quán)同時(shí)該自治權(quán)也最容易被忽視的危機(jī)之中，而預(yù)先指示的意義恰恰在于將發(fā)言權(quán)及自治權(quán)交還給患者。我國的立法及政策框架大體上是支持在精神衛(wèi)生領(lǐng)域建立預(yù)先指示制度的。在立法框架內(nèi)吸納預(yù)先指示制度要求我們?cè)谌绾卫斫饩窦不嫉母拍罴霸撊绾螌?duì)待它的問題上轉(zhuǎn)變我們的思考模式。對(duì)于承認(rèn)精神疾病患者的社會(huì)權(quán)利及人權(quán)，以及將諸如平等、參與、生活品質(zhì)等價(jià)值嵌入法律條款、政策以及整個(gè)社會(huì)，立法及政策環(huán)境都應(yīng)當(dāng)提供重要契機(jī)。

制定預(yù)先精神醫(yī)療指示的立法框架將有助于嵌入這些價(jià)值，并將推動(dòng)對(duì)精神疾病患者的態(tài)度轉(zhuǎn)變。雖然立法及實(shí)踐上的問題會(huì)不斷出現(xiàn)，但這些問題不構(gòu)成排除預(yù)先指示制度的合理理由。預(yù)先精神醫(yī)療指示需要專門的法律條款進(jìn)行規(guī)制，可以通過在精神衛(wèi)生立法中予以規(guī)定。盡快制定精神衛(wèi)生法，切實(shí)履行《殘疾人權(quán)利公約》，積極實(shí)施國家精神衛(wèi)生政策，這些都會(huì)為設(shè)置預(yù)先精神醫(yī)療指示制度提供極好的環(huán)境。

[1]ACT Health，Mental Health Policy Unit.Options Paper:Review of the Australian Capital Territory Mental Health(Treatment and Care)Act 1994[M].Canberra:ACT Health，Mental Health Policy Unit，2007:20.

[2]Jay Katz.Informed Consent－ A Fairy Tale[J].University of Pittsburgh Law Review，1977:137－174.

[3]211 N.Y.125，105 N.E.92(N.Y.1914)[DB/OL].http://international.westlaw.com/Find/Default.

[4]Renee A.Rosch.Legal Aspects of the New York State Health Care Proxy:Pros and Cons[J].New York State Bar Journal，1994:10 －13.

[5]497 U.S.261，110 S.Ct.2841(U.S.Mo.1990)[DB/OL].http://international.westlaw.com.

[6]R.Fleischner.Advance Directives for Mental Health Care;an Analysis of State Statutes[J].Psychology，Public Policy and Law，1998:788－804.

[7]Edward F.McArdle.Advance Directives and the Treatment of Patients with Mental Illness:can an Advance Directive Avert Court Intervention when the Patient Refuses the Administration of Antipsychotic Medication[J].The Journal of Psychiatry＆ Law，2001:147－174.

[8]R.Cuca.Ulysses in Minnesota:First Steps Toward a Self－ binding Psychiatric Advance Directive Statute[J].Cornell Law Review，1993:1152－1186.

[9]Sjef Gevers.Advance Directives in Psychiatry[J].European Journal of Health Law，2002:19－29.

[10]趙西巨.歐洲人權(quán)與生物醫(yī)學(xué)公約(節(jié)譯)[J].法律與醫(yī)學(xué)雜志，2005(2):155－157.

[11]340 F.3d 27(2nd Cir.2003)[DB/OL].http://international.westlaw.com/find/default.

[12]Bruce J.Winick.Advance Directive Instruments for Those with Mental Illness[J].University of Miami Law Review，1996:57 －95.

[13]Bruce J.Winick.The Right to Refuse Mental Health Treatment:A First Amendment Perspective[J].University of Miami Law Review，1989:1 －103.

[14]Henderson et al.Effect of Joint Crises Plans on Use of Compulsory Treatment in Psychiatry:Single Blind Randomised Controlled Trial[J].British Medical Journal ，2004:136.

[15]英國2005年《意思能力法》(Mental Capacity Act):第24 條[DB/OL].http://www.legislation.gov.uk/ukpga/2005/9/pdfs/ukpga_20050009_en.pdf.

[16]Shtukaturov v Russia .44009/05[2008]ECHR223(March 27，2008)[DB/OL].http://www.bailii.org/eu/cases/ECHR/2008/223.htm.

[17]中華人民共和國精神衛(wèi)生法(草案):第25、26條[DB/OL].http://www.pkulaw.cn/fulltext_form.aspx.

[18]上海市精神衛(wèi)生條例:第22、33、36 條[DB/OL].http://www.lawyee.org/Act/Act_Display.asp.