王海芳 張愛華 李 強(qiáng)

1 病例報(bào)告

例1 女，36歲。主因閉經(jīng)55 d，陰道不規(guī)則出血20 d，突發(fā)下腹痛2 h，于2005年7月18日入院?；颊?0 d前無明顯誘因開始陰道出血，時(shí)有時(shí)無，無明顯腹痛。5 d前查盆腔B超示子宮附件未見異常，血絨毛膜促性腺激素（HCG）＞15 000 IU/L。2 h前因下腹墜痛伴惡心、未吐、頭暈入院，此時(shí)盆腔B超提示子宮左外側(cè)有一約7 cm×5 cm包塊，腹盆腔積液最深約3.5 cm?；颊呒韧w健，孕2產(chǎn)1，平素月經(jīng)規(guī)律，30 d 1次，每次3～5 d，末次月經(jīng)：2005年5月24日。于2002年剖宮產(chǎn)1女嬰。入院查體示體溫36.5℃，脈搏102次/min，呼吸 30 次/min，血壓 90/60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），神智淡漠，下腹散在壓痛伴肌緊張，輕度反跳痛。婦科檢查：已婚外陰，宮頸舉痛，后穹窿觸痛，子宮前位，正常大小，輕壓痛，左附件區(qū)可觸及1個(gè)7 cm×5 cm包塊，壓痛，右附件未觸及異常。入院后初步診斷：腹痛待查，異位妊娠。行陰道后穹窿穿刺，抽出暗紅色不凝血1 mL，立即行開腹探查術(shù)。術(shù)中見左側(cè)輸卵管近宮角部膨粗約3 cm×5 cm，暗紅色，可見出血點(diǎn)，腹盆腔積血約1 000 mL。考慮左輸卵管妊娠破裂行左輸卵管切除術(shù)，剖視切除組織未見絨毛，立即送術(shù)中病理，結(jié)果為：可見滋養(yǎng)葉細(xì)胞，未見絨毛組織。術(shù)后病理診斷為輸卵管絨毛膜癌。術(shù)后行胸片檢查及頭顱CT檢查未見異常，術(shù)后診斷為：輸卵管絨癌Ⅰb期。預(yù)后因素評(píng)分為4分。給予5-氟尿嘧啶（5-FU）單藥化療1個(gè)周期，術(shù)后1個(gè)月血HCG降至正常，再次鞏固化療2個(gè)周期。隨訪5年血HCG、B超及胸片檢查均未見異常。

例2 女，41歲。主因閉經(jīng)3個(gè)多月，陰道少量出血38 d，下腹痛10 h，于2011年5月18日入院。患者3個(gè)多月前閉經(jīng)，38 d前陰道開始少量出血，暗紅色，無腹痛，未檢查及治療，陰道出血無明顯變化。入院前10 h自覺下腹墜痛，陣發(fā)性，血 HCG＞15 000 IU/L，查 B 超：子宮大小 4.2 cm×5.1 cm×5.9 cm，肌壁回聲均勻，內(nèi)膜厚0.3 cm，子宮左上方可見3.7 cm×5.3 cm低回聲包塊，邊界欠清，內(nèi)未見典型胎囊回聲。直腸窩、雙髂窩分別可見深1.8 cm、3.4 cm的液性暗區(qū)?；颊呒韧w健，孕4產(chǎn)1，平素月經(jīng)不規(guī)律，40～60 d 1次，每次 7 d，末次月經(jīng)2011年2月12日。于1995年順產(chǎn)1女嬰，1996年及1999年行人工流產(chǎn)2次。入院查體示體溫36.0℃，脈搏92次/min，呼吸23次/min，血壓130/80 mm Hg，一般情況好，下腹散在壓痛，伴輕度肌緊張，無反跳痛。婦科檢查：已婚外陰，宮頸無舉痛，后穹窿無觸痛，子宮前位，正常大小，輕壓痛，左附件區(qū)增厚，輕壓痛，右附件未觸及異常。入院后初步診斷：腹痛待查，異位妊娠。行陰道后穹窿穿刺，抽出暗紅色不凝血，立即行腹腔鏡檢查術(shù)。術(shù)中見腹腔內(nèi)積血約800 mL，左輸卵管壺腹部膨大約6 cm×3 cm，暗紅色，未見破裂口，考慮為左輸卵管妊娠流產(chǎn)，行腹腔鏡下左輸卵管切除術(shù)。術(shù)后一周復(fù)查血HCG＞15 000 IU/L，術(shù)后病理為：送檢組織中見滋養(yǎng)葉細(xì)胞及出血壞死組織，未見絨毛。請(qǐng)我市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院病理會(huì)診，結(jié)果為：高度增生的滋養(yǎng)葉細(xì)胞呈合體細(xì)胞及中間型細(xì)胞雙向分化伴出血壞死，考慮為輸卵管絨毛膜細(xì)胞癌。術(shù)后行胸片、腹部B超檢查及頭顱CT檢查均未見異常。術(shù)后診斷為：輸卵管絨癌Ⅰb期。預(yù)后因素評(píng)分為5分。術(shù)后予以5-FU及更生霉素聯(lián)合化療8 d，第一療程結(jié)束血HCG降至300 IU/L，術(shù)后4周血HCG降至正常，再次聯(lián)合化療2個(gè)周期鞏固治療，監(jiān)測(cè)血HCG變化，隨訪至2011年12月未見復(fù)發(fā)。

2 討論

絨癌絕大多數(shù)原發(fā)于子宮，只有極少數(shù)原發(fā)于輸卵管、宮頸、闊韌帶等部位。曾有報(bào)道輸卵管絨癌占輸卵管妊娠的2.5%～4.0%[1]。輸卵管絨癌的組織發(fā)生有2種情況，一種為妊娠絨癌，是輸卵管妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞惡變的結(jié)果。另一種為非妊娠性絨癌（原發(fā)性絨癌），來自異位的胚胎殘余組織或畸胎瘤潛能未分化胚細(xì)胞，是一種極少見的高度惡性的生殖細(xì)胞腫瘤，迄今世界報(bào)道不足百例[2]。本研究2例患者無輸卵管妊娠病史，屬于原發(fā)性絨癌。

由于輸卵管血運(yùn)豐富，病變組織較易侵入血液，故輸卵管絨癌臨床表現(xiàn)與輸卵管妊娠相似，術(shù)前診斷困難，容易誤診。對(duì)于輸卵管絨癌的患者，可從術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后3個(gè)方面防止誤診。術(shù)前：對(duì)于可疑輸卵管妊娠的患者，而血HCG異常升高時(shí)，應(yīng)警惕輸卵管絨癌的可能，術(shù)前應(yīng)行彩色多普勒超聲仔細(xì)檢查，輸卵管絨癌表現(xiàn)為血流非常豐富，非特異性附件包塊及不規(guī)則的輸卵管組織。術(shù)中：當(dāng)剖視標(biāo)本見病灶內(nèi)充滿血凝塊及爛肉樣組織，未見絨毛及胚胎結(jié)構(gòu)時(shí)，應(yīng)高度懷疑輸卵管絨癌，最好行術(shù)中冰凍切片。術(shù)后：所有輸卵管妊娠患者，不管是保守治療或手術(shù)治療，都應(yīng)該術(shù)后監(jiān)測(cè)血HCG至正常。特別是未生育女性行輸卵管保守手術(shù)的患者，術(shù)后尤其應(yīng)該注意血HCG變化，如發(fā)現(xiàn)血HCG未降至正常反而升高，特別是再次出現(xiàn)附件包塊或胸片見陰影時(shí)，可再次行開腹探查術(shù)，以防止輸卵管絨癌漏診。絨癌的治療應(yīng)以化療為主，手術(shù)為輔。此2例患者因誤診為輸卵管妊娠而先行手術(shù)治療，化療的方案根據(jù)患者的分期參考子宮絨癌制定，第1例患者預(yù)后因素評(píng)分為4分，屬低度危險(xiǎn)，故給予單藥治療。第2例患者預(yù)后因素評(píng)分為5分，屬中度危險(xiǎn)，術(shù)后予以聯(lián)合化療。也有學(xué)者建議對(duì)于臨床Ⅰ期的患者術(shù)后僅給1個(gè)周期的化療，當(dāng)化療后18 d內(nèi)血HCG水平監(jiān)測(cè)日志中有1次未下降，或血HCG水平升高，則給予下一周期化療[3]。

[1]Davies J，Butler R， Chadha Y，et al.Primary tubal choriocarcinoma[J].J Clin Pathol，2010 ，63(12):1130-1132.

[2]Lurain JR.Gestational trophoblastic diseaseⅡ:classification and management of gestational trophoblastic neoplasia[J].Am J Obstet Gynecol，2011，201(1):11-18.

[3]May T， Goldstein DP， Berkowitz RS.Current chemotherapeutic management of patients with gestational trophoblastic neoplasia[J].Chemother Res Pract，2011，80（2）：56-62.