陶淑艷

1 病例報告

患者 32歲，孕1產(chǎn)0，孕40+2周。主因不規(guī)律腹墜疼15 h，腹痛加重且見紅1 h，于2011年11月15日10時入院?；颊咴衅谄巾?，無高血壓、糖尿病等病史，孕期檢查各項指標均無異常。于入院前15 h無誘因開始出現(xiàn)不規(guī)律腹墜痛，每半小時左右1次，持續(xù)約5～10 s，入院前1 h腹痛加重且見紅，故入院待產(chǎn)。 查體：體溫（T）36.1 ℃，脈搏（P）88 次/min，血壓（BP）130/85 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。 心肺未聞及異常，足月妊娠腹，肝脾未觸及，雙下肢輕度浮腫。產(chǎn)科情況：宮高 35 cm，腹圍 110 cm，胎位枕左前（LOA），胎心146次/min，宮縮不規(guī)律，估計胎兒約3 900 g，骨盆外測量正常。陰道檢查：宮頸管消失80%，宮口容一指，胎膜存，胎頭S-1，雙側(cè)坐骨棘不突，骶骨下段彎度良好，骶尾關(guān)節(jié)活動好。彩超檢查提示：恥上胎頭，雙頂徑10.0 cm，股骨長7.7 cm，胎盤后壁Ⅱ級晚，羊水指數(shù)8.8 cm。實驗室檢查：血紅蛋白110 g/L，白細胞5.8×109/L，血小板235×109/L。入院診斷：先兆臨產(chǎn)，LOA。根據(jù)頭盆關(guān)系，估計胎兒能夠經(jīng)陰道分娩，嚴密觀察產(chǎn)程。入院后第2天3：20出現(xiàn)規(guī)律宮縮，10：50查宮口近全，先露頭 S+1，于9：00處觸及大囟門，且產(chǎn)瘤形成約 4 cm×3 cm，經(jīng)手轉(zhuǎn)胎頭困難，診為持續(xù)性左枕橫位、相對頭盆不稱，于11：15入手術(shù)室在腰麻下行腹壁橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)，手術(shù)順利，剖一男活嬰，發(fā)育好，1 min時Apgar評10分，胎兒4 000 g。術(shù)中檢查宮壁切口無撕延，盆腔及腹直肌下無出血，常規(guī)關(guān)腹。術(shù)后5 h，患者出現(xiàn)心率加快，110～130次/min，無心悸、胸悶等不適，心電圖示竇性心動過速，查腹軟、無壓痛，切口無滲血，無淤斑，血紅蛋白95 g/L。術(shù)后20 h出現(xiàn)心悸、四肢發(fā)冷。 查體：重度貧血貌，T 36.6 ℃，P 120次/min，呼吸（R）20次/min，BP 90/60 mm Hg，心肺未聞及異常，腹稍脹，輕度壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾觸診不滿意，叩診移動性濁音陽性，腸鳴音弱。血紅蛋白82.0 g/L，彩色多普勒超聲檢查提示子宮體13.3 cm×12.7 cm×10.3 cm，內(nèi)膜線樣，雙側(cè)附件區(qū)未見囊實性占位，肝腎隱窩可見液性暗區(qū)范圍9.4 cm×4.9 cm，脾腎隱窩可見液性暗區(qū)深2.4 cm，考慮盆腹腔積液，行腹腔穿刺抽出不凝血性液體2 mL。診斷：剖宮產(chǎn)術(shù)后腹腔出血原因待查，失血性貧血。因動態(tài)觀察血紅蛋白明顯下降，11月17日11：35在全麻下行剖腹探查術(shù)。取原下腹橫切口，剪開皮膚、皮下組織及前鞘部位縫合線，即見積血塊，前鞘下方與腹膜間大量積血塊約500 mL，以左側(cè)為主，左側(cè)腹直肌及腹內(nèi)外斜肌、腹橫肌被血液侵蝕呈暗紫色，肌纖維增粗，彈性減低；彌漫性滲血，未見明顯出血點。打開腹膜探查：腹腔內(nèi)暗紅色不凝血及少量積血塊共約500 mL，請外科醫(yī)師探查肝、膽、胰、脾、雙腎未見異常，子宮下段切口無滲血，左前下腹壁腹膜外可見12 cm×6 cm血腫。術(shù)中診斷：腹壁切口下腹膜外血腫，行血腫清除術(shù)。因腹直肌及腹內(nèi)外斜肌、腹橫肌被血液侵蝕，而且彈性差，彌漫性滲血，無法尋找確切出血點，將腹膜和肌肉一起間斷縫合數(shù)針以止血，盆腔放置引流管1根，左側(cè)腹直肌與腹膜間留置潘氏引流管1根，查無活動性出血，常規(guī)關(guān)腹，各引流管接無菌引流袋。術(shù)中總出血量約1 600 mL，輸同型懸浮紅細胞4 U，輸液2 750 mL，術(shù)后腹壁切口部位腹帶加壓止血，并予止血及靜脈高營養(yǎng)支持治療，術(shù)后24 h拔除腹腔引流管，腹壁下引流管術(shù)后72 h拔除，術(shù)后7 d痊愈出院。

2 討論

腹壁血腫是術(shù)后較為常見的并發(fā)癥，雖不常危及生命，但影響術(shù)后恢復(fù)，增加患者住院時間和經(jīng)濟負擔，且常引起醫(yī)療糾紛。下腹部橫切口因其操作簡單、切口張力小、疼痛輕、愈合后瘢痕小等優(yōu)點，在剖宮產(chǎn)術(shù)中已經(jīng)廣為應(yīng)用。但是該手術(shù)在分離腹直肌后其下方與筋膜之間形成了潛在腔隙，分離肌層時如手法不正確，可損傷腹直肌下方的腹壁下動靜脈和膀胱筋膜靜脈等，損傷的血管在肌層中如未被立即發(fā)現(xiàn)并止血徹底，常很快回縮，術(shù)畢不易被發(fā)現(xiàn)，關(guān)腹時一些細小的出血點未發(fā)現(xiàn)，或者是術(shù)后血壓回升血管重新開放，可形成腹壁血腫[1]。尤其是伴有妊娠期高血壓疾病、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、血小板減少等合并癥，術(shù)后咳嗽、嘔吐等致使腹壓增高，導致術(shù)中未結(jié)扎的小血管發(fā)生出血或者結(jié)扎組織壞死造成出血，縫扎的肌肉因劇烈咳嗽損傷也可引起出血。另外，腰麻時由于交感神經(jīng)被阻滯，常伴有血壓下降，在低血壓時血管痙攣，切口在關(guān)腹時看似干凈，而關(guān)腹后數(shù)小時血壓恢復(fù)正常后斷裂的血管出血可出現(xiàn)血腫。本例患者無血小板減少及妊娠期高血壓等合并癥，手術(shù)切口選擇適中，術(shù)中檢查未見腹膜外出血，術(shù)后無咳嗽、惡心、嘔吐等；但該患者的麻醉選擇是腰麻，所以，不除外在撕拉肌肉時血管斷裂未及時發(fā)現(xiàn)，由于血管痙攣，術(shù)中檢查未發(fā)現(xiàn)出血，術(shù)后血壓恢復(fù)而導致腹膜外血腫的發(fā)生。

腹壁血腫如果發(fā)生在筋膜下和腹膜外，為腹壁深部血腫，常發(fā)現(xiàn)較晚，當患者貧血的程度與顯性出血不符，嚴重者發(fā)生失血性休克，應(yīng)考慮本病。本例患者術(shù)后臨床表現(xiàn)為心率加快、進行性血紅蛋白下降，而腹壁切口未見滲血和瘀斑，術(shù)后20 h出現(xiàn)面色蒼白、心悸、四肢發(fā)冷、血壓下降等休克表現(xiàn)，再次剖腹探查發(fā)現(xiàn)腹膜外血腫，由于出血較多，血液自腹膜縫合口滲入腹腔。因此，關(guān)腹前應(yīng)仔細檢查手術(shù)創(chuàng)面，徹底止血，避免盲目追求手術(shù)時間、粗暴操作；選擇切口位置要正確，切口應(yīng)夠大，如果切口位置低，則距離錐狀肌近，不易撕拉，切口過小也不易撕拉及娩出胎兒[2]；在分離腹直肌時，應(yīng)垂直分離，可以避免對腹直肌血管的損傷，也可以在術(shù)后切口上常規(guī)放置沙袋（超過切口兩兩端）或腹帶加壓包扎，可以減少各層的滲血；如有凝血功能障礙，止血不滿意，可在腹腔內(nèi)或腹壁安置引流以利觀察[3]。

筆者總結(jié)本例的經(jīng)驗教訓后改進了撕拉腹直肌的方法，以往在撕拉開腹直肌后再打開腹膜，現(xiàn)在剪開腹直肌前鞘后，將腹直肌稍稍分開即打開腹膜，將腹膜和腹直肌一起同時向兩側(cè)撕拉。這樣，腹膜和腹直肌同時向兩側(cè)受力拉開，位移是同步進行的，避免因兩者之間的位移而發(fā)生血管的斷裂。應(yīng)用該種手術(shù)操作方法后，檢查腹膜外出血情況時，極少發(fā)現(xiàn)有血管斷裂現(xiàn)象，避免了因血管斷裂而造成血腫。

[1]劉新民.腹壁切口血腫[M].婦產(chǎn)科手術(shù)學.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007:115-116.

[2]馬彥彥.新式剖宮產(chǎn)術(shù)特殊并發(fā)癥[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2003,19（7）：402.

[3]王書芬,李敏,付國清.剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁血腫2例[J].中國計劃生育學雜志，2004,12(8):495-496.