藍耿亮 譚仁林 楊家林

跟骨骨折是跗骨骨折中最常見的骨折，約占60%，多由高處墜落，足跟先著地，足跟遭受暴力垂直撞擊所致，多呈粉碎性骨折，多數(shù)病例需手術治療。我院2005.11-2010.4月采用內(nèi)固定手術治療32例36足跟骨骨折，其中6例8足出現(xiàn)傷口皮膚感染壞死，現(xiàn)總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32例36足中，男22例25足，女10例11足，年齡16～60歲，平均40歲。職業(yè):工人6例，農(nóng)民10例，學生4例，個體及其他職業(yè)12例。受傷原因:高處墜落傷26例，車禍6例。32例患者均經(jīng)CT掃描并按Sanders分型:Ⅱ型22足，Ⅲ型8足，IV型6例。

1.2 手術方法 硬膜外麻醉成功后常規(guī)消毒，使用下肢止血帶，取足部外側“L”切口，一刀見骨，銳性分離骨與軟組織，鉆入克氏針阻擋軟組織，暴露術野，注意保護腓腸神經(jīng)、跟腓韌帶、腓骨長短肌腱，將骨折復位，恢復跟骨長度及Bulher角，置入“Y”型跟骨解剖接骨板，鉆孔并扭入螺釘，縫合切口，膠片引流，術后常規(guī)使用抗菌素5～7 d。

2 結果

所有入圍病例均以術后是否出現(xiàn)傷口邊緣壞死感染為判斷標準，不考慮其他并發(fā)癥。32例患者中20例傷口愈合好，6例8足感染壞死，其中4例6足例經(jīng)傷口換藥后愈合，1例取出內(nèi)固定，換藥1～2個月后愈合，1例控制感染后行小腿逆行腓腸營養(yǎng)神經(jīng)皮瓣修復術后愈合。

3 討論

跟骨骨折以前主要是保守治療，近年來隨著手術技術的提高和患者要求的提高，很多病例采用手術治療，隨著手術病例逐步增多，手術并發(fā)癥也越來多，其中最常見并發(fā)癥就是傷口皮膚壞死感染，約占8.3%［1］，分析原因主要與危險因素、手術時機、手術操作、術后護理等有關。

3.1 危險因素 賀衛(wèi)東［2］認為，患者BMI指數(shù)(即體重體表面積比kg/m2)，年齡、受傷至手術時間，全身情況，局部情況，骨折類型，手術者經(jīng)驗和條件都是跟骨骨折手術并發(fā)癥的危險因素。

3.2 手術時機 手術時機非常重要，多數(shù)學者［3］認為，傷后7～10 d是手術最佳時間，經(jīng)過7～10 d消腫治療，局部軟組織條件已具備手術條件，手術風險已明顯大大降低。跟骨骨折大部分病例從受傷到完善各種檢查，足部已明顯腫脹，嚴重病例有張力性水泡，若此時手術切口縫合張力過大，術后易傷口開裂、感染、壞死。我們一般術前予抬高患肢、局部冰敷，使用脫水、消腫、散瘀血等藥物，手術時機選在腫脹明顯消退，水泡消失，皮膚出現(xiàn)皺紋后。

3.3 手術入路及手術技巧 我們采用足部外側“L”形入路切口，切口要足夠長，避免切口小引起過度牽拉，容易造成皮瓣壞死。切開組織要直接切到骨膜，骨膜下銳性分離組織，避免鈍性分離皮瓣組織，用鉆入克氏針阻擋組織暴露術野，避免過度牽拉皮瓣，術中禁用電刀剝離組織，禁止鉗夾皮瓣，注意保護腓腸神經(jīng)、跟腓韌帶、腓骨長短肌腱，避免損傷供應皮瓣血運的血管神經(jīng)。另外盡可能縮短手術時間和止血帶使用時間，植入內(nèi)固定爭取一次成功，內(nèi)固定物如果需要折彎也盡可能一次折彎成功，避免反復致安裝內(nèi)固定延長手術時間和組織反復牽拉損傷。

3.4 術后處理 術后傷口常規(guī)使用引流，減輕軟組織內(nèi)壓力，引流可適當延長至72 h，沈明球等［4］認為引流可延長至無引流物，過早拔引流，易造成創(chuàng)口內(nèi)積血或積液，增大感染危險。術后抬高患肢，石膏外固定，避免切口受壓，使用消腫、活血化瘀等藥物。

總之，我們認為跟骨骨折采用手術治療，一定要有詳細的手術計劃，做好充分的術前準備，掌握好手術時機，選擇好手術入路，加強術中手術技巧，注意術后護理等，有效減少并發(fā)癥發(fā)生，出現(xiàn)并發(fā)癥后要積極處理，即可達到滿意的療效。

［1］張堅平，張俊杰，等．跟骨關節(jié)內(nèi)骨折手術治療并發(fā)癥原因分析及對策．中國骨傷，2008，21(2):124-125．

［2］賀衛(wèi)東，劉志超，方華宴，等．跟骨骨折切開復位內(nèi)固定皮緣壞死分析及對策．實用骨科雜志，2007，13(1):50-51．

［3］鄭南生，黎早麗，林堅平，等．跟骨骨折關節(jié)內(nèi)骨折的手術干預．實用骨科雜志，2005，11(1):79-80．

［4］沈明球，趙永紅，呂發(fā)明．跟骨骨折術后皮緣壞死的分析及預防. 中國骨傷，2009，22(12):942-943．