張影 羅銀星 趙法新 蔡小平

1 病例介紹

患者，女，50歲，因“咳嗽、咯吐黃膿痰伴乏力、消瘦1月，加重3 d”于2011年4月22日由門診以“肺癰”為診斷收住入院。

患者平素每逢秋季便口鼻干燥，常年鼻頭發(fā)紅，于1月前出現(xiàn)咳嗽、咯吐黃膿痰，不伴發(fā)熱惡寒，于3月29日至省人民醫(yī)院查血常規(guī)正常，胸部CT示:“左下肺支氣管擴張”，支氣管鏡示:左下葉管口多量黃色膿性分泌物，左下葉前段管口膿栓阻塞。遂于鏡下行局部灌洗治療，并行細胞學(xué)檢查:“左下前內(nèi)刷片”發(fā)現(xiàn)核異質(zhì)細胞伴中量中性粒細胞，“左下肺灌洗液TCT”纖毛細胞、吞噬細胞及少-中量中性粒細胞，未見腫瘤細胞(病理號:C11-1208)，給予亞胺培南、頭孢他啶針等抗感染治療，患者癥狀無好轉(zhuǎn)，仍咳嗽、咯吐黃膿痰、伴胸痛、胸悶、乏力、消瘦，該院建議患者轉(zhuǎn)外科行左下肺葉切除術(shù)，患者至多家省級醫(yī)院呼吸科咨詢，均建議行左下肺切除術(shù)，患者因畏懼手術(shù)，來我院要求保守治療。入院查體:T:36.6℃;P:62次/min;R:19次/min;BP:120/80 mm Hg，神清，情緒低落，咳嗽頻繁、劇烈，淺表淋巴結(jié)無腫大、無壓痛，鼻無畸形，鼻塞，有黃稠膿性鼻涕排出，各鼻竇均無壓痛。兩肺呼吸動度均等，肋間隙無增寬、無變窄。兩側(cè)語音震顫均等，無胸膜摩擦感。左肺呼吸音粗，左下肺可聞及少量濕性啰音。余無陽性體征。血常規(guī)、肝腎功正常，支氣管鏡檢查(檢查號:1279):左下葉管口多量黃色膿性分泌物，左下葉前段管口膿栓阻塞。胸部CT:①兩肺炎癥。②左下肺局限性肺不張。多次痰培養(yǎng)結(jié)果呈陰性。

2 治療經(jīng)過

2.1 第一階段治法 清肺化痰排膿，以千金葦莖湯為主方加減:葦根30 g冬瓜仁30 g生苡仁30 g桃仁10 g酌情加減大貝，魚腥草，生石膏，冬凌草，炙紫苑，牛子，白前，蚤休，桑白皮，地骨皮，生甘草，蒼耳子，辛夷花，白芷，金蕎麥。

2.2 第二階段治法 健脾益氣托里排膿，以圣愈湯合千金葦莖湯為主方加減:黃芪30 g遼沙參30 g炒白術(shù)30 g茯苓20 g生薏仁30 g冬瓜仁30 g葦莖30 g炮山甲10 g皂刺15 g，酌情加減以下藥物:桔梗，蒲公英，魚腥草，辛夷花，細辛，蒼耳，川貝。

2.3 第三階段治法 健脾益肺，以六君子湯為主方:遼沙參30 g炒白術(shù)30 g茯苓20 g陳皮10 g半夏10 g酌情加減以下藥物:魚腥草，蘆根，桔梗，蒲公英，玄參，川貝。

3 治療效果

服用第一階段藥物第28付時(5月23日)，黃膿痰明顯減少，僅排痰時有劇烈咳嗽，平時基本不咳，咳痰無力，白粘痰難以咳出，胸悶，乏力，鼻塞，黃膿鼻涕，舌淡胖齒痕，舌下絡(luò)脈瘀血，苔薄白潤滑，脈沉細。服用第二階段藥物21付時，咳嗽咯痰完全消失，鼻塞減輕，仍胸悶，乏力明顯，倦怠嗜臥，舌淡胖大有齒痕，苔薄白，脈沉細。服用第三階段藥物30付時患者胸悶基本消失，體力漸佳，復(fù)查胸CT顯示:炎癥已全部吸收。

4 討論

支氣管擴張(以下簡稱支擴)是慢性氣道損傷引起支氣管管壁肌肉和彈力支撐組織破壞所導(dǎo)致的一支或多支支氣管不可逆性擴張［1］。本病在臨床上較為常見，很難根治，西醫(yī)在治療上緩解期主要以注意支氣管肺衛(wèi)生保健、祛痰止咳、胸部理療等治療為主，發(fā)作期給予抗生素、抑制微生物負荷、治療基礎(chǔ)病、減輕炎癥反應(yīng)、促進支氣管衛(wèi)生、控制出血等治療，損害嚴(yán)重的葉段炎癥或出血灶可手術(shù)切除［2］。

本患者病程過程中未出現(xiàn)咯血，但黃膿痰及黃膿鼻涕量多，咳嗽劇烈，經(jīng)長期大量應(yīng)用各種抗生素效果差，因擔(dān)心其出現(xiàn)大咯血引發(fā)生命危險，故而多家省級西醫(yī)院建議手術(shù)切除。本患者在病之初，咳嗽劇烈，黃痰、黃涕，舌紅苔薄黃，脈滑，為一派痰熱內(nèi)蘊之征象，邪氣盛而正氣未虛，治以清肺化痰排膿，至服用28付時，雖痰、涕黃稠，但正氣已虛，肺主一身之大氣，肺氣虛則胸悶氣短，無力，究其根源在于脾虛，久清其痰而不去，因不能杜絕生痰之源，治療應(yīng)培土生金，正如《外科正宗》［3］云:“瘡孔止流清稀肥水，更兼身體不熱，脈亦細微，飲食厭餐，精神昏短，有此癥者，瘡毒變?nèi)?，真陰雖強，投溫中健脾之劑不應(yīng)者，百無一生之理。”治療理應(yīng)溫中健脾，托里排膿，促進癰瘍愈合，方中加入茯苓白術(shù)黃芪沙參以培土扶正，托里排膿，同時加入皂刺、山甲、細辛以透膿外出，故而14付后痰、涕俱減，病情明顯減輕，收效后去細辛、皂刺、蒼耳，繼續(xù)培土生金、清肺化痰，30付藥收尾，改善患者體質(zhì)，鞏固療效。本患者治療的成功之處在于:肺癰雖屬內(nèi)科癰瘍，但肺為人體之華蓋，其通過鼻竅直接與外界相通，肺癰潰膿期雖以解毒排膿為要則［4］，但本患者正氣已虛，不能托膿外出，且膿痰排出不暢，加入健脾、補氣之品，故而取得良效。

［1］陳灝珠.實用內(nèi)科學(xué)，第12版.人民衛(wèi)生出版社，2005:1658．

［2］張永祥，楊秀芬，孫武裝，等.支氣管擴張癥的診治進展．國際呼吸雜志，2006，9(26):717-720．

［3］癰疽治法總論第二.外科正宗:癰疽門．

［4］王永炎.中醫(yī)內(nèi)科學(xué).上海科技出版社，1997:80．