劉曉光

1 概述

IgA腎病(簡稱IgA N)是全世界范圍內(nèi)一種常見的腎臟疾病，是一組由多種病因引起的具有相同免疫病理學(xué)特征的慢性腎小球疾病。IgA N是一免疫病理診斷，是指以IgA或以IgA為主的免疫球蛋白彌漫沉積在腎小球系膜區(qū)及毛細(xì)血管袢引起的一種臨床癥狀及病理改變。一些全身性疾病(過敏性紫癜、肝硬化、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等)也可以合并IgA在腎小球系膜區(qū)的沉積及相應(yīng)的臨床癥狀稱之為繼發(fā)性IgA N。［1］

2 病因和發(fā)病機理

目前還不是很清楚，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為IgA腎病是一多基因多因素決定的復(fù)雜性疾病。

2.1 免疫發(fā)病特點

2.1.1 黏膜免疫(mucosal immunoit)在IgA腎病中的作用:IgA腎病臨床血尿常出現(xiàn)在上呼吸道感染后1～3 d，且反復(fù)感染會導(dǎo)致病情加重或惡化，因此提出呼吸道及腸道黏膜免疫異常致循環(huán)中大量IgA免疫復(fù)合物聚集而致腎病沉積。已證實當(dāng)短期內(nèi)限制蛋、肉、谷蛋白等食入，部分患者血清IgA免疫復(fù)合物下降到正常水平，血尿，蛋白尿也減輕，而再給予牛奶食入，約10%～15%患者免疫復(fù)合物水平又升高。但如腸道局部有炎癥，或有過多抗原存在，或IgA分泌失調(diào)就可進(jìn)一步出現(xiàn)全身免疫反應(yīng)。

2.1.2 免疫清除機制缺陷 血循環(huán)中的免疫復(fù)合物，在通過肝脾時大部分可被消除，當(dāng)肝、脾對其攝取障礙或網(wǎng)狀吞噬功能缺陷，均增大了免疫復(fù)合物在腎臟的沉積機會。

2.1.3 免疫調(diào)節(jié)功能 研究表明50%左右的IgA腎病患者血清IgA水平升高，IgA特異的T抑制細(xì)胞活性降低和T輔助細(xì)胞活性增高，CD4/CD8比值上升。除T細(xì)胞功能紊亂外，B淋巴細(xì)胞調(diào)節(jié)功能障礙也存在于IgA腎病。

2.1.4 系膜沉積的大分子及自身免疫(autoimmunology)和IgA腎病:炎癥細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)和系膜基質(zhì)增生及新月體形成有關(guān)。

2.2 遺傳因素 IgA腎病的家族性聚集性發(fā)病說明其發(fā)病與遺傳因素有關(guān)。

3 臨床表現(xiàn)及其分型

IgAN常見于年齡較大兒童和青年，男女之比約為2∶1。本病是腎活檢最多見的腎小球疾病，臨床表現(xiàn)輕重不一，預(yù)后也各不相同。起病前多有誘因，最常見為上呼吸道感染，多為病毒感染如流感A病毒、EB病毒、水痘病毒、腸道病毒等;其它黏膜感染包括胃腸道、泌尿道感染。誘因還包括某些食物(含有卵白蛋白、酪蛋白、面筋等)因素，受涼，過度勞累等影響下出現(xiàn)。

3.1 典型臨床表現(xiàn)

3.1.1 發(fā)作性肉眼血尿 常發(fā)生感染后1～3 d，突然出現(xiàn)肉眼血尿，一般無高血壓、浮腫、血尿量多時可有尿路刺激癥狀及輕度腰酸痛感，血尿多持續(xù)1～3 d，肉眼血尿消失后，尿可恢復(fù)正常或殘留鏡下血尿。1/3兒童為孤立性肉眼血尿，2/3兒童為發(fā)作性肉眼血尿，每年可發(fā)作2～3次以上，但發(fā)作時間和間隔變化很大，間隔可以從數(shù)月到數(shù)年，在多次發(fā)作的患者，發(fā)作間隔隨病程而逐漸延長。兒童以此型最為多見，約30% ～80%，病程中可合并程度不等蛋白尿。

3.1.2 持續(xù)性鏡下血尿 常在常規(guī)尿檢查或集體尿篩查中發(fā)現(xiàn)，除尿檢異常外，一般無臨床癥狀，不伴或伴輕度蛋白尿。

3.2 不典型臨床表現(xiàn)

?張占江:《中國(上海)自貿(mào)試驗區(qū)競爭中立制度承諾研究》，《復(fù)旦大學(xué)》(社會科學(xué)版)2015年第1期。

3.2.1 急性腎炎綜合征起病 即除血尿外還伴有浮腫及高血壓，血尿素氮及肌酐可升高，少數(shù)還可表現(xiàn)為可逆少尿性急性腎功能衰竭。此型約4%～10%。

3.2.2 伴大量蛋白尿表現(xiàn) IgA腎病蛋白尿發(fā)生率高，24 h蛋白定量＞3.5 g，達(dá)腎病水平者高達(dá)10% ～16%?？砂?或)不伴低蛋白血癥，部分患者有高血壓及腎功能改變。

3.2.3 急進(jìn)性腎炎綜合征 不常見，腎功能于短期內(nèi)急驟變化，呈急進(jìn)性腎炎表現(xiàn)，高血壓和病情迅速進(jìn)展有關(guān)。

3.3 臨床表現(xiàn)和病理的關(guān)系 常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)的無癥狀血尿組，以輕微病變伴局灶系膜增生，病程三年以上者可出現(xiàn)彌漫性增生及伴部分腎小球硬化。當(dāng)臨床出現(xiàn)肌酐清除率中度異常者，病理多為彌漫性系膜增生，蛋白尿＜1 g/d者病理改變較輕，蛋白尿＞2 g/d時常見彌漫性系膜增生伴腎小球硬化。免疫病理和臨床表現(xiàn)也有一定關(guān)系，單獨IgA沉積者，肉眼血尿發(fā)生率高達(dá)80%，而IgA+IgG+IgM，腎病發(fā)生率高，分別達(dá)15%及13.1%，且后二組高血壓也更多見。

4 治療方案介紹

基于IgAN發(fā)病機理尚未完全清楚，尚無有效清除腎小球沉積IgA的特異性治療，以及本癥臨床-病理表現(xiàn)呈現(xiàn)多樣性、不平行性和反復(fù)性、慢性進(jìn)展性等原因。現(xiàn)階段治療仍處于對癥治療范疇，治療用藥物種類繁多，呈現(xiàn)多藥聯(lián)合(即“雞尾酒式治療”)和低劑量(低毒性)、長療程(一般1～2年以上)的特點。其治療目標(biāo)臨床上主要針對蛋白尿、高血壓和腎功能減退，以及延緩腎功能惡化，降低遠(yuǎn)期終末腎狀態(tài)的發(fā)生率。

4.1 血尿

4.1.1 持續(xù)鏡下血尿 孤立性鏡下血尿無需特殊治療，動態(tài)隨訪，每3～6個月隨訪尿常規(guī)，發(fā)現(xiàn)病情發(fā)展變化(如合并蛋白尿、持續(xù)性肉眼血尿、高血壓等)轉(zhuǎn)入采取相應(yīng)治療。

4.1.2 肉眼血尿 ①對于與上呼吸道感染有密切相關(guān)的反復(fù)發(fā)作性肉眼血尿，對于大于8歲者可行扁桃體摘除術(shù)以減少肉眼血尿的發(fā)生［2］。②對于臨床持續(xù)2～4周以上的肉眼血尿，可采用甲潑尼松龍沖擊治療1～2療程。

4.2 蛋白尿

4.2.1 輕度蛋白尿(child;Upro＜25 mg/kg/day or＜40 mg/m2/h)。對于臨床伴有輕度蛋白尿的患兒，可使用血管緊張素Ⅱ轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑ARB［3］?？膳浜鲜褂每寡“逅幬?，慎重選擇激素和免疫抑制劑。ACEI可抑制系膜增殖，降低腎小球內(nèi)高灌注及基底膜通透性及濾孔大小，改善其機械屏障，使IgAN蛋白尿排出減少，而腎血流量濾過分?jǐn)?shù)及腎血管阻力無變化，延緩腎功能損害。

4.2.2 中度蛋白尿(child;Upro＞25 mg/kg/day or＞40 mg/m2/h)。①不論是否合并高血壓，首選 ACEI或聯(lián)合應(yīng)用ARB。②在ACEI/ARB基礎(chǔ)上，采用糖皮質(zhì)激素長程隔日療法［4］或單純應(yīng)用糖皮激素。③激素療效欠佳或不耐受狀況時，可選擇使用/聯(lián)合免疫抑制劑，首選CTX沖擊。新型免疫抑制劑中霉酚酸酯(MMF)、來氟米特(LEF)等對于IgAN的蛋白尿療效尚有待于更強有力的循證研究支持。注意:當(dāng)CCr＜30 ml/min/1.73 m2時慎用 ACEI和 ARB。

4.2.3 腎病水平蛋白尿和腎病綜合征(child;Upro＞50 mg/kg/day or＞3 g/day)。針對伴腎病型 IgAN患兒，在ACEI/ARB基礎(chǔ)上，采用長程激素+免疫抑制劑治療，首選CTX。建議:①參考腎功能水平和病理改變(如新月體、球囊粘連、毛細(xì)血管袢壞死等)程度，酌情加用大劑量甲潑尼松龍沖擊。②LEF可作為治療的選擇之一，在≥5歲兒童試用。

4.3 IgAN伴腎功能損傷

4.3.1 輕-中度急性腎功能減退:對于伴輕-中度急性腎功能減退的患兒首選CTX沖擊或大劑量激素沖擊。

4.3.2 重度急性腎功能減退:對于伴重度急性腎功能減退的IgAN患兒，采用CTX沖擊，保護(hù)腎功能［5］。但對于臨床高度懷疑新月體所致腎衰竭者，建議首選甲潑尼松龍沖擊序貫CTX沖擊治療。

4.3.3 延緩慢性腎功能不全進(jìn)展:建議在ACEI/ARB基礎(chǔ)上，可選擇激素聯(lián)合硫唑嘌呤(AZA)或CTX沖擊以及CTX沖擊序貫AZA治療。

5 病程和預(yù)后

本病為慢性進(jìn)行疾病，少數(shù)人有相當(dāng)長的緩解期，僅少數(shù)可見IgA系膜沉積消失及組織上完全痊愈，全球范圍內(nèi)每年約1.5%的患者進(jìn)入終末期腎衰竭，20～25年后約25% ～30%以上的患者達(dá)終末腎狀態(tài)(ESRD)，需要腎替代治療［6］。兒童IgA腎病應(yīng)積極監(jiān)測尿蛋白，反復(fù)發(fā)作肉眼血尿是預(yù)后較好的一個表現(xiàn)［7］，我國發(fā)生高血壓者少故預(yù)后好。

IgA腎病是兒科臨床較常見的疾病，我們應(yīng)給與足夠重視，積極開展腎活檢使其盡早恰當(dāng)治療，減少終末腎衰發(fā)生。

［1］華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會腎臟病學(xué)組.33所醫(yī)院1995～2004年小兒原發(fā)性IgA腎病1203例調(diào)查報告.中華兒科雜志，2007，45(4):314-322.

［2］Xie Y，Nishi S，Ueno M，et al.The efficacy of tonsillectomy on long-term renal survival in patients with IgA nephropathy，Kideney Int;2003，63:1861-1867)(Hotta O，Miyazaki M，F(xiàn)uruta T，et al，tonsillectomy and steroid pulse therapy significantly impact on clinical remission in patients with IgA nephropathy.Am J Kideny Dis，2001，38:733-743.

［3］Floege J，Eitner F.present and future therapy options in IgA nephropathy.J Nephrol，2005，18:354-361.

［4］Hogg R，Lee J，Nardelli N，et al.Clinical trial to evaluate omega-3 fatty acids and alternate day prednisone in patients with IgA nephropathy;report from the Southwest Pediatric Nephrology Study Group.Clin Am Soc Nephrol，2006，1:467-474.

［5］Stripoli GF，Manno C，Schena FP.An“evidenc-based”survey of therapeutic options for severe IgA nephropathy;assessment and criticism.Am J Kideny Dis，2003，41(6):1129-1139.

［6］Jonathan Barratt，John Feehally.IgA Nephropathy.J Am Soc Nephrol，2005，16(7):2088-2097.

［7］楊霽云，白克敏.小兒腎臟病基礎(chǔ)與臨床.人民衛(wèi)生出版社，2002:189-197.