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緊急氣管插管并發(fā)癥38例臨床分析

2012-08-15 00:42張芹薛麗
中國實(shí)用醫(yī)藥 2012年19期
關(guān)鍵詞:聲門氣囊插管

張芹 薛麗

氣管插管是保證呼吸道暢通最有效最確切的急救技術(shù),廣泛應(yīng)用于各種原因所致的氣管阻塞、窒息及呼吸和循環(huán)衰竭的急救,該技術(shù)在急診搶救工作中尤為重要,為防止氣管插管并發(fā)癥的發(fā)生,提高搶救成功率,我院通過近5年的臨床實(shí)踐,對(duì)急救氣管插管過程中易出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行分析[1],總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年至今我院急診科進(jìn)行急診氣管插管560例,其中38例有明顯并發(fā)癥,其中男18例,女21例,年齡在20~76歲,氣管插管均采用一次性低壓高容氣囊的氣管插管,型號(hào):直徑6.0~8.0 mm,放管時(shí)間最短5 h,最長3 d,3 d后不清醒的患者進(jìn)行氣管切開術(shù)。

1.2 緊急氣管插管常見并發(fā)癥 插管后嗆咳、喉痙攣和支氣管痙攣10例,心血管反應(yīng)(又稱插管應(yīng)激反應(yīng))7例,誤吸胃內(nèi)容物6例、缺氧6例、誤入食管5例、顱內(nèi)壓升高1例、氣胸1例、聲音嘶啞1例、肺部感染1例、聲門狹窄及聲門下狹窄1例。

2 結(jié)果

治愈好轉(zhuǎn)32例(84.2%),死亡6例(15.8%)

3 討論

3.1 緊急氣管插管并發(fā)癥產(chǎn)生原因 ①由于急癥插管,患者有時(shí)有意識(shí),表面麻醉不完全或?qū)Ч苡|及氣管隆突部等可在氣管插入聲門和氣管期間表現(xiàn)嗆咳反應(yīng),輕微的只引起短暫的血壓升高和心動(dòng)過速,劇烈的嗆咳可引起胸壁肌肉強(qiáng)直和喉痙攣和支氣管痙攣。②插管應(yīng)急反應(yīng)是一種多突觸反射,呼吸道受刺激后,沖動(dòng)通過迷走神經(jīng)和舌咽神經(jīng)纖維傳入,經(jīng)腦干和脊髓整合處理后,大量神經(jīng)沖動(dòng)由心加速神經(jīng)和交感神經(jīng)纖維傳出,從而引起全身性自主神經(jīng)反應(yīng),一般患者能很好耐受氣管插管時(shí)的心血管反應(yīng),但在心腦血管疾病患者持不良反應(yīng)可帶來一系列嚴(yán)重并發(fā)癥,如心肌缺血、心肌梗死、心率失常(如室性早搏和室性心動(dòng)過速)急性心功能衰竭等。③低氧血癥多見于氣管導(dǎo)管誤入食管,較為常見,盡管在氣管插管后采取切實(shí)有效的措施,可迅速發(fā)現(xiàn)并立即糾正這種失誤,關(guān)鍵是能否迅速作出識(shí)別。④引起胃內(nèi)容物反流和誤吸的因素東西很多,常見的有部分呼吸道梗阻,面罩加壓給氧時(shí)氣體入胃,麻醉藥的藥理反應(yīng),插管前飽胃,喉防御反射尚未恢復(fù)前拔管等。也是引起缺氧的原因之一。⑤氣管插管可引起顱內(nèi)壓升高,對(duì)已有顱內(nèi)壓升高者造成危險(xiǎn),其原因與插入直接喉鏡和氣管插管、應(yīng)用司可林、高碳酸血癥、缺氧引起腦水腫、劇烈咳嗽及血壓升高可引起顱內(nèi)再出血等。⑥聲門下組織疏松,黏膜上皮脆弱,損傷后易引起水腫、出血,感染致聲門下狹窄特別是在搶救患者中,因?yàn)榧庇诮獬粑拦W?,需快速插管輸氧,為了暴露聲門往往使頸部過度后伸,使頸椎向前突起,造成插管以喉后部為支點(diǎn),將杓狀軟骨和環(huán)狀軟骨背板擠壓于椎體,使局部缺血、壞死造成杓間區(qū)和聲門下形成下狹窄。⑦局部嚴(yán)重?fù)p傷,患者不配合、插管動(dòng)作過大、多次插管可反復(fù)損傷喉氣管內(nèi)黏膜,可引起穿孔破裂,插管固定不好,上下移動(dòng),擦傷黏膜,使局部纖維組織增生,肉芽形成,瘢痕愈合,官腔變窄;氣囊過度膨脹,壓力過高,使局部組織缺血,壞死。如氣管黏膜淋巴管受壓的壓力大于30 cmH2O,可使氣管黏膜血液中斷而壞死脫落[2]。

3.2 預(yù)防和治療 ①熟練操作技術(shù),盡量縮短操作時(shí)間,嚴(yán)格操作規(guī)程及減少創(chuàng)傷,對(duì)預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生至關(guān)重要。動(dòng)作輕柔,插管勿過深,盡量清理呼吸道內(nèi)唾液、血液或嘔吐物等。②應(yīng)用止疼藥物及完善的表面麻醉,一般用4%利多卡因或1%地卡因噴霧喉頭氣管,氣管插管操作前應(yīng)用血管擴(kuò)張藥或腎上腺素能受體阻斷藥是減輕患者心血管反應(yīng)的一種方法,一般應(yīng)以效能強(qiáng) 和實(shí)效短的藥物為準(zhǔn),使用的藥物包括硝普鈉,硝酸甘油等[3]。③對(duì)于有高度嘔吐危險(xiǎn)的患者氣管插管時(shí)可取頭高腳低位,這樣由于重力關(guān)系可使胃內(nèi)容物保持在胃內(nèi),但是如果出現(xiàn)腹壓明顯增高仍可造成反流,因?yàn)榇藭r(shí)食管入口正好覆蓋在聲門上容易造成誤吸,將喉結(jié)往脊柱方向壓迫的手法是防止胃內(nèi)容物返流的最有效措施,但可造成完全性呼吸道梗阻。④氣管導(dǎo)管誤插食管的第一征象是聽診呼吸音消失和“呼出氣”無CO2,施行控制呼吸時(shí)胃區(qū)呈連續(xù)不斷的隆起(胃擴(kuò)張),血氧飽和度驟降,全身發(fā)紺,同時(shí)正壓通氣時(shí)胃區(qū)可聽到氣泡咕嚕聲。⑤選擇插管時(shí)應(yīng)選擇生物相容性好,氣囊壁柔軟,囊壓較低的硅橡膠插管。操作者應(yīng)熟記與各年齡組相當(dāng)?shù)男吞?hào),在不影響通氣量的前提下,寧小勿大。⑥氣囊的壓力應(yīng)保持在15~25 cmH2O而無漏氣最理想,充氣囊一般2~4 h放氣1次,每次 5~10 min[4],可緩解氣囊對(duì)氣管黏膜的壓迫。⑦選擇敏感性強(qiáng)的抗生素抗感染治療,控制感染,保護(hù)局部黏膜組織的正?;謴?fù)。⑧⑧喉氣管狹窄的處理,對(duì)于聲門及聲門下的氣管狹窄的處理[5],尚無標(biāo)準(zhǔn)和有效方法,根據(jù)病情區(qū)別對(duì)待,選擇適當(dāng)?shù)姆椒右灾委?。⑨早期氣管切開,以便拔除氣管插管,防止遠(yuǎn)期并發(fā)癥。⑩氣胸的患者可根據(jù)情況選擇胸腔閉式引流等治療。

[1]劉芬,趙文輝,李聲華.手術(shù)室外緊急氣管插管并發(fā)癥分析.中國誤診雜志,2006,19(6):3720-3721.

[2]CARIN A.HAGBERG,氣道管理學(xué).第2版.北京.人民衛(wèi)生出版社,2009:907-911.

[3]閆承先.氣管插管學(xué).上海.上??萍汲霭嫔?,2001:75-81.

[4]付春來,魏宏建.氣管導(dǎo)管或氣切套囊壓力的測定及意義.中國急救學(xué),2004,24(5):387.

[5]王叉浮,鄭中立.喉狹窄治療進(jìn)展.國外醫(yī)學(xué)·耳鼻喉科分冊,1997,15:269-231.

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