逵艷 呂娜 孫萬日

1 臨床資料

2001年1月至2011年6月我院共實(shí)施LC手術(shù)1629例，其中60歲以上老年患者726例，占44.56%。726例老年患者中，男259例，女467例。膽囊結(jié)石609例;膽囊息肉117例;合并一種以上慢性疾病(慢支，高血壓，糖尿病等)452例(62.26%);2種及2種以上合并癥317例(43.52%)。術(shù)后并發(fā)肺部感染19例，切口感染6例，心衰3例，腦栓塞2例，膽漏1例。經(jīng)治療全部愈合，住院4～18 d，平均5～6 d。

2 護(hù)理情況

2.1 術(shù)前心理護(hù)理 針對(duì)老年人具有考慮問題比較細(xì)致、復(fù)雜的特點(diǎn)，術(shù)前我們通過語(yǔ)言，圖片，錄像等形式向患者介紹腹腔鏡手術(shù)的特點(diǎn)及手術(shù)醫(yī)師豐富的經(jīng)驗(yàn)和精湛的技術(shù)，讓患者對(duì)腹腔鏡手術(shù)有一個(gè)比較系統(tǒng)全面的了解，對(duì)手術(shù)醫(yī)師有信任感，對(duì)手術(shù)產(chǎn)生安全感，消除其焦慮，緊張和恐懼等情緒，使患者以良好的心理狀態(tài)接受手術(shù)。

2.2 術(shù)前檢查與處理 因大多數(shù)老年患者合并有多種慢性疾病，主要臟器功能衰退。因此在術(shù)前除常規(guī)檢查外，還應(yīng)根據(jù)患者不同情況，針對(duì)相應(yīng)臟器進(jìn)行重點(diǎn)而詳細(xì)的檢查。如合并有慢支的患者要進(jìn)行肺功能測(cè)定，必要時(shí)做胸部CT檢查;合并心臟疾病患者要進(jìn)行心臟彩超檢查，對(duì)有心律失?；颊哌€要進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查;合并有高血壓的患者，術(shù)前降血壓控制在140/100 mm Hg以下;合并有糖尿病的患者，術(shù)前應(yīng)將血糖控制在7.0 mmol/L以下。對(duì)于老年便秘患者術(shù)前一般要進(jìn)行常規(guī)灌腸，有利于手術(shù)操作和術(shù)后恢復(fù)。對(duì)于高血壓及情緒特別緊張的患者，術(shù)前給予鎮(zhèn)靜藥物。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 呼吸系統(tǒng)護(hù)理 由于氣管插管全麻術(shù)中使用二氧化碳?xì)飧箤?duì)呼吸系統(tǒng)的影響，術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)呼吸系統(tǒng)的護(hù)理工作，尤其是合并有慢支呼吸系統(tǒng)疾病的老年患者更應(yīng)重視，鼓勵(lì)患者咳嗽，咳痰，做深呼吸運(yùn)動(dòng)。及時(shí)清理呼吸道分泌物。早期讓患者去枕平臥，頭偏向一側(cè)，待全麻充分清醒后改半臥位。持續(xù)吸氧4～6 h以提高氧分壓而促進(jìn)二氧化碳排出，但應(yīng)避免持續(xù)高流量吸氧，以免造成呼吸淺慢，不利于二氧化碳排出。

2.3.2 加強(qiáng)監(jiān)測(cè)嚴(yán)密觀察病情 老年患者多主要臟器儲(chǔ)備功能減低，反應(yīng)遲鈍，再加上多數(shù)患者合并有不同程度的慢性疾病。因此對(duì)術(shù)后病情的觀察應(yīng)更加嚴(yán)密，以免造成不良后果。除常規(guī)心電監(jiān)護(hù)外，還應(yīng)注意觀察患者的意識(shí)，肌力恢復(fù)情況，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。本組有一72歲患者，術(shù)后3 h出現(xiàn)煩躁，意識(shí)障礙。后經(jīng)頭顱CT證實(shí)為腦出血，經(jīng)內(nèi)科會(huì)診并協(xié)助治療后好轉(zhuǎn)出院。對(duì)于合并有糖尿病患者，術(shù)后應(yīng)注意血糖的監(jiān)測(cè)，常規(guī)術(shù)后6 h快速測(cè)血糖一次，術(shù)后第1～2 d均查空腹血糖，以防止酮癥酸中毒及低血糖發(fā)生。

2.3.3 腹腔引流管的護(hù)理 出血和膽漏為L(zhǎng)C常見的并發(fā)癥。老年患者多數(shù)病史較長(zhǎng)，膽囊炎反復(fù)發(fā)作，膽囊周圍粘連較重，加之凝血功能減退，血管硬化，術(shù)中常需放置引流管。因此術(shù)后應(yīng)保持引流管通暢，避免扭曲，滑脫，觀察引流物的色、質(zhì)、量并詳細(xì)記錄。當(dāng)發(fā)現(xiàn)異常情況時(shí)，如短時(shí)間內(nèi)引流量突然增多或24 h引流量＞50 ml時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，給予及時(shí)恰當(dāng)?shù)奶幚?，以免延誤病情。

2.3.4 飲食護(hù)理與活動(dòng) LC的特點(diǎn)其一是手術(shù)對(duì)胃腸功能影響較小，術(shù)后可早期進(jìn)食，但有少數(shù)患者術(shù)后早期可出現(xiàn)惡心，嘔吐等癥狀。此外老年患者胃腸功能不好，因此對(duì)于老年患者術(shù)后進(jìn)食不宜過早過多，術(shù)后24 h試飲水，無不適再逐步給予流質(zhì)飲食，食物應(yīng)清淡，低脂，低糖，忌油膩生冷食品，以免出現(xiàn)腹脹不適。腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后疼痛較輕，有利于早期活動(dòng)，從而有利于增加肺活量，減少肺部并發(fā)癥，改善全身血液循環(huán)，促進(jìn)切口愈合，減低因靜脈血流偏慢并發(fā)深靜脈血栓的發(fā)生率，也有利于胃腸功能的早期恢復(fù)和膀胱排尿功能的恢復(fù)。

2.3.5 創(chuàng)口護(hù)理 由于LC創(chuàng)口小，感染少，手術(shù)切口無需縫合，采用創(chuàng)可貼覆蓋即可，術(shù)后切口疼痛較輕，且老年患者對(duì)疼痛不太敏感，因此大多數(shù)患者無需應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物。如切口無滲血，創(chuàng)口敷貼一般不需要更換。對(duì)于少數(shù)患者劍突下和臍部切口有滲血、滲紅時(shí)應(yīng)及時(shí)更換，并查明原因給予及時(shí)處理。

隨著社會(huì)老齡化進(jìn)程的加快和膽囊結(jié)石發(fā)病率的逐步增加，臨床上接受LC手術(shù)治療的老年患者也越來越多。腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)具有創(chuàng)口小，對(duì)腹腔內(nèi)臟器干擾小，術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，是目前床上最小的膽囊切除術(shù)。老年患者常合并有多重慢性疾病且主要臟器功能的退行性改變，因此針對(duì)LC手術(shù)的特殊性和老年患者的特點(diǎn)為其制定不同于一般人群的護(hù)理計(jì)劃，采取特殊的護(hù)理措施，對(duì)于促進(jìn)患者早期康復(fù)十分必要。實(shí)踐證明，只要我們加強(qiáng)對(duì)LC及老年患者之認(rèn)識(shí)，認(rèn)真充分的術(shù)前準(zhǔn)備，嚴(yán)密觀察病情，采取正確有效的護(hù)理措施，老年膽囊疾患進(jìn)行LC手術(shù)同樣是安全的。

[1]陳昌生．老年人腹腔鏡膽囊切除術(shù)安全因素探討．腹腔鏡外科雜志，200，.7(41):205-206．

[2]楊俊杰．老年人腹腔鏡膽囊切除術(shù)306例分析，腹腔鏡外科雜志，2002，7:203-204．

[3]陳孝平．外科學(xué)．人民醫(yī)學(xué)出版社，2005:676．