魏國圣 李必君

(1.漢川市人民醫(yī)院; 2.漢川市婦幼保健院 湖北漢川 431600)

糖尿病酮癥酸中毒作為內(nèi)科常見急癥之一,有逐漸增多的趨勢。而以腹痛為首發(fā)癥狀的年輕患者患糖尿病酮癥酸中毒則極易引起誤診,應(yīng)給予足夠的重視。本文中一例以腹痛為首發(fā)癥狀的年輕的糖尿病酮癥酸中毒患者,因接診醫(yī)師技術(shù)水平有限,思路狹窄,考慮為外科疾病,又未作必要的輔助檢查,對治療中的病情了解不深,不作認真分析,也未及時請其他醫(yī)師會診,致患者病情不斷加重,在患者轉(zhuǎn)上級醫(yī)院后終因病情過于危重而死亡。患者家屬隨即與醫(yī)院發(fā)生糾紛,教訓(xùn)十分深刻。

1 臨床資料

患者,女,28歲?；颊咭蛏细钩掷m(xù)性疼痛1d就診?；颊邿o明顯誘因出現(xiàn)上腹部持續(xù)性疼痛1d,疼痛無放射性及牽涉性,而到我院門診就診,門診體檢無發(fā)熱,腹軟,無患者所訴之疼痛的壓痛及反跳痛固定的對應(yīng)點。門診查血常規(guī)11.12×109/L,N 0.72,B超示膽囊壁毛糙,余無異常發(fā)現(xiàn)。門診診斷為“膽囊炎”可能,給予抗菌、消炎、解痙等處理。所用液體中有糖鹽及5%葡萄糖。如此治療3d,患者腹痛無好轉(zhuǎn),且出現(xiàn)了嗜睡癥狀,外科疾病顯然不能解釋,故開始作相關(guān)輔助檢查,發(fā)現(xiàn)尿糖及酮體均強陽性,考慮糖尿病酮癥酸中毒可能。此時,病情持續(xù)進展,并轉(zhuǎn)昏迷,遂轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療。后于第5日搶救無效死亡。

2 討論

糖尿病作為內(nèi)科常見疾病,一般醫(yī)師還是比較熟悉的,而糖尿病酮癥酸中毒作為內(nèi)科急癥之一,認識的人恐怕不多。近年來糖尿病酮癥酸中毒發(fā)病有上升的趨勢,但一般醫(yī)師所見不多,極易誤診,特別是年輕患者,更容易引起誤診。我院的病例因誤診致誤治,加重了病情,也延誤了患者有效的治療時間,應(yīng)該說與患者最后死亡是有一定的關(guān)系的。分析造成誤診的原因,有如下幾點:(1)年輕患者,28歲,病史不典型。既往無發(fā)病史,其家族中無糖尿病病史,不肥胖,無多飲、多食、多尿、消瘦等糖尿病的典型癥狀。(2)上腹疼痛為唯一癥狀?；颊咧挥猩细钩掷m(xù)性疼痛,無其他伴隨癥狀。(3)忽視了三大常規(guī)的檢查。如果入院時作了三大常規(guī),其尿常規(guī)中會發(fā)現(xiàn)尿糖陽性,甚至酮體陽性,進而查血糖,則可避免誤診的發(fā)生。(4)臨床醫(yī)師在治療過程中觀察病情不仔細,思路狹窄?；颊咴卺t(yī)院治療過程中,每日給予足夠的的抗菌消炎、解痙藥物,癥狀無改善,腹痛無緩解,未引起接診醫(yī)師足夠的重視,亦未分析可能有其他原因。門診查血常規(guī)白細胞總數(shù)及中性分類升高,B超檢查示膽囊壁毛糙,也誤導(dǎo)了接診醫(yī)師,以為是膽囊炎而未作其他進一步的檢查與分析,而腹軟,腹痛無固定部位等的體征也與膽囊炎不符。當出現(xiàn)嗜睡時,也未考慮是糖尿病酮癥酸中毒可能,還認為是急性壞死性胰腺炎呢。后來查尿糖及酮體強陽性才引起警覺,但為時已晚。

3 教訓(xùn)

本例患者門診治療過程中病情進展,未完善相關(guān)的輔助檢查,也未收入住院,更未請相關(guān)科室會診,特別是上級醫(yī)師會診,至病情發(fā)展到嚴重的程度,其教訓(xùn)深刻:(1)臨床醫(yī)師技術(shù)水平有待提高。臨床醫(yī)師在分診不明確的情況下,不僅要對內(nèi)、外科疾病熟悉,還要對非本專業(yè)知識熟悉。要努力提高自己的技術(shù)水平,不斷更新知識,掌握不常見病的發(fā)病特點,避免誤診誤治的發(fā)生。(2)臨床必要的輔助檢查,該做必須做,特別是三大常規(guī)等一些常規(guī)檢查項目。不能因為患者不愿意檢查,醫(yī)生也就算了,從而留下了隱患。本例如果早期查尿常規(guī)的話,則可發(fā)現(xiàn)尿糖陽性,再進而查血糖,結(jié)果可能就不一樣了。因為患者認為無尿道癥狀,又不愿意查尿常規(guī),醫(yī)生也不強求,最后出了問題,患者家屬就追究為什么不先查尿常規(guī),醫(yī)生無言以對。(3)不要迷信已有的檢查結(jié)果,考慮問題思路要廣,要注意陰性癥狀。本例查血常規(guī)白細胞總數(shù)及中性增高,B超示膽囊壁毛糙,于是診斷為膽囊炎,而忽視了膽囊點無壓痛,腹痛無固定的部位等這些表現(xiàn),用膽囊炎來解釋是解釋不通的。而此種腹痛正是糖尿病代謝紊亂性腹痛的特征之一。(4)對常見病要掌握,對非常見病更要掌握。隨著生活水平的提高,原來的常見病變?yōu)椴怀Ｒ?原來的非常見病變成了常見病,如糖尿病、高血壓病、腫瘤等,已變得非常普遍。醫(yī)生要隨時代變化更新醫(yī)學知識,掌握“新的”常見病的診療技術(shù)。(5)應(yīng)及時請其他醫(yī)師或上級醫(yī)師會診,多一個人多一分智慧。醫(yī)師不是多面手,不可能掌握所有的醫(yī)學知識,但其他醫(yī)師有自己的長處,特別是上級醫(yī)師,具有更強的理論水平和專業(yè)知識,因此,會診制度是十分必要的。本例接診的是我院的一名年輕醫(yī)師,接診后一手操辦,后患者出現(xiàn)嗜睡,才找其他醫(yī)師會診,進而轉(zhuǎn)院,而此時已治療3d,耽誤了患者寶貴的搶救治療時間。

綜上所述,以腹痛為首發(fā)癥狀的疾病,醫(yī)師在接診時,不要只考慮是外科疾病,特別是治療效果不佳時,應(yīng)作一些必要的輔助檢查,以明確診斷。糖尿病的臨床表現(xiàn)是多飲、多食、多尿和消瘦,但也有只是以腹痛為首發(fā)癥狀的患者,教材上已有明確的講述。年輕的糖尿病患者,近年逐漸增多,臨床醫(yī)師應(yīng)引起足夠的注意。臨床醫(yī)師不僅要掌握糖尿病、特別是糖尿病酮癥酸中毒的常見表現(xiàn),還要掌握它的特殊表現(xiàn),這樣就能有效地避免誤診誤治的發(fā)生。