趙文君

(鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052)

會陰側(cè)切術(shù)是產(chǎn)科領(lǐng)域最常見的產(chǎn)科助產(chǎn)手術(shù)之一，其主要目的是保護(hù)母兒免受產(chǎn)傷。隨著產(chǎn)科醫(yī)源性感染逐步得到控制，會陰切口感染率明顯下降，并且現(xiàn)代麻醉技術(shù)不斷介入，大大減少了切開與縫合時的疼痛。本文對2010年1月～10月分娩的產(chǎn)婦中200例初產(chǎn)婦采用左側(cè)切會陰縫合術(shù)，其中100例改良會陰側(cè)切縫合術(shù)，效果滿意，并以100例會陰側(cè)切口用傳統(tǒng)切口分層間斷縫合方法作對照。

1 資料方法

1.1 研究資料

選擇我科2010年1月～10月分娩的初產(chǎn)婦，年齡18～37歲，平均年齡25歲;孕周37～42周，平均孕周39周;胎兒體重2500g～4300g。術(shù)前無明顯潛在感染、胎膜早破、產(chǎn)程延長及會陰水腫等影響因素。隨機(jī)分為試驗組和對照組，各100例。行會陰阻滯麻醉后，行會陰左側(cè)切，選用2/0愛惜康快微喬縫線進(jìn)行皮內(nèi)縫合法。兩組年齡、產(chǎn)次、胎兒體重、會陰條件無顯著差異，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 側(cè)切方法

研究資料顯示，試驗組和對照組的對象選擇已保證了先天條件的基本可比性，但為了最大限度地避免術(shù)中麻醉和側(cè)切方式的不同等后天因素對縫合愈后的觀察造成影響，故本次研究將對試驗組和對照組均采用“陰部神經(jīng)阻滯麻醉和局部浸潤麻醉”和“會陰側(cè)切術(shù)”。以下對本次研究采用的麻醉和側(cè)切做簡略概述。

我院通常采用陰部神經(jīng)阻滯麻醉和局部浸潤麻醉并用，藥物為1%利多卡因。局麻藥物濃度不宜過大，以免對母兒產(chǎn)生不良影響。在胎頭即將娩出前注射，過早注入可能會減低盆底擴(kuò)張刺激的傳入，對宮縮和產(chǎn)程進(jìn)展不利。在宮縮間歇時，一手食指和中指伸入陰道，觸及坐骨棘，用細(xì)長針頭自坐骨結(jié)節(jié)與肛門連線的中點(diǎn)進(jìn)針，局部打一皮丘，向坐骨棘尖端內(nèi)側(cè)1cm處進(jìn)針，穿過骶棘韌帶，感到落空感時再向內(nèi)后方深入1cm，回抽無回血，注入藥物5ml，回抽針頭沿側(cè)切部位做扇形浸潤麻醉。注意防止藥物直接入血，引起藥物中毒。注意避免造成胎兒損傷，如，誤將藥物注入胎兒體內(nèi)，引起胎兒中毒反應(yīng)。故應(yīng)嚴(yán)格控制麻醉藥的劑量和濃度。

會陰側(cè)切的最佳時機(jī)取決于宮縮強(qiáng)度，盆底軟組織彈性和產(chǎn)程進(jìn)展，切開過早或過晚會引起失血過多或軟產(chǎn)道裂傷。一般初產(chǎn)婦胎頭已達(dá)盆底，會陰部膨隆或胎頭即將著冠時，在宮縮間歇時，將一手食指及中指伸入陰道內(nèi)，將剪刀伸入陰道放置在食指和中指上，防止接觸胎頭，在宮縮時自陰道口后緣中央向外下方以45°夾角斜行剪開會陰部，若會陰高度膨隆，剪開角度應(yīng)增大至60°～70°，以防損傷直腸粘膜。切開組織包括皮膚、陰道粘膜、淺筋膜、球海綿體肌、會陰淺橫肌、肛提肌及其筋膜。陰道粘膜長度與皮膚長度一致，一般切口長度為3cm～5cm。會陰切口的長度和深度是影響手術(shù)效果的重要因素，應(yīng)盡量正確估計胎兒的大小和產(chǎn)道出口情況，保證切口的長度和深度，以達(dá)到充分?jǐn)U大產(chǎn)道的目的，但也不要過長過深，以免加重副損傷。

有效的保護(hù)會陰是會陰側(cè)切縫合術(shù)成功的基礎(chǔ)和保證，不然即使做了側(cè)切依然有可能撕裂，縫合也就復(fù)雜了。

1.2.2 縫合方法

我院先采用2/0愛惜康快微喬縫線進(jìn)行縫合。縫合應(yīng)在胎盤娩出以后，清除壞死及受污染的組織，常規(guī)檢查宮頸有無裂傷，若有應(yīng)先給予縫合。為了更好地觀察改良式會陰縫合術(shù)在臨床應(yīng)用中體現(xiàn)的優(yōu)勢，本次研究對試驗組和觀察組采用不同的縫合方式。

試驗組先將有尾紗布卷放于陰道內(nèi)以保證術(shù)野清晰，以左手食指中指撐開陰道壁，檢查切口有無延伸，會陰陰道別處有無裂傷。會陰切開后，仍可發(fā)生切口的延伸和裂傷，但發(fā)生率遠(yuǎn)低于未切開者。應(yīng)仔細(xì)檢查給予縫合。掌握好切開的長度，深度，如傷口出血較多先給予結(jié)扎出血血管，若止血不徹底，切口內(nèi)斷裂血管回縮，縫合時遺留死腔，會導(dǎo)致血腫形成。先縫合陰道黏膜層，第一針應(yīng)在距頂端0.5cm～1.0cm處縫合并打結(jié)，然后連續(xù)縫合達(dá)處女膜環(huán)外，對齊處女膜進(jìn)行打結(jié)?？p合時深淺適度，因為陰道與直腸緊鄰，過深易穿透直腸，形成腸瘺，過淺又容易留死腔。肌層及皮下脂肪在距切口頂端0.5cm～1.0cm處縫合并打結(jié)，仍然連續(xù)縫合。注意縫合陰道粘膜和肌肉層時不能留有死腔，并松緊適度，縫線不易過緊，以免水腫，既有利于止血，減低切口張力，又不影響局部血液循環(huán)。會陰皮膚仍用此針線進(jìn)行皮內(nèi)縫合，第一針從切口頂端皮內(nèi)出針進(jìn)行連續(xù)包埋縫合，兩側(cè)真皮下每針間距相同，并根據(jù)切口的張力適當(dāng)調(diào)整針距及線的松緊度，以保證切口皮膚對合整齊，不張口、不起皺，最后縫至處女膜環(huán)外打結(jié)?？p合結(jié)束后，切口處皮膚呈自然平整對合的線狀。最后，取出陰道內(nèi)帶尾紗布卷，肛查縫線有無穿透直腸粘膜，若穿透，應(yīng)立即拆除重新縫合，縫合時，左手食指伸入直腸內(nèi)作為引導(dǎo)。試驗組無需拆線。

對照組采用間斷分層縫合法，采用2/0愛惜康快微喬縫線，將有尾紗布卷放于陰道內(nèi)以保證術(shù)野清晰，以左手食指中指撐開陰道壁，檢查切口有無延伸，會陰陰道別處有無裂傷。第一針應(yīng)在距頂端0.5cm～1.0cm處縫合并打結(jié)，間斷縫合粘膜層、肌層、皮下脂肪層并不留死腔。皮膚縫合用三角針、4號絲線間斷縫合。最后，取出陰道內(nèi)帶尾紗布卷，肛查縫線有無穿透直腸粘膜。對照組需要拆線。

1.2.3 術(shù)后護(hù)理

術(shù)后護(hù)理的優(yōu)劣直接影響著會陰切口的愈后，對臨床觀察有著直接影響，因此應(yīng)予以重視。特殊手術(shù)部位易受大小便污染發(fā)生感染，本次研究對試驗組和對照組均采用以下護(hù)理方法:術(shù)后普食，給予新鮮疏菜水果，多喝湯飲，避免辛辣食物以保持排便通暢，防止便秘時用力排便，損傷切口。若發(fā)生便秘，不屏氣用力，可用開塞露幫助通便。術(shù)后應(yīng)盡早下床活動，盡早排尿。術(shù)后切口不包扎，穿全棉內(nèi)褲，保持切口透氣，勤換衛(wèi)生墊，避免切口泡在濕透的衛(wèi)生墊上。術(shù)后前幾日內(nèi)產(chǎn)婦應(yīng)采取側(cè)切口的對側(cè)臥位，防止惡露污染切口。術(shù)后應(yīng)采用消毒液擦洗會陰，每日兩次。術(shù)后第二天起紅外線照射每日一次，每次15分鐘。術(shù)后若切口水腫，用50%硫酸鎂液濕熱敷，每日2次。

2 結(jié)果

試驗組較對照組縫合時間明顯縮短，線結(jié)數(shù)量少。出血量明顯減少，術(shù)后疼痛程度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，方法簡單，容易操作，便于恢復(fù)原解剖關(guān)系，并發(fā)癥少。

試驗組在切口愈合情況方面，一期愈合率為99.07%，優(yōu)于對照組。

試驗組無切口裂開，無排異反應(yīng)，不需拆線，術(shù)后觀察2～3天可出院。疤痕呈線條狀，外形美觀、無硬結(jié)。

3 討論

傳統(tǒng)縫合法中，粘膜、肌肉和皮膚均為間斷縫合，縫合時間長、必然導(dǎo)致出血多，切口暴露時間長，增加感染幾率，線結(jié)多不易吸收，有明顯的排異反應(yīng)，影響切口愈合，縫線無彈性，影響會陰局部血液循環(huán)至組織水腫。皮膚絲線縫合，絲線及針眼保留在外，會陰部惡露大小便易污染，導(dǎo)致感染。

改良的縫合術(shù)，黏膜層、肌層及皮下組織連續(xù)縫合，既減少了線結(jié)數(shù)，有利于吸收，又可自動平衡，調(diào)節(jié)組織拉力，減少組織出血積血，避免局部血液循環(huán)障礙及其他產(chǎn)科合并癥。避免了反復(fù)打結(jié)，節(jié)省縫合時間，皮膚用可吸收縫線包埋縫合，不拆線，無針眼，大大降低了切口感染率。因組織內(nèi)無線結(jié)能減少異物刺激，促進(jìn)切口愈合，減輕術(shù)后切口疼痛，提高坐式哺乳率，促進(jìn)乳汁分泌。切口對合呈線狀，平整美觀，避免了似蜈蚣狀瘢痕。術(shù)后3天可以出院既降低住院費(fèi)用，又便于病床周轉(zhuǎn)率，值得推廣。

［1］王若楷，李法升，劉長青.現(xiàn)代分娩學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版，1996.

［2］蘇應(yīng)寬，徐增祥，江森.實用產(chǎn)科學(xué)［M］.山東科學(xué)技術(shù)出版社，2004.