馬曉偉

積極推進公立醫(yī)院改革試點探索事業(yè)單位改革新路子

馬曉偉

公立醫(yī)院是我國事業(yè)單位的重要組成部分，其改革既是我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要任務(wù)，也是我國事業(yè)單位改革的重要內(nèi)容。改革開放以來，衛(wèi)生系統(tǒng)按照中央關(guān)于醫(yī)改和事業(yè)單位改革的精神和部署，積極推進公立醫(yī)院改革工作。特別是2009年以來，根據(jù)黨中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的整體部署，衛(wèi)生部會同中央編辦等部門，有計劃、有組織地在全國開展公立醫(yī)院改革試點工作。近期，根據(jù)中央分類推進事業(yè)單位改革的精神，衛(wèi)生系統(tǒng)進一步完善公立醫(yī)院改革的思路和措施，積極探索事業(yè)單位改革新路子。

一、公立醫(yī)院的基本情況和存在問題

公立醫(yī)院是我國衛(wèi)生事業(yè)單位最重要的組成部分。2010年我國有政府辦公立醫(yī)院9629個，衛(wèi)生人員3327736人，承擔(dān)了全國醫(yī)院83.5%的診療量和84.7%的住院量?？梢哉f，公立醫(yī)院是我國人民群眾看病就醫(yī)的主要場所。

我國公立醫(yī)院體系是在計劃經(jīng)濟體制下建立起來的。政府通過建立起以公立醫(yī)院為主體的覆蓋城鄉(xiāng)的三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，對公立醫(yī)院的人、財、物、事實行直接行政控制，對基本建設(shè)、大型醫(yī)用設(shè)備購置和人員經(jīng)費給予保障，履行防病治病、保障人民群眾生命健康的重要職責(zé)。

伴隨著社會主義市場經(jīng)濟體制的建立，我國對公立醫(yī)院實行簡政放權(quán)的政策，同時逐步減少財政投入，通過服務(wù)收費改善職工待遇和積累發(fā)展資金。新的政策激發(fā)了公立醫(yī)院的微觀活力，促進了醫(yī)院的快速發(fā)展。但與此同時，政府對公立醫(yī)院的體制、機制和政策，也出現(xiàn)一些與醫(yī)療行業(yè)發(fā)展規(guī)律和社會主義市場經(jīng)濟體制不相適應(yīng)的地方。一方面，由于缺乏可資借鑒的其他經(jīng)驗，存在簡單照搬經(jīng)濟體制改革一般做法的情況，加之政府投入不足，公立醫(yī)院逐利性增強，保障公益性的動力和能力不足。另一方面，計劃經(jīng)濟時期形成的一些體制機制與社會主義市場經(jīng)濟體制不相適應(yīng)，政府未能實現(xiàn)對公立醫(yī)院的有效治理。一是公立醫(yī)院管理職權(quán)分散且缺乏有效協(xié)調(diào)機制，難以加強和改善對公立醫(yī)院的治理，維護公立醫(yī)院公益性。二是政府對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管職能和公立醫(yī)院舉辦職能沒有清晰劃分，影響了兩項職能的有效發(fā)揮。三是放權(quán)范圍和程度不匹配，醫(yī)院資源配置、宏觀管理和領(lǐng)導(dǎo)班子薪酬管理等一些應(yīng)該由政府掌控的權(quán)力下放了，而部分微觀管理權(quán)限卻依然由政府有關(guān)部門掌握。四是在簡政放權(quán)、傳統(tǒng)的行政管理手段弱化后，政府未能同步建立起新的激勵約束機制，未能形成對醫(yī)院的有效治理。五是政府對公立醫(yī)療資源的宏觀規(guī)劃調(diào)控不足，資源主要依靠市場配置，優(yōu)質(zhì)資源結(jié)構(gòu)布局配置不合理，與群眾的醫(yī)療需求不匹配。解決這些問題，尋找在社會主義市場經(jīng)濟條件下辦好、管好公立醫(yī)院的道路和模式，成為這次醫(yī)改中公立醫(yī)院改革的根本任務(wù)。

二、公立醫(yī)院改革試點的探索

2010年2月，衛(wèi)生部、中央編辦、發(fā)展改革委、財政部、人力資源社會保障部聯(lián)合出臺了《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導(dǎo)意見》，啟動了公立醫(yī)院改革試點工作。2011年2月，在總結(jié)試點做法和成功經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，國務(wù)院辦公廳下發(fā)了《2011年公立醫(yī)院改革試點工作安排》，將一些看得準、見效快的改革措施向全國范圍推廣，同時明確要求國家聯(lián)系試點城市必須在體制機制改革方面加大力度、加快進度，力爭形成公立醫(yī)院改革的基本路子。

（一）堅持分類指導(dǎo)的原則，合理劃分公立醫(yī)院類別。

本次醫(yī)改明確公立醫(yī)院是從事公益服務(wù)的事業(yè)單位。在此基礎(chǔ)上，我們按照中央關(guān)于分類推進事業(yè)單位改革精神的要求，根據(jù)職責(zé)任務(wù)、服務(wù)對象和資源配置方式等，進一步將公立醫(yī)院細分為兩類：公益一類，包括公益性質(zhì)更為突出、承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)的傳染病院、精神病院、急救中心等醫(yī)療機構(gòu)；公益二類，包括提供非營利醫(yī)療服務(wù)、可部分由市場配置資源的一般公立醫(yī)院。對不同類型的公立醫(yī)院制定不同的財政、價格、機構(gòu)編制、人事、分配、治理等政策，實行分類改革和管理。其中，對公益二類公立醫(yī)院，進一步按照其功能定位予以分層，對縣醫(yī)院、中醫(yī)院、惠民醫(yī)院和承擔(dān)科學(xué)研究和人才培養(yǎng)的教學(xué)醫(yī)院，完善符合其特點的政策措施。

（二）積極推進體制機制改革，維護公立醫(yī)院公益性質(zhì)。

強化公益性是事業(yè)單位改革的根本方向。這次公立醫(yī)院改革同樣堅持公益性的根本方向和原則，努力通過創(chuàng)新體制機制，實現(xiàn)和保障公益性，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性。

1.推進管辦分開，改革公立醫(yī)院管理體制。

各地圍繞建立統(tǒng)一、高效、權(quán)責(zé)一致的政府辦醫(yī)體制，形成了多種模式。其中，大多數(shù)城市在市政府層面成立公立醫(yī)院管理委員會，由市政府領(lǐng)導(dǎo)牽頭，各相關(guān)部門負責(zé)同志參加。通過集中辦醫(yī)權(quán)力，強化了政府的辦醫(yī)職能，優(yōu)化了公立醫(yī)院資源配置，大大加強和改善了政府對公立醫(yī)院的治理，提高了公立醫(yī)院的運行績效。

2.推進政事分開，改革公立醫(yī)院治理機制。

各地在解決政府與公立醫(yī)院的權(quán)力配置、院長的選任和激勵約束機制的完善三方面加強探索，努力做到放權(quán)、選能和問責(zé)相一致。一是合理界定所有者與經(jīng)營者職責(zé)，加快政府職能轉(zhuǎn)變，將公立醫(yī)院的“組閣”、人事、分配等微觀管理權(quán)力下放醫(yī)院。二是探索公開選聘院長，并推進院長的職業(yè)化、專業(yè)化建設(shè)。三是完善激勵約束機制，建立健全績效評價體系，探索建立以理事會為核心的法人治理結(jié)構(gòu)，既增強了醫(yī)院的生機活力，又保障公立醫(yī)院切實履行各項公益性職責(zé)。

3.推進醫(yī)藥分開，改革公立醫(yī)院補償機制。

各試點城市圍繞改革補償機制，努力增加財政投入，做到“花錢買機制”。其中，各級財政對屬于公益一類的公立醫(yī)院普遍予以傾斜。對屬于公益二類的公立醫(yī)院，各地努力落實《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導(dǎo)意見》中規(guī)定的政府投入政策，同時創(chuàng)新政府投入方式，提高投入管理水平。特別是通過改革支付方式、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格、實行收支兩條線管理或設(shè)立獨立藥品管理中心，取消以藥補醫(yī)機制。

4.推進營利性與非營利性分開，加快形成多元辦醫(yī)格局。

各地切實落實民營醫(yī)院優(yōu)惠政策，在資格準入、醫(yī)保定點、職稱評定等方面對民營醫(yī)院和公立醫(yī)院“一視同仁”；完善醫(yī)療機構(gòu)分類管理的相關(guān)政策措施，鼓勵社會和個人捐資醫(yī)院，同時加強對民營醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管。

5.改革人事、收入分配制度，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性。

為了激活公立醫(yī)院微觀運行機制，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性，試點城市的探索主要圍繞以下幾方面：一是改革人事、分配制度。實行全員聘用，探索績效工資制度，將醫(yī)務(wù)人員工資與工作數(shù)量、質(zhì)量、風(fēng)險因素等掛鉤，與業(yè)務(wù)收入脫鉤。二是研究解決好編制問題。部分城市根據(jù)事業(yè)發(fā)展需要，商相關(guān)部門，為公立醫(yī)院相應(yīng)增加編制；一些地方探索在控制編制總額的前提下動態(tài)調(diào)整，并實行人員崗位管理。三是為醫(yī)務(wù)人員創(chuàng)造職業(yè)發(fā)展平臺，推進住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度。

（三）完善服務(wù)體系，加強內(nèi)部管理，為群眾提供廣覆蓋、多層次的醫(yī)療服務(wù)。

公立醫(yī)院作為提供公益性服務(wù)的事業(yè)單位，需要從兩方面體現(xiàn)其公益性職能：一是資源在城鄉(xiāng)、地區(qū)、區(qū)域間均衡配置，提高醫(yī)療服務(wù)的公平性、可及性；二是適應(yīng)群眾對醫(yī)療服務(wù)的需求，提供安全、有效、方便、價廉的服務(wù)，努力做到讓群眾“少花錢看好病”。圍繞這兩方面，各地開展多種多樣的結(jié)構(gòu)性和管理服務(wù)改革。

1.推進公立醫(yī)院服務(wù)體系建設(shè)發(fā)展。

一是加強郊區(qū)、新區(qū)等薄弱區(qū)域和兒科、老年護理、康復(fù)等薄弱領(lǐng)域的能力建設(shè)，優(yōu)化公立醫(yī)院結(jié)構(gòu)布局，提高醫(yī)療服務(wù)可及性。二是優(yōu)先發(fā)展縣級醫(yī)院。加大硬件設(shè)施投入，加強人才隊伍建設(shè)，推進縣級醫(yī)院綜合改革。三是建立公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)分工協(xié)作機制，促進資源縱向流動、服務(wù)上下聯(lián)動，提升醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率。

2.推行惠民便民措施。

各地適應(yīng)經(jīng)濟社會發(fā)展和人民群眾需要，不斷提升技術(shù)水平，改善醫(yī)療服務(wù)。一是在改善群眾看病就醫(yī)感受方面，落實了預(yù)約掛號、優(yōu)質(zhì)護理、醫(yī)療保障在醫(yī)院即時結(jié)算等一批便民惠民措施。二是探索推行醫(yī)院全成本核算，出臺綜合措施，控制醫(yī)藥費用過快上漲。三是在不斷改進醫(yī)療質(zhì)量安全方面，推進了臨床路徑管理試點和電子病歷試點，開展了2010年國家臨床重點?？平ㄔO(shè)項目評估工作。

三、從公立醫(yī)院改革試點看事業(yè)單位改革

公立醫(yī)院的發(fā)展和改革歷程，在很大程度上展示了我國事業(yè)單位改革發(fā)展的共性問題。在計劃經(jīng)濟的條件下，政府對事業(yè)單位通過行政方式既負責(zé)宏觀資源調(diào)控、又負責(zé)微觀事務(wù)管理，確保事業(yè)單位按照政府的意志運行發(fā)展。改革開放后，這一管理方式已不能適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟體制的客觀要求，為探索符合事業(yè)單位特點的有效治理方式，一些地方開始探索公立醫(yī)院實行“管辦分開”、“政事分開”體制。建立符合事業(yè)單位特點和適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟體制的微觀運行機制，也是事業(yè)單位改革必須面對的問題。公立醫(yī)院作為事業(yè)單位的重要組成部分，其改革探索所取得的經(jīng)驗也可以為進一步推進事業(yè)單位改革提供借鑒。其在改革中面臨的一些困難和挑戰(zhàn)，也在很大程度上有賴于事業(yè)單位整體改革取得全面突破。

（一）建立健全分類管理制度，是切實推進事業(yè)單位改革的重要基礎(chǔ)。

對事業(yè)單位實行分類改革，是合理劃分政府與市場職能邊界的重要前提。同時，提供公益性服務(wù)的事業(yè)單位，由于其公益性體現(xiàn)程度和服務(wù)特點等存在差異，在財政補償、人事、分配制度等方面也應(yīng)當(dāng)區(qū)別對待。對公益性較強的公益一類事業(yè)單位，政府可以在投入政策上予以傾斜，同時在規(guī)范事業(yè)單位津貼補貼的基礎(chǔ)上，落實績效工資制度。

（二）建立健全法人治理結(jié)構(gòu)，實行政事分開。

事業(yè)單位作為由政府授權(quán)提供公共服務(wù)的機構(gòu)，其運行必須體現(xiàn)所有者（政府）的意志。公立醫(yī)院改革試點的探索充分說明，按照事業(yè)單位的規(guī)律加強治理，是提高運行績效、促進公益性實現(xiàn)的重要保障。這需要把握三個關(guān)鍵：一是需要有清晰界定的所有者代表，明確表達政府意志；二是合理劃分所有者和經(jīng)營者的權(quán)利，做到責(zé)權(quán)利對等；三是建立適當(dāng)?shù)募罴s束機制，將放權(quán)與問責(zé)結(jié)合，通過適當(dāng)?shù)姆艡?quán)激活微觀機制，同時通過完善責(zé)任機制，進行有效的管理和制約，保證事業(yè)單位的運行不偏離政府和人民群眾期望的軌道。

（三）改革管理體制，積極探索管辦分開的有效形式。

以公立醫(yī)院為例，政府通過公立醫(yī)院直接提供醫(yī)療服務(wù)和實行全行業(yè)管理均以社會利益最大化為目標，同為政府履行公共服務(wù)職能的重要方面。管辦分開應(yīng)當(dāng)避免形式上的分設(shè)機構(gòu)，而應(yīng)更加注重全行業(yè)管理和履行直接舉辦職能的分開。同時，為了保證權(quán)力的統(tǒng)一和協(xié)調(diào)，對事業(yè)單位形成有效治理的合力，更需要整合權(quán)力，按照“精簡、統(tǒng)一、效能”的機構(gòu)設(shè)計原則，在大部門體制下推動管辦分開。

（四）探索與社會主義市場經(jīng)濟體制相適應(yīng)的事業(yè)單位編制管理辦法。

盡管伴隨改革的推進，在微觀上對事業(yè)單位人員聘用的限制和約束將淡化，但編制管理仍可以成為政府加強對事業(yè)單位宏觀調(diào)控的有力手段，通過編制分配約束事業(yè)單位規(guī)模的不合理擴張，并通過編制傾斜促進重點領(lǐng)域的發(fā)展。與此相適應(yīng)，應(yīng)當(dāng)積極探索政府對公立醫(yī)院編制總量的管理控制與動態(tài)調(diào)整，將編制總量內(nèi)的具體管理、崗位設(shè)置和人員招聘等權(quán)力逐步下放醫(yī)院。

（五）推進與社會主義市場經(jīng)濟體制和行業(yè)特點相適應(yīng)的分配制度改革。

事業(yè)單位提供公共服務(wù)的職能最終要落實到每個工作人員的實際工作中去。因此，調(diào)動工作人員積極性，保證每個個體的工作目標與組織的目標乃至政府目標相一致，是分配制度必須解決的問題。因此，必須進一步加強對人員的績效考核，使考核能夠充分體現(xiàn)行業(yè)特點，并與政府對事業(yè)單位的考核與管理相銜接；將績效考核結(jié)果與人員收入分配掛鉤，充分體現(xiàn)“多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬”的分配原則，同時避免不合理的分配制度對從業(yè)人員的行為扭曲。

（作者系衛(wèi)生部副部長）