漆思瑤

(南京大學(xué)法學(xué)院，江蘇南京210093)

醫(yī)療侵權(quán)中的因果關(guān)系和舉證責(zé)任探討

漆思瑤

(南京大學(xué)法學(xué)院，江蘇南京210093)

醫(yī)療行為如果負(fù)擔(dān)了過(guò)重的潛在的侵權(quán)的可能性，則不利于其充分行使救死扶傷的責(zé)任。實(shí)現(xiàn)對(duì)患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)利益的平衡，是醫(yī)療侵權(quán)相關(guān)立法重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題。必要且恰當(dāng)?shù)淖龇ㄊ?明確醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任確定時(shí)的因果關(guān)系層次和每一層次采用的判斷方法，在實(shí)際的訴訟中采用過(guò)錯(cuò)責(zé)任為原則并以舉證責(zé)任倒置為例外。

醫(yī)療侵權(quán);因果關(guān)系;舉證責(zé)任

醫(yī)療侵權(quán)行為中，由于醫(yī)師的不法或過(guò)錯(cuò)行為對(duì)患者所遭受的損失具有因果關(guān)系，所以醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要對(duì)此損害結(jié)果承擔(dān)替代責(zé)任?！霸趯?shí)行過(guò)錯(cuò)責(zé)任的醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任和過(guò)錯(cuò)推定的醫(yī)療倫理?yè)p害責(zé)任中，因果關(guān)系是連接醫(yī)療違法行為和醫(yī)療損害事實(shí)的客觀要件，是判斷受害患者一方醫(yī)療損害事實(shí)與醫(yī)療違法行為之間是否存在引起與被引起的邏輯聯(lián)系的客觀依據(jù)，以及確定實(shí)施醫(yī)療違法行為的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)受害患者訴求所依據(jù)的損害事實(shí)是否承擔(dān)責(zé)任的基本依據(jù)之一”［1］。本文將初步探究在醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任中，因果關(guān)系相關(guān)制度應(yīng)如何設(shè)計(jì)才能更好地平衡醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者之間利益的問(wèn)題。

一、醫(yī)療侵權(quán)中因果關(guān)系的判斷方法

侵權(quán)法上因果關(guān)系的判定，有多種學(xué)說(shuō)。盡管存在眾多學(xué)說(shuō)，因果關(guān)系的判定基本上可以分為兩個(gè)層次或者階段——事實(shí)上的因果關(guān)系和法律上的因果關(guān)系，而其中的具體判定方法又存在著多種學(xué)說(shuō)可供選擇。事實(shí)上的因果關(guān)系的判定主要是客觀上的因果關(guān)系判定，雖然其中在一定程度上包含了價(jià)值判斷，但德國(guó)法學(xué)家認(rèn)為，當(dāng)一個(gè)判斷標(biāo)準(zhǔn)超越了個(gè)人的價(jià)值判斷并成為以大多數(shù)人的一致的價(jià)值判斷為其客觀性和妥當(dāng)性的“公準(zhǔn)”時(shí)，因果關(guān)系便轉(zhuǎn)化為客觀的事實(shí)［2］。所以事實(shí)上的因果關(guān)系判斷可以看做是基本客觀的判斷。法律上的因果關(guān)系，則很大程度上受到法的政策和價(jià)值判斷的影響。學(xué)者王澤鑒認(rèn)為，“即使在某一原因事實(shí)系某種結(jié)果的條件，唯此尚不足即令加害人就所生的損害負(fù)賠償責(zé)任”。也就是說(shuō)，法律上的因果關(guān)系判斷會(huì)對(duì)事實(shí)上的因果關(guān)系再進(jìn)行一次過(guò)濾，即“為避免因果循環(huán)，牽連永無(wú)止境，必須確定其限界”［3］。如果進(jìn)一步細(xì)分，則法律上的因果關(guān)系(或者相當(dāng)因果關(guān)系)還可以分為責(zé)任成立因果關(guān)系和責(zé)任范圍因果關(guān)系［4］。本文在第二個(gè)因果關(guān)系的判斷層次上，僅對(duì)責(zé)任成立因果關(guān)系進(jìn)行討論。

1．事實(shí)上的因果關(guān)系。第一，在英美法上，判斷事實(shí)上因果關(guān)系的標(biāo)準(zhǔn)有以下幾種［7］:一是“若不是”規(guī)則。按照此規(guī)則，如果被告當(dāng)時(shí)情況下?lián)Q一種行為方式，而結(jié)果依舊如故，則被告的初始行為與原告的損害結(jié)果則沒(méi)有因果關(guān)系;如果不是被告的行為，原告就不會(huì)受到相應(yīng)的損害，則被告的行為和原告的損害之間具有因果關(guān)系。在應(yīng)用中，這種判定方法的優(yōu)勢(shì)在于，可以較明顯地將與損害結(jié)果無(wú)關(guān)的因素排除，從而限縮因果關(guān)系的鏈條。二是“重要原因”規(guī)則。不要求被告過(guò)失行為是原告受損害的必要或唯一條件，而只要是重要因素或?qū)嵸|(zhì)性因素就可以。其中包含價(jià)值判斷，沒(méi)有“若不是”規(guī)則客觀，有時(shí)候被看做“若不是”規(guī)則的補(bǔ)充。三是“失去的機(jī)會(huì)”規(guī)則。多運(yùn)用于企業(yè)責(zé)任或醫(yī)療糾紛領(lǐng)域內(nèi)。由于被告的行為而導(dǎo)致原告康復(fù)、治愈等的機(jī)會(huì)減少。這里涉及了機(jī)會(huì)減少的百分比問(wèn)題，究竟超過(guò)了百分之多少才能夠獲得賠償是主要的爭(zhēng)議點(diǎn)。四是“復(fù)合原因”規(guī)則。復(fù)合原因?qū)е聯(lián)p害，且無(wú)法適用“若不是”和“重要原因”規(guī)則處理因果關(guān)系時(shí)，同大陸法系處理共同侵權(quán)的方法類(lèi)似，此處不再贅述。第二，在大陸法上，德國(guó)法采用條件說(shuō)(或者稱(chēng)為等值說(shuō))。依據(jù)該理論，在判斷時(shí)，如果沒(méi)有該行為仍舊出現(xiàn)侵害的后果，則在行為和損害后果之間不存在因果聯(lián)系，反之則存在因果聯(lián)系。這一部分和英美法的“若不是”規(guī)則并無(wú)不同，而主要區(qū)別在于，此理論認(rèn)為存在造成后果的多種原因，該眾多原因彼此具有同樣的價(jià)值。德國(guó)學(xué)者認(rèn)為，條件說(shuō)或等值說(shuō)在認(rèn)定因果關(guān)系時(shí)范圍太廣，于是后來(lái)才發(fā)展出相當(dāng)因果關(guān)系說(shuō)、法規(guī)目的說(shuō)等學(xué)說(shuō)進(jìn)行限縮［6］。臺(tái)灣地區(qū)立法對(duì)于因果關(guān)系的判斷采用相當(dāng)因果關(guān)系說(shuō)，并且將其分為條件關(guān)系和相當(dāng)性?xún)蓚€(gè)層次。在判斷條件關(guān)系(即事實(shí)上的因果關(guān)系)時(shí)，采用的是“若無(wú)，則不”的認(rèn)定檢驗(yàn)方式，與英美法的“若不是”規(guī)則相同。在多數(shù)因果關(guān)系情況下，“若不是”方法受限制時(shí)，分為3種情形處理:聚合因果關(guān)系、共同因果關(guān)系和擇一因果關(guān)系。

2．法律上的因果關(guān)系。第一，在英美法上，為了對(duì)事實(shí)上的因果關(guān)系進(jìn)行限縮，對(duì)法律上的因果關(guān)系的判斷標(biāo)準(zhǔn)主要有3個(gè)［9］。一是直接原因規(guī)則。如果被告的行為是原告損害的直接原因，被告就要承擔(dān)原告損害的責(zé)任，而不管這種損害結(jié)果有無(wú)可預(yù)見(jiàn)性。而區(qū)分直接原因與間接原因的重要標(biāo)準(zhǔn)在于看被告的行為與損害結(jié)果之間有沒(méi)有第三因素的介入且對(duì)損害的產(chǎn)生是否起積極作用。二是介入因素與取代原因理論。此理論和直接原因規(guī)則作用相似，但是對(duì)責(zé)任的判斷更加具體:當(dāng)一個(gè)事件的介入因素出現(xiàn)之后，有可能并不影響初始侵權(quán)行為與最終損害結(jié)果之間的因果關(guān)系，但是它也有可能有效地中斷初始侵權(quán)行為人與最終損害結(jié)果之間的因果關(guān)系。在第二種情況下，初始侵權(quán)人則不對(duì)最終損害結(jié)果負(fù)責(zé)，而只對(duì)最初的損害結(jié)果承擔(dān)賠償責(zé)任。在這種情況下，介入因素也就轉(zhuǎn)化成了取代原因。這是一種責(zé)任的轉(zhuǎn)移。三是可預(yù)見(jiàn)性規(guī)則。過(guò)失侵權(quán)行為人對(duì)且僅對(duì)其行為時(shí)能夠預(yù)見(jiàn)到的損害承擔(dān)賠償責(zé)任?？深A(yù)見(jiàn)性涉及了原告的范圍、損害范圍、經(jīng)濟(jì)損失的范圍、人身?yè)p害的范圍和損害發(fā)生的方式與種類(lèi)。第二，在大陸法上，德國(guó)在法律上因果關(guān)系的主要學(xué)說(shuō)有相當(dāng)因果關(guān)系理論［10］。對(duì)于此理論，積極的表述方式為:事件通?？梢砸l(fā)所發(fā)生的后果或者事件至少?lài)?yán)重提高了出現(xiàn)損害后果的可能性;消極的表述方式為:如果只有將該條件與某些特殊的非正常情況聯(lián)系在一起，才可能引發(fā)后果，則該條件可以被排除在損害后果原因之外。可以看到，關(guān)鍵在于該原因是否表現(xiàn)為通常形態(tài);其目的在于排除加害人因某些極其特殊的原因所造成損害的責(zé)任。這與英美法上的直接原因和介入因素理論起到了相類(lèi)似的作用。臺(tái)灣法似繼受了德國(guó)的相當(dāng)因果關(guān)系說(shuō):認(rèn)為“無(wú)此行為，雖必不生此損害;有此行為，則通常即足生此種損害者，是為有因果關(guān)系”。其中“通?！钡呐袛鄻?biāo)準(zhǔn)為就普通人的知識(shí)經(jīng)驗(yàn)判斷［11］。

3．適用于醫(yī)療侵權(quán)的因果關(guān)系判定學(xué)說(shuō)。第一，對(duì)于因果關(guān)系判定的兩個(gè)層次的做法，也有反對(duì)的學(xué)說(shuō)存在。筆者認(rèn)為，在醫(yī)療侵權(quán)的問(wèn)題上，適用兩層次的判定方法是有必要的。因?yàn)獒t(yī)療侵權(quán)中往往由于存在著可能影響患者康復(fù)或者治愈的多種影響因素，并且在判斷醫(yī)師行為和損害結(jié)果之間的因果關(guān)系的時(shí)候涉及到專(zhuān)業(yè)知識(shí)的運(yùn)用，所以，有必要首先對(duì)案情進(jìn)行整理和分析，厘清事實(shí)，排除干擾因素，從認(rèn)識(shí)論上清晰地認(rèn)清事情的經(jīng)過(guò)，看清事實(shí)上究竟哪個(gè)行為是因，那個(gè)行為是果。第二，醫(yī)療職業(yè)者往往承擔(dān)著很高的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)療損害的發(fā)生在有的情況下是醫(yī)師所難以控制的;并且由于醫(yī)療水平的有限和醫(yī)療效果、疾病狀況惡化的不可預(yù)料性，患者自身的體質(zhì)、身體狀況，以及手術(shù)或其他治療方法本身的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的存在，如果讓醫(yī)師或醫(yī)療機(jī)構(gòu)為所有的與損害具有事實(shí)上因果關(guān)系的行為承擔(dān)責(zé)任，則可能由于因果關(guān)系鏈條過(guò)長(zhǎng)而導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)保守治療、病人濫訴等情況發(fā)生。所以?xún)r(jià)值判斷是必須的，其目的為剔除一些不具有規(guī)則性或者聯(lián)系不夠緊密的因素。第三，對(duì)于醫(yī)療侵權(quán)的因果關(guān)系的判斷，在兩個(gè)層次中應(yīng)該適用哪一種具體的方法更為合理?筆者認(rèn)為，一是從事實(shí)上的因果關(guān)系層次看。必須肯定“若不是”規(guī)則的適用。各國(guó)在判斷事實(shí)上因果關(guān)系的時(shí)候，本質(zhì)上都采用了此判斷方法。在用“若不是”規(guī)則進(jìn)行判斷的時(shí)候，如果將一個(gè)因素剔除或者替代，損害結(jié)果仍然發(fā)生，則此因素與損害結(jié)果無(wú)關(guān)。如果將“若無(wú)，則不”譯為“如果不是……則不會(huì)(發(fā)生某種事實(shí))……”的話(huà)，其在邏輯上等價(jià)于“如果發(fā)生……，則必然有(某種因素的參與)……”從中我們可以看到，“若不是”規(guī)則確保了醫(yī)師的行為是患者損害的必然參與因素，并且不論其他因素如何，醫(yī)師的行為對(duì)于這個(gè)損害結(jié)果都是必然存在的。這就成功地剔除了和損害結(jié)果不相干的因素，確保了醫(yī)師的必然聯(lián)系。然而在共同侵權(quán)的情況下，每一個(gè)因素都不是損害結(jié)果發(fā)生的必要因素，因?yàn)槊恳粋€(gè)因素都足以導(dǎo)致?lián)p害后果的發(fā)生，所以用“若不是”規(guī)則無(wú)法使行為人承擔(dān)責(zé)任。這就需要用“重要原因”規(guī)則予以補(bǔ)充，進(jìn)一步甄別醫(yī)師的行為是否患者損害的重要或?qū)嵸|(zhì)性的原因。比如病人甲的家人乙為了使甲的病情盡快好轉(zhuǎn)，其護(hù)士丁由于疏忽，二人都往甲的杯子里分別倒入了足以危害健康的過(guò)劑量的藥物，從而導(dǎo)致病人甲因服藥過(guò)量而死亡。此時(shí)，由于丁可以根據(jù)“若不是”規(guī)則抗辯說(shuō)即使自己沒(méi)有給病人服用過(guò)劑量的藥物，病人甲仍會(huì)死亡，則在此種情況下，甲的損害得不到賠償。但是如果適用“重要原因”規(guī)則的話(huà)，丁的行為并不需要是甲死亡的唯一因素，只要是重要因素就可以了。而且，多因一果是醫(yī)療侵權(quán)中因果關(guān)系的常態(tài)，所以在幾個(gè)過(guò)失行為加起來(lái)才能夠?qū)е箩t(yī)療損害發(fā)生的時(shí)候，須引入“復(fù)合原因”規(guī)則來(lái)進(jìn)行判斷，無(wú)論是英美法和大陸法，都采用這一規(guī)則來(lái)決定共同侵權(quán)的責(zé)任承擔(dān)(連帶責(zé)任或按份責(zé)任)，是“若不是”規(guī)則的進(jìn)一步補(bǔ)充。等值說(shuō)的因果鏈條明顯過(guò)寬，在醫(yī)療侵權(quán)范圍內(nèi)，乃至其他侵權(quán)情況下的適用都會(huì)導(dǎo)致對(duì)行為人自由的過(guò)分限制。二是從法律上的因果關(guān)系看。要達(dá)到對(duì)事實(shí)上的因果關(guān)系進(jìn)行限縮，德國(guó)的相當(dāng)因果關(guān)系理論和英美法的介入因素與取代原因理論是非常有效的，也就是說(shuō)只有通常情況下，一個(gè)醫(yī)療行為在通常情況下會(huì)引發(fā)某種損害，而不是偶然發(fā)生或者其他的特殊而不尋常原因的參與導(dǎo)致?lián)p害結(jié)果發(fā)生，這種因果關(guān)系才能夠構(gòu)成醫(yī)療侵權(quán)。這就將損害結(jié)果控制在了醫(yī)務(wù)人員的能力所及或者是能夠控制的范圍內(nèi)，換言之就是只要盡到相應(yīng)注意義務(wù)就可以避免損害發(fā)生，這樣的因果關(guān)系才是合理的。英美法上的可見(jiàn)性規(guī)則也能夠?qū)崿F(xiàn)這一目的，不過(guò)它是從行為人主觀認(rèn)知角度出發(fā)而定義的。由于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的存在，醫(yī)務(wù)人員只對(duì)其經(jīng)驗(yàn)、知識(shí)范圍內(nèi)所能夠預(yù)見(jiàn)到的結(jié)果負(fù)責(zé)，因?yàn)槿绻麄冃枰獙?duì)主觀上無(wú)法預(yù)見(jiàn)的損害后果負(fù)責(zé)，則無(wú)論其怎樣進(jìn)行治療，都會(huì)有醫(yī)療侵權(quán)的危險(xiǎn)，并且其診治義務(wù)履行時(shí)的自由也會(huì)大大受限，這是不合理的。

長(zhǎng)期以來(lái)，必然因果關(guān)系說(shuō)在我國(guó)是法律因果關(guān)系上的通說(shuō)，導(dǎo)致在醫(yī)療損害因果關(guān)系的認(rèn)定上也采用的是必然因果關(guān)系，要求醫(yī)療行為同損害后果之間有內(nèi)在的、必然的、本質(zhì)的聯(lián)系［12］。這種因果關(guān)系的判定方法忽略了事實(shí)上因果關(guān)系和法律上因果關(guān)系的分別，判斷標(biāo)準(zhǔn)不清晰，有著很強(qiáng)的不確定性，在實(shí)踐中容易發(fā)生法官自由裁量權(quán)過(guò)大的問(wèn)題。筆者認(rèn)為，還是借鑒采用兩個(gè)階層的判斷標(biāo)準(zhǔn)，并在實(shí)踐中逐漸將醫(yī)療侵權(quán)因果關(guān)系的判定具體化為宜。

二、舉證責(zé)任與因果關(guān)系判斷標(biāo)準(zhǔn)的配合

因果關(guān)系的判斷必然涉及舉證責(zé)任問(wèn)題。即使因果關(guān)系的判斷方法是合理的，如果醫(yī)患雙方中任何一方在證明醫(yī)療侵權(quán)因果關(guān)系的時(shí)候負(fù)擔(dān)過(guò)重都將導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系的不平衡。簡(jiǎn)單地一律實(shí)行舉證責(zé)任，會(huì)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)造成過(guò)大的壓力，并且有違于“誰(shuí)主張、誰(shuí)舉證”的原則。

1．我國(guó)的做法。我國(guó)對(duì)醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任的證明責(zé)任經(jīng)歷了由患者證明醫(yī)療方過(guò)錯(cuò)，到過(guò)錯(cuò)推定、實(shí)行舉證倒置，到侵權(quán)法頒布后的過(guò)錯(cuò)責(zé)任和特殊情況下的過(guò)錯(cuò)推定幾個(gè)階段:1987年1月1日施行的《醫(yī)療事故處理辦法》，對(duì)于醫(yī)療損害責(zé)任訴訟采取的是嚴(yán)格限制的過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則，受害患者一方須證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有過(guò)失且須達(dá)到一定程度的損害，并且鑒定為責(zé)任事故或者技術(shù)事故者，方能得到救濟(jì)且實(shí)行限額補(bǔ)償。2002年，行政機(jī)關(guān)將《醫(yī)療事故處理辦法》改為《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，實(shí)行過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則，醫(yī)療機(jī)構(gòu)自己具有醫(yī)療過(guò)失的醫(yī)療損害，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)醫(yī)療損害責(zé)任。2001年12月21日公布的最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第4條第8項(xiàng)明確規(guī)定，對(duì)醫(yī)療損害責(zé)任訴訟的過(guò)錯(cuò)要件和因果關(guān)系要件進(jìn)行推定，實(shí)行舉證責(zé)任倒置。2009年12月26日公布的《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》規(guī)定:“患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任?！痹诘?8條規(guī)定了3款過(guò)錯(cuò)推定的情形，確定了醫(yī)療損害責(zé)任訴訟的歸責(zé)原則過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則，以及附條件的推定過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則。這就意味著在該法施行以后，患方在醫(yī)療損害責(zé)任訴訟中應(yīng)當(dāng)舉證證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過(guò)錯(cuò)，或者至少證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在法定的3種情形，且存在因果關(guān)系，而在特殊的列舉情形下，進(jìn)行舉證責(zé)任倒置［13］。

2．國(guó)外的做法。國(guó)外對(duì)于證明責(zé)任分配的研究歷時(shí)長(zhǎng)、內(nèi)容豐富，醫(yī)療損害糾紛大量發(fā)生、發(fā)展的時(shí)間也早于我國(guó)［14］。筆者認(rèn)為，英美法的“事實(shí)不證自明”原則對(duì)醫(yī)療侵權(quán)的因果關(guān)系證明很有啟發(fā)?！笆聦?shí)不證自明”是指當(dāng)受害人(原告)不知道在侵權(quán)過(guò)程中具體發(fā)生了什么時(shí)，證明責(zé)任就轉(zhuǎn)移到加害人(被告)一方，由加害人舉證自己的行為不曾造成受害人的損失。在美國(guó)，該原則普遍應(yīng)用于醫(yī)療損害糾紛訴訟中，以減輕患者的舉證責(zé)任。德國(guó)的“表見(jiàn)證明”理論來(lái)源于“事實(shí)不證自明”，而日本的“大概推定”也深受前兩者的影響。

筆者認(rèn)為，我國(guó)現(xiàn)行侵權(quán)法的做法是正確的，即在大原則上實(shí)行過(guò)錯(cuò)責(zé)任，由患者證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為和自己的損害結(jié)果之間存在因果關(guān)系，而在有限的情況下實(shí)行過(guò)錯(cuò)推定亦即舉證責(zé)任倒置。這實(shí)際上就是舉證責(zé)任緩和，即在證明規(guī)則由原告承擔(dān)舉證責(zé)任，在原告舉證困難或舉證不能的情況下，為了保護(hù)弱勢(shì)一方當(dāng)事人的合法權(quán)益，緩和舉證責(zé)任由原告承擔(dān)的嚴(yán)峻形勢(shì)，而確定由原告承擔(dān)一定的舉證責(zé)任，證明達(dá)到一定程度時(shí)，實(shí)行有條件的事實(shí)推定，轉(zhuǎn)由被告承擔(dān)舉證責(zé)任，能夠證明的，推翻其推定;不能證明的，推定的事實(shí)成立。就我國(guó)侵權(quán)法看，對(duì)于侵權(quán)責(zé)任法第58條所列舉的事實(shí)，只要證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作人員存在其中行為之一，過(guò)錯(cuò)推定就可以成立了。

在現(xiàn)代社會(huì)中，弱勢(shì)群體和強(qiáng)勢(shì)群體的劃分不是絕對(duì)的。醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和病人的身體狀況使得醫(yī)生在醫(yī)患關(guān)系中容易處于強(qiáng)勢(shì)地位。但是不能夠忽略的是，由于診療活動(dòng)是高風(fēng)險(xiǎn)活動(dòng)，而一旦侵權(quán)，法律在保護(hù)患者利益的時(shí)候不能很好地平衡醫(yī)患之間的利益，則會(huì)使醫(yī)生變成弱勢(shì)群體，并且?guī)?lái)患者得不到醫(yī)生盡心盡力治療、醫(yī)患關(guān)系緊張的后果。因此，明確確定醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任時(shí)的因果關(guān)系層次和每一層次采用的判斷方法，并在實(shí)際的訴訟中采用過(guò)錯(cuò)責(zé)任為原則，以舉證責(zé)任倒置為例外，是必要且恰當(dāng)?shù)淖龇ā?/p>

［1］楊立新．醫(yī)療損害責(zé)任的因果關(guān)系證明及舉證責(zé)任［J］．法學(xué)，2009，(1)．

［2］劉銳．侵權(quán)法因果關(guān)系理論研究［D］．中國(guó)政法大學(xué)，2001．

［3］［4］［7］［11］王澤鑒．侵權(quán)行為法(第 1 冊(cè)):基本理論、一般侵權(quán)行為［M］．北京:中國(guó)政法大學(xué)出版社，2001．203，187，193 －196，204．

［5］［9］王守亮．英美侵權(quán)法因果關(guān)系理論研究［D］．山東大學(xué)，2006．

［6］［10］朱巖．當(dāng)代德國(guó)侵權(quán)法上因果關(guān)系理論和實(shí)務(wù)中的主要問(wèn)題［J］．法學(xué)家，2004，(6)．

［8］李薇．日本侵權(quán)行為法的因果關(guān)系理論［J］．法學(xué)家，2004，(6)．

［12］單國(guó)軍．侵權(quán)責(zé)任法判例與賠償系列——醫(yī)療損害［M］．北京:中國(guó)法制出版社，2009．94．

［13］宋萍萍．論民事醫(yī)療損害責(zé)任訴訟中的舉證責(zé)任之分配［D］．復(fù)旦大學(xué)，2010．

［14］金燕．我國(guó)醫(yī)療損害侵權(quán)訴訟中的證明責(zé)任分配［D］．華東政法大學(xué)，2010．

［責(zé)任編輯 陳 靜］

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1671－6701(2012)03－0072－04

2012－04－28

漆思瑤(1987－)，女，四川成都人，南京大學(xué)法學(xué)院碩士研究生。