孟威宏 傅全威 劉寶軍 趙 昕 史國兵 張敬一 車兆暢（沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 沈陽 110840）

現(xiàn)代醫(yī)學快速發(fā)展，新醫(yī)療技術不斷涌現(xiàn)，但藥物治療仍然是最基本和最廣泛的治療手段。藥物治療是一把“雙刃劍”，在治療疾病的同時也會存在一定的醫(yī)療風險甚至會造成患者意外傷害，不合理用藥更是全球普遍性存在的問題。 我國已成為世界上不合理用藥情況較為嚴重的國家之一，尤其是抗菌藥物濫用的形勢非常嚴峻。WHO 的統(tǒng)計結果表明，在中國約有50%的患者患病時會使用抗菌藥物，但事實上，只有25%的患者真正需要使用。我國每年有20萬人死于藥物不良反應，其中有4096人死于抗菌藥物濫用。不合理用藥不僅會導致延誤疾病治療或治療失??；而且可能對患者造成藥源性損害，更嚴重的會使細菌變成耐藥性很強的“超級細菌”威脅人類健康；同時也浪費衛(wèi)生資源和社?；?，加重病人經濟負擔，直接導致“看病貴”。

2012年1月5日全國衛(wèi)生工作會議在京召開。強調指出“十二五”期間深化醫(yī)改需要進一步突破的若干關鍵問題。其中首要問題就是“全面取消以藥補醫(yī)”。解決以藥養(yǎng)醫(yī)已經成為國家深化醫(yī)改的第一要務和社會關注的焦點。

當前，要真正達到合理用藥目標并非易事。作為公立醫(yī)院應勇于擔當歷史重任，積極投身國家醫(yī)改，通過挖掘內在潛力、改善內部環(huán)境、創(chuàng)新管理機制等來促進合理用藥。

近年來，沈陽軍區(qū)總醫(yī)院按照國家和軍隊醫(yī)改方案，積極開展“質量管理年”、“三好一滿意”等活動，將合理用藥作為質量管理的重要環(huán)節(jié)，敢于創(chuàng)新，探索出“四輪驅動”（頂層設計、營造氛圍、質量講評、藥學服務）的管理模式，走出了獨具特色的促進合理用藥之路。

1 頂層設計，為合理用藥注入不竭原動力

“頂層設計”最早用于工程技術行業(yè)，源自英文“top-down”，意味著從上到下、由總體到細節(jié)的設計過程；后來被移植到社會科學，就是從高層開始，站在一個戰(zhàn)略制高點，去設計行動方案。提高合理用藥水平是一項涉面廣、難度大的長期系統(tǒng)工程。在落實醫(yī)改政策過程中，領導重視、頂層設計是統(tǒng)一思想、凝聚全員力量的重要保證；更是克服重重阻力、推動工作進展的原動力。

1.1 將促進合理用藥作為落實醫(yī)改政策的重要舉措。沈陽軍區(qū)總醫(yī)院緊緊圍繞國家提出的一系列醫(yī)改新舉措，2011年積極參與了人力資源和社會保障部組織的“醫(yī)保新編碼藥品庫”試點工作，出臺了《醫(yī)保藥品使用管理規(guī)定》，在全國率先取得階段性成效，合理用藥水平明顯提高。醫(yī)?；颊呷司≡嘿M用下降2255元，其中藥費下降1175元；醫(yī)保統(tǒng)籌基金人均支付下降1105元；藥費比例下降到35%以下；患者個人負擔費用下降1121元。

1.2 將合理用藥理念率先用于軍隊傷病員,為全面推廣奠定基礎。醫(yī)院始終牢記“姓軍為兵”服務宗旨，堅持將最頂尖的醫(yī)療技術、最先進的服務理念首先惠及廣大官兵。在全國首次提出了“五師服務臨床”的理念，即醫(yī)師、藥師、護師、心理醫(yī)師、營養(yǎng)師共同查房，為患者提供全方位診療服務。臨床藥師深入臨床一線，為醫(yī)師做好藥學參謀，為患者做好咨詢顧問，深受廣大軍隊傷病員的歡迎。軍人用藥實施分級管理，A、B、C、D 類藥品分別由醫(yī)師、主治醫(yī)師、主任醫(yī)師、臨床藥師審核，既有力保障了臨床用藥，又減少了藥物的濫用現(xiàn)象。住院軍隊傷病員藥費占總費用比例僅為28.2%，其中抗菌藥費占總藥費比例為12.3%。

1.3 通過技術創(chuàng)新來淡化以藥養(yǎng)醫(yī)，為醫(yī)院長遠發(fā)展注入活力。一方面，通過促進合理用藥來控制藥費比例。連續(xù)三年把合理用藥納入醫(yī)院年度重點工作，并作為“一把手工程”，院長親自主抓。2011年實現(xiàn)了全院藥費占總醫(yī)療費用比例保持在35%以下、人均住院藥費下降1000元、專職臨床藥師隊伍從11人增加到21人的目標。另一方面，按照總部提出的“創(chuàng)建研究型醫(yī)院”要求，加大引進和培育新技術，走醫(yī)、教、研一體化發(fā)展路子。促進以多鏡聯(lián)合微創(chuàng)手術、機器人手術系統(tǒng)、再生醫(yī)學為核心的新技術體系的形成，建立了腫瘤治療、微創(chuàng)治療等6個多學科協(xié)作中心。通過促進合理用藥和鼓勵技術創(chuàng)新，既提高了醫(yī)院的診療水平，又為醫(yī)院長遠發(fā)展注入活力，以藥養(yǎng)醫(yī)的頑疾正在漸漸消退。

2 加強醫(yī)院文化建設，為促進合理用藥營造氛圍

合理用藥工作涉及到醫(yī)院、醫(yī)生、患者、醫(yī)保、藥商等多方利益，要想保持穩(wěn)定實效就必須靠醫(yī)院文化建立長效機制。重點從思想教育、凈化環(huán)境、藥商監(jiān)管、醫(yī)師管理四個方面采取措施，營造氛圍、創(chuàng)造環(huán)境為合理用藥注入文化內涵。

2.1 倡導醫(yī)院文化，使合理用藥成為一種自覺行為。編制了《醫(yī)院文化手冊》，將包括合理用藥在內的質量管理列入其中，定期開展醫(yī)務人員醫(yī)德醫(yī)風教育；組織全院醫(yī)務人員簽訂《廉潔行醫(yī)準則》，加強正面教育引導。潛移默化中，使合理用藥形成了一種醫(yī)院文化，成為一種自覺行為。從而使抗菌藥費占總藥費比例保持在15%以下，其中青霉素和一代頭孢用量比2007年提高10倍。

2.2 堅持基本藥物制度和統(tǒng)一招標，凈化臨床藥品使用過程中的“利益環(huán)境”。嚴格藥品引進程序和標準，努力鏟除劣藥和暴利藥的生存環(huán)境。藥品供應商從128家壓縮至31家，常用藥品品規(guī)從1850個減少到1312個。堅決執(zhí)行全軍藥品統(tǒng)籌和軍區(qū)招標結果，合理壓低藥品采購價格，擠掉“灰色空間”。

2.3 實施信息化監(jiān)管，嚴控廠商的臨床宣傳行為。出臺“供應商綠色供應承諾制度”，編寫了《臨床用藥動態(tài)監(jiān)測》等程序模塊，對消耗總量和使用方向異常集中的藥品進行重點監(jiān)督，一旦發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為或傾向，及時采取誡勉談話、再次議價、更換藥商等措施。

2.4 強化醫(yī)師管理，合理用藥的自律意識明顯增強。出臺《醫(yī)保醫(yī)師管理辦法》，為每名醫(yī)師建立考核檔案，其中將合理用藥作為一項重點考核內容，對每位醫(yī)師的藥費比例、單床藥費等指標進行單項排名，定期公示。抽查結果顯示，存在不合理用藥行為的醫(yī)師數(shù)量減少13.5%。

3 將合理用藥納入質量管理體系，實現(xiàn)質量費用兩結合

提高績效，在保證安全質量的前提下，盡可能降低醫(yī)療費用，是公立醫(yī)院改革的重要目標，也是公立醫(yī)院公益性的重要體現(xiàn)。醫(yī)院將合理用藥納入醫(yī)療質量管理體系，采取信息公示與質量講評相結合、非懲罰措施與懲罰措施相結合的管理方式，不合理用藥現(xiàn)象明顯減少。在提升合用藥水平的同時，醫(yī)療質量持續(xù)改進，重癥搶救成功率、院內感染發(fā)生率等指標明顯改善，醫(yī)療安全形勢明顯好轉。全院醫(yī)療糾紛下降30%，實現(xiàn)了醫(yī)療質量與費用控制的較好結合。

3.1 將用藥安全作為安全評價指標之一，涉藥醫(yī)療糾紛為零。安全性是評價合理用藥的首要指標，也是臨床醫(yī)師選擇用藥的第一考慮。在美國，藥物治療差錯所致醫(yī)療傷害的發(fā)生率高居第二位，每年由此引起的死亡超過7000 例。醫(yī)院從工作流程、感染控制、合理用藥、重癥管理、五師查房等關鍵環(huán)節(jié)入手抓實醫(yī)療質量。按照衛(wèi)生部提出的“患者安全十項目標”，將合理用藥作為安全目標之一，建立了用藥安全預警和藥物不良反應監(jiān)測系統(tǒng)，有效預防了不合理用藥引起的醫(yī)療糾紛。2011年全院發(fā)生醫(yī)療糾紛投訴下降到19 起，糾紛發(fā)生率明顯低于本地區(qū)同類醫(yī)院，實現(xiàn)了涉藥醫(yī)療糾紛投訴為零。

3.2 實施以“處方點評”為核心的質量管理，有效控制陽性不合理用藥。制定了《處方點評實施細則》，臨床藥師每月重點檢查總費用高、超支金額高、藥品比例高的病歷。對存在陽性不合理用藥（指可定性的典型不合理用藥）的按照有關規(guī)定進行處罰；對存在爭議的組織專家進行審議。如2009年國家出臺新版基本醫(yī)保藥品目錄，其中增加了許多醫(yī)保限制藥品，此類藥品只有在患者病情符合規(guī)定的限制條件時醫(yī)保基金才予支付。實施處方點評后，此類陽性不合理用藥現(xiàn)象減少了39.5%，既提高了合理用藥水平，又節(jié)省了醫(yī)?；?。

3.3 定期進行信息公示，有效控制中性不合理用藥。通常一些可用可不用的營養(yǎng)藥、中藥制劑等屬于輔助治療藥物，以“安全、有效、經濟、適當”的標準來判斷用藥是否合理有時難以界定，我們稱之為中性不合理用藥。對此，我們采取了信息公示等非懲罰措施。設定了科室藥費比例、單床單日藥費、藥品用量醫(yī)師排名等評價指標，通過“院周會”、《醫(yī)保月報》、《質量季報》、醫(yī)保網(wǎng)站等形式，定期公示“晾曬”，樹立了正確的導向，此類藥物用量和費用明顯減少。

3.4 以藥品費用為重點有效控制醫(yī)療費用增長。在全國醫(yī)療費用普遍上漲的情況下，醫(yī)院采取了多項控費措施，次均住院費用明顯下降，尤其是人均藥費下降近1000元，占次均住院費用下降金額的52.1%；個人負擔金額下降1100元，下降幅度達到13.2%。這種以藥費為主的醫(yī)療費用下降對于解決以藥養(yǎng)醫(yī)和“看病貴”頑疾具有現(xiàn)實意義。主要做法是：發(fā)揮信息公示的約束力，將住院費用、藥費比例等作為重要指標，每月開展學科單項排名；嚴格落實獎罰措施，對控制費用較好的科室給予獎勵，對費用增長過快的采取干預措施；監(jiān)控患者住院天數(shù)，每周公布住院30天以上的患者名單，需繼續(xù)住院的由科主任查房確定，減少慢性病長期住院造成的費用增長。

4 加強藥學服務，充分發(fā)揮臨床藥師“藥學參謀”作用

在醫(yī)療工作中，臨床藥師是醫(yī)療服務團隊的領導者，是藥物治療方案的最終決策者。臨床藥師通過發(fā)揮自身的專業(yè)技術優(yōu)勢，與臨床醫(yī)師密切配合，為醫(yī)師確定藥物治療方案提供有力參考，從而進一步提高合理用藥水平。

4.1 加強臨床藥師隊伍建設，提升服務臨床能力。2006年12月，醫(yī)院成為衛(wèi)生部首批臨床藥師培訓試點基地以來，臨床藥師隊伍不斷成長壯大，從6人增加到21人，分為心腦血管組、腫瘤組、消化組、重癥治療組等專業(yè)小組，分管不同科室，參與、指導和監(jiān)督臨床合理用藥，藥師干預接受率從28%升至60%。服務對象從最初的干部病房首長，到全部住院軍隊傷病員，目前已經延伸到重點地方病人。工作范圍普及到全院所有臨床科室。

4.2 全程參與藥物治療過程，發(fā)揮藥學參謀作用。臨床藥師們深入臨床，實施日常臨床藥學查房，全程參與“藥學監(jiān)護對象”的藥物治療過程，參與設計和調整藥療方案。同時，還積極參與重癥患者的救治會診和病例討論。臨床藥師針對選藥-用藥-給藥等藥物治療關鍵環(huán)節(jié)以及19種常見不合理用藥現(xiàn)象，實施臨床用藥合理性點評。2011年點評藥物治療合理性3200 余例次，增長39.1%，反饋合理用藥建議670余條，增長26.8%。

4.3 加強信息化管理，為機關決策提供有價值參考。信息藥師編寫了《在院病人用藥動態(tài)監(jiān)察》、《出院傷病員用藥點評數(shù)據(jù)自動生成》等實用程序模塊，成為臨床藥師們的得力助手，使得機關檢查有的放矢、成效顯著。每周對全院、臨床科室藥品使用情況進行消耗量集中的少部分藥品、少部分醫(yī)生、少部分患者三個少部分分析。定期完成“圍手術期抗菌藥物使用調查”和“醫(yī)保患者用藥調查”等報告。

幾年來，醫(yī)院臨床合理用藥水平逐年提高。與2007年相比，住院患者的藥費占總醫(yī)療費比例從43%-45%降至32%-35%，抗菌藥物費用占總藥費比例從33%降至11%-15%；合理用藥意識明顯增強，不合理用藥現(xiàn)象明顯減少，發(fā)生率由8.3%下降到5.4%;醫(yī)療質量指標持續(xù)改進，實現(xiàn)了醫(yī)療質量與費用控制的較好結合。醫(yī)院多次在國家衛(wèi)生部、中國醫(yī)院協(xié)會和全軍會議上介紹經驗。2011年醫(yī)院被中國醫(yī)院協(xié)會評為全國醫(yī)院醫(yī)保管理先進單位、全國醫(yī)院藥事管理優(yōu)秀獎。

據(jù)統(tǒng)計，目前我國醫(yī)院的一半收入來自賣藥。不合理用藥是造成“看病貴”的主要原因之一，提高合理用藥水平是解決“看病貴”和以藥養(yǎng)醫(yī)的有效途徑。國家衛(wèi)生部提出了以“安全、有效、經濟、適當”為目標的合理用藥概念，這是我們對藥物治療的理想追求和努力方向。隨著國家監(jiān)管力度的進一步加大，逐步建立國家基本藥物制度，出臺《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》等舉措，合理用藥已經取得階段性成果，攻克以藥養(yǎng)醫(yī)這一痼疾讓人們看到了醫(yī)改真正的希望！

[1] 杜霄燕.合理用藥的現(xiàn)況與對策[J]海峽藥學,2011,23(4):245-246.

[2] 中華人民共和國衛(wèi)生部.衛(wèi)生部召開控制醫(yī)藥費用工作座談會[EB/OL].http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohylfwjgs/s3586/201110/53202.htm,2011-10-24.

[3] 中華人民共和國衛(wèi)生部.衛(wèi)生部通報2012年全國衛(wèi)生工作會議情況[EB/OL].http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohbgt/s7693/201201/53920.htm,2012-1-10.

[4] Mary Davis Doyle.Impact of code medication administration(BCMA) system on medication administration errors.2005 April 25:13-15.