鄒燕鵬 李瑞香 楊海英 孫 宇 張樹(shù)平 聞國(guó)權(quán) 胡惠軍

廣東惠州市第三人民醫(yī)院，廣東惠州 516002

乳頭溢液是女性乳腺疾病主要臨床癥狀，也是部分乳腺癌早期唯一癥狀，其中35%~48%乳頭溢液為乳管內(nèi)乳頭狀瘤表現(xiàn)，10%~15%由乳腺癌引發(fā)[1]。以往檢查手段通過(guò)分泌物圖片、B超、乳管造影、近紅外燈投照等方式對(duì)病變部位及性質(zhì)進(jìn)行判斷，具有一定的盲目性和非直觀性，準(zhǔn)確率欠缺。乳管鏡檢查可以對(duì)溢液導(dǎo)管實(shí)施直接觀察，并可對(duì)患者病變部位實(shí)施準(zhǔn)確定位和診斷[2]，為乳腺癌臨床早期診斷提供有利參考，并可通過(guò)鏡下病理組織獲取，實(shí)施組織活檢和細(xì)胞學(xué)檢查[3]確診，為進(jìn)一步了解乳管鏡下圖像特征在伴乳頭溢液乳腺疾病中乳腺癌的鑒別診斷價(jià)值，現(xiàn)對(duì)我院2005年1月~2011年6月收治并經(jīng)病理學(xué)確診的523例伴乳頭溢液的非哺乳期女性患者資料進(jìn)行回顧分析并報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年1月~2011年6月收治并經(jīng)病理學(xué)確診的523例伴乳頭溢液的非哺乳期女性患者年齡17~77歲，平均38.6歲，病程1d~10年。其中單側(cè)乳房單孔溢液者479例，多孔或多乳房溢液者44例；血性溢液者94例，咖啡色溢液者32例，清亮溢液者225例，膿性溢液者109例，黃色溢液者17例，乳汁樣溢液者46例；體征檢查41例患者乳暈區(qū)存在可觸及腫物。

1.2 檢查及治療方法

患者仰臥位，并實(shí)施常規(guī)消毒鋪巾，對(duì)溢液乳頭實(shí)施擠壓，找尋溢液孔并在孔內(nèi)緩慢注入少許1%利多卡因?qū)嵤┤楣鼙砻媛樽?，然后采用特制乳管擴(kuò)張器將溢液乳管擴(kuò)張至滿意后，一手輕提溢液孔所在乳頭，另一手將乳管鏡緩慢插入，并保持鏡頭位置處于管腔中央，乳管鏡置入同時(shí)將0.2萬(wàn)U/mL慶大霉素鹽水從內(nèi)徑導(dǎo)水孔注入溢液乳腺導(dǎo)管內(nèi)，清洗導(dǎo)管并使乳腺導(dǎo)管充盈、視野清晰，從主導(dǎo)管開(kāi)始，分叉處將鏡體角度和深度調(diào)整，對(duì)乳管腔及乳管結(jié)構(gòu)實(shí)施逐級(jí)觀察實(shí)施逐一檢查，并通過(guò)乳管鏡和乳頭的位置調(diào)節(jié)獲取并保存最佳圖像。檢查過(guò)程中側(cè)重于血管壁是否光滑、有無(wú)局部不規(guī)則隆起以及管腔是否通暢、是否存在局部閉塞或狹窄等的觀察。對(duì)于增生性異常病變，應(yīng)對(duì)病變數(shù)量、形狀、大小、色彩、深度及是否有出血或壞死現(xiàn)象、腫塊在管腔中比例等實(shí)施觀測(cè)和拍照。

依據(jù)乳房皮膚透射出來(lái)的光線對(duì)病變部位進(jìn)行確認(rèn)并在皮膚表面做標(biāo)記，并依據(jù)定位針指引將病變導(dǎo)管切除，送實(shí)驗(yàn)室病理檢查，對(duì)惡性病變實(shí)施根治手術(shù)，對(duì)良性病變患者依據(jù)情況實(shí)施慶大霉素、糜蛋白酶、甲硝唑等導(dǎo)管注射[4]或擴(kuò)張導(dǎo)管切除治療。

1.3 乳管鏡圖像特征

正常乳管內(nèi)壁呈淡紅色或乳白色，樹(shù)狀分支，管壁光滑且彈性好。乳管擴(kuò)張時(shí)導(dǎo)管通暢且呈囊狀、管壁光滑且有較多分支；乳管炎癥時(shí)管壁粗糙且廣泛性或局部水腫、充血，管腔內(nèi)可見(jiàn)黃色或白色絮狀物，可沖洗脫落；導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤管壁存在結(jié)節(jié)樣隆起病變，病變?yōu)榍蛐?、扁平型或蒂狀等?guī)則形狀且表面光滑，管腔內(nèi)存在少量絮狀物，且病變意外部位管壁彈性好，該病變以乳頭型及半球形較多見(jiàn)且一般處于Ⅰ~Ⅱ及導(dǎo)管內(nèi)；導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤病圖形特征同導(dǎo)管內(nèi)乳頭瘤相似，但病變有2及2個(gè)以上或在多個(gè)乳管存在，多發(fā)生在Ⅲ至Ⅳ導(dǎo)管內(nèi)；乳腺癌管壁僵硬、粗糙且彈性差，質(zhì)脆易出血，導(dǎo)管局部凹凸不平，并可由灰白色沿管腔內(nèi)壁縱向伸展的不規(guī)則隆起，部分附著大量緊密絮狀物。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用EXCEL表格對(duì)患者資料進(jìn)行整理分析。

2 結(jié)果

523例伴乳頭溢液乳腺病患者乳管鏡圖像判定結(jié)果乳腺癌32例，乳管擴(kuò)張或炎癥365例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭瘤（?。?26例。病理檢查結(jié)果顯示32例為乳腺癌，其中浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌13例，浸潤(rùn)性特色型癌2例，導(dǎo)管內(nèi)癌9例；良性病變499例，其中導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤（病）131例，乳管炎癥或擴(kuò)張368例。乳腺癌診斷符合率為75.00%（24/32）。

3 討論

乳頭溢液是臨床常見(jiàn)乳腺疾病癥狀，隨著臨床醫(yī)學(xué)對(duì)乳腺生理病理認(rèn)識(shí)的不斷深入，乳腺癌的早期診治也受到不斷重視，乳頭溢液作為部分乳腺癌早期發(fā)病的唯一臨床特征，對(duì)其進(jìn)行有效合理的診治具有相當(dāng)?shù)谋匾?，既往通過(guò)對(duì)溢液涂片的實(shí)驗(yàn)室細(xì)胞學(xué)檢查、手術(shù)切除病理檢查、選擇性乳管造影等方法來(lái)確診或排除乳腺癌。其中溢液涂片實(shí)驗(yàn)室檢查具有簡(jiǎn)單易行的特征，但陽(yáng)性率和敏感性均較差，并且對(duì)病變位置無(wú)法確定，常出現(xiàn)誤診、漏診現(xiàn)象[5]；乳管造影雖然可間接觀測(cè)病變部位，但由于乳腺導(dǎo)管較細(xì)，圖像難以達(dá)到理想效果，在占位性病變鑒別診斷中比較困難；手術(shù)病理切除，雖然確診率高，但對(duì)患者損傷較大，尤其是無(wú)需手術(shù)治療，保守治療也可達(dá)到理想效果的乳管炎癥和非占位性病變的乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張患者還要承受不必要的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和痛苦。乳管鏡檢查通過(guò)乳管鏡直接進(jìn)入溢液乳腺導(dǎo)管內(nèi)部并將圖像通過(guò)計(jì)算機(jī)圖像處理系統(tǒng)轉(zhuǎn)換至屏幕，可以使醫(yī)生能夠在屏幕上對(duì)患者乳管腔內(nèi)狀況進(jìn)行直接、準(zhǔn)確觀察，對(duì)患者病變位置、大小、數(shù)量可以獲取直觀、清晰數(shù)字化圖像，為患者治療方式的選擇及實(shí)施提供參考，是乳頭溢液患者臨床診斷的有效方式并為乳腺癌臨床早期診斷提供有利參考，從而使手術(shù)范圍縮小，減少不必要的手術(shù)創(chuàng)傷。

本組研究中通過(guò)對(duì)比正常乳腺管及各類良惡性乳腺病變的乳管鏡圖像特征，對(duì)523例伴乳頭溢液患者進(jìn)行初步診斷，得出乳腺癌32例，乳管擴(kuò)張或炎癥365例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭瘤（?。?26例。對(duì)照病理檢查結(jié)果32例為乳腺癌，其中浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌13例，浸潤(rùn)性特色型癌2例，導(dǎo)管內(nèi)癌9例；良性病變499例，其中導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤（?。?31例，乳管炎癥或擴(kuò)張368例。乳腺癌診斷符合率為75.00%（24/32），提示通過(guò)乳管鏡圖像特征觀察可以進(jìn)行初步的乳腺癌診斷篩選，然后通過(guò)對(duì)圖像特征難以確定或存在疑問(wèn)的病例實(shí)施鏡下病灶獲取活檢或進(jìn)一步檢查可以有效減免盲目病理檢驗(yàn)對(duì)患者的損傷。但對(duì)于乳管內(nèi)管腔完全堵塞，無(wú)法經(jīng)由乳管鏡實(shí)施腫物后乳管觀察的情況，應(yīng)多加注意，以免誤診、漏診。

綜上所述，乳管鏡檢查具有直觀、準(zhǔn)確的特征，通過(guò)其圖像特征對(duì)比觀察可以有效實(shí)施乳腺癌病灶的初步篩選，減免不必要的手術(shù)病理檢查對(duì)患者的損傷，具有一定的臨床診斷價(jià)值。

[1]黃秀蓮，藏衛(wèi)東．使用纖維乳管鏡對(duì)136例乳頭溢液病人進(jìn)行診斷和治療分析[J]．現(xiàn)代腫瘤學(xué)，2007，15(3)：357．

[2]Escobar PE,CroweJP,Matssunaga T,et al.The clinical applications of mammary ductoscopy[J].Am JSurg,2006，191(2):211-215.

[3]華彬，李波，陸旭，等.乳腺導(dǎo)管內(nèi)鏡診斷乳頭溢液216例分析[J].中國(guó)醫(yī)刊，2010，45（4）：31-32.

[4]王強(qiáng)修，阮永威．現(xiàn)代乳腺疾病診斷病理學(xué)[M]．中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2008：67-69．

[5]耿洪濤，趙廣才，馮佳．乳管鏡在乳頭溢液性疾病中的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2010，5（10）：33-34．