董健梅

(云南省大理州人民醫(yī)院急診科 云南大理 671000)

1 病例資料

患者,女,32歲,于2010年3月5日晚10點(diǎn)由于心情不好自服去痛片80片,約12:30患者自行告訴家人實(shí)情,并訴胸悶、呼吸困難,隨后出現(xiàn)四肢抽搐、口吐白沫,家人立即帶病人來我院急診。查體:患者呈點(diǎn)頭呼吸,口吐白沫,血氧飽和度為50%,血壓測(cè)不出,心率0次/min,雙瞳孔散大約6mm,口唇、面部明顯紫紺。

2 急救

(1)立即建立靜脈液路,予氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸,腎上腺素2mg氣管內(nèi)注入,腎上腺素1mg/3min靜脈注入,同時(shí)予胸外心臟按壓,搶救約5min后患者恢復(fù)自主心跳,同時(shí)給予大劑量維生素C靜滴,亞甲藍(lán)80mg+質(zhì)量濃度為0.25g/mL的葡萄糖20mL緩慢靜脈注入,多巴胺200mg+間羥胺100mg+質(zhì)量濃度為0.05g/mL的葡萄糖250mL維持血壓。(2)解除血液中去痛片毒性,降低血液中藥物濃度,減輕其對(duì)機(jī)體的毒性:急診床旁血液灌流+CRRT治療。(3)升血壓,保證心、腦、腎等重要臟器血液灌注:質(zhì)量濃度為0.0099g/mL的生理鹽水30mL+去酒石酸間羥胺100mg以10mL/h持續(xù)微量泵泵入,后視血壓情況予以調(diào)整。(4)持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸。(5)頭置冰帽,降低腦細(xì)胞氧耗,保護(hù)腦細(xì)胞。(6)保護(hù)肝功能:多烯磷脂酰膽堿注射液930mg靜滴,1次/d。(7)利尿、加速毒物排泄,保護(hù)腎功能:呋塞米20mg入壺。(8)穩(wěn)定細(xì)胞膜、降低細(xì)胞膜通透性:地塞米松10mg入壺,1次/d。(9)補(bǔ)充能量:GI-K液500mL靜滴,1次/d。(10)活血化瘀,降低血液黏稠度等:丹參酮ⅡA磺酸鈉80mg靜滴,1次/d。(11)抑制胃酸分泌,保護(hù)胃黏膜:奧美拉唑80mg靜滴,1次/d。(12)營養(yǎng)心肌,改善心肌氧利用:肌氨肽苷17.5mg靜滴,1次/d。(13)行氣管切開術(shù)、股靜脈穿刺術(shù)等支持治療。(14)待病情稍穩(wěn)定后,急診以簡易呼吸機(jī)行呼吸支持治療,轉(zhuǎn)入ICU行監(jiān)護(hù)治療。

3 護(hù)理

3.1 血透中的觀察和護(hù)理

3.1.1 心率、血壓、中心靜脈壓的觀察 加強(qiáng)心率、血壓和中心靜脈壓的觀察,并及時(shí)調(diào)整超濾速率,一旦發(fā)現(xiàn)有心率加快、血壓下降的趨勢(shì),立即通知醫(yī)生,減慢速率甚至不超濾并快速、大量補(bǔ)充膠體,必要時(shí)配合升壓藥。

3.1.2 觀察有無出血傾向 由于血透中肝素的抗凝不可缺少,而不同機(jī)體對(duì)肝素的耐受不同,密切觀察患者的面色、神志、皮膚以及靜脈穿刺部位有無滲血、血腫的發(fā)生。

3.1.3 其他并發(fā)癥的觀察 血透中可能會(huì)因體內(nèi)熱量過度喪失而誘發(fā)心律失常,所以監(jiān)測(cè)體溫,注意保暖,調(diào)節(jié)置換液溫度,防止輸入過冷血漿等制品。

3.1.4 觀察有無靜脈置管后的并發(fā)癥 未拔管前每天用肝素稀釋液沖管,保持管道通暢,防止阻塞。

3.2 氣管切開術(shù)的護(hù)理

有利于吸痰及呼吸道管理,有利于防治肺部感染及減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率。

3.2.1 吸痰 經(jīng)常給病人吸痰,以保持呼吸道通暢,并盡量做到無菌吸痰。要保持室內(nèi)溫度及濕度,經(jīng)常向氣管內(nèi)滴入生理鹽水。

3.2.2 防止套管堵塞及脫管 氣管切開后,呼吸道應(yīng)很通暢,若病人出現(xiàn)呼吸困難,應(yīng)及時(shí)檢查并處理。(1)為防止套管堵塞,應(yīng)及時(shí)拔出內(nèi)管清洗。(2)拔出內(nèi)套管后仍不能緩解呼吸困難,應(yīng)想到是外套管堵塞。此時(shí)應(yīng)多滴入生理鹽水,反復(fù)吸引,將深處的分泌物或干痂吸出來,必要時(shí)更換外套管。但更換外套管時(shí)應(yīng)有充分準(zhǔn)備,以免發(fā)生危險(xiǎn)。(3)外套管脫出:因頸部的系帶太松,病人咳嗽時(shí)將外套管沖出、離開氣管,應(yīng)立即重新插入。此種情況亦很危險(xiǎn),平時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察病人,以防止脫管,發(fā)生窒息。

3.2.3 防止感染 術(shù)后每天換藥1次,保持傷口清潔。

3.3 皮膚的護(hù)理

保持皮膚清潔干燥,保持床面平坦、整潔、柔軟。避免局部受壓,每隔2～4h翻身1次,并及時(shí)按摩受壓部位,對(duì)一些消瘦易受壓處,必要時(shí)可使之懸空,改善局部血液循環(huán)。

4 結(jié)果

患者來診呼吸心跳已停止,未進(jìn)行洗胃,經(jīng)急診心肺復(fù)蘇成功后收住我院ICU,給予床旁血液濾過+灌流,亞甲藍(lán)靜點(diǎn)解毒,糾正休克、酸中毒,抗炎,保護(hù)肝、腎、心腦功能等處理。

5 討論

去痛片又名索米痛片,主要成分:每片含氨基比林0.15g、非那西丁0.15g、咖啡因0.05g、苯巴比妥0.0015g,最小致死量依次為5、5、10、1.7g。此藥口服易吸收,服藥2h后血藥濃度達(dá)高峰,以后每小時(shí)以10%～30%的速度自血中和肝中排除。過量或中毒后,可造成循環(huán)衰竭、胃黏膜損傷、腎功能損傷、腎功能衰竭、肝壞死、粒細(xì)胞減少及腦病等一系列綜合征。

[1] 陳世銘,高連永.急性中毒的診斷與救治[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1996:1176.

[2] 翟亞民,孫勝德,丁先廣,等.常見中毒與急救[M].北京:科學(xué)技術(shù)出版社,1997:39～43.