席力森

(鄭州市第一人民醫(yī)院普外科 鄭州 450004)

由于十二指腸解剖位置比較特殊,十二指腸在腹部臟器的損傷機(jī)率僅為3%～5%,但因?yàn)樵\斷及手術(shù)時(shí)機(jī)選擇難度較大導(dǎo)致十二指腸損傷患者的死亡率高達(dá)15%～20%[1～2],治療十二指腸損傷的手術(shù)方式有很多種[3],早期診斷、手術(shù)方式的合理選擇是影響患者預(yù)后的關(guān)鍵因素。現(xiàn)就我院2003年2月至2010年5月收治的24例十二指腸損傷患者的臨床資料總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共有24例十二指腸損傷病例,男性18例女性6例,年齡14～54歲,中位年齡為37.4歲。均因意外情況受傷,其中有11例在傷后8h內(nèi)手術(shù),10例于8～24h手術(shù),3例于24h后手術(shù);損傷部位:4例在十二指腸起始部,15例在十二指腸降部,3例在降部與水平部交界處,2例在水平部;根據(jù)美國(guó)創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)(AAST)標(biāo)準(zhǔn)[4]分級(jí):I級(jí)4例、Ⅱ級(jí)14例、Ⅲ級(jí)4例、IV級(jí)1例、V級(jí)1例。本組1例合并肝臟損傷,1例胰腺損傷,1例腎臟損傷,2例肺部損傷,3例腰椎骨折,4例脾臟損傷,5例結(jié)腸損傷,6例顱腦損傷,12例空回腸損傷。依據(jù)受傷部位、腹膜炎刺激征、CT顯示腹膜后游離氣體、右腎周圍模糊陰影、十二指腸擴(kuò)張等高度可疑為十二指腸損傷的有2例,2例腹部開放性損傷術(shù)前擬診為十二指腸損傷,剩余20例患者在剖腹探查術(shù)中診斷出十二指腸損傷。

1.2 手術(shù)方法

本組患者中18例因損傷程度輕(局部炎癥水腫輕,裂口小于腸壁橫徑1/2,裂口邊緣組織活性好)行十二指腸單純縫合修補(bǔ)加空腸造瘺引流術(shù);空腸造瘺具體方式:術(shù)中將引流管從空腸上段逆行插入直至十二指腸破裂修補(bǔ)處,外端自腹壁引出,進(jìn)行減壓引流;并且將營(yíng)養(yǎng)管經(jīng)空腸上段插入至空腸遠(yuǎn)端,術(shù)后經(jīng)此管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。本組患者中3例為十二指腸壁為挫裂傷,因?yàn)榱芽谥車蜓装Y水腫血運(yùn)差,行帶蒂空腸片十二指腸修補(bǔ)加改良憩室化術(shù),具體手術(shù)方式:游離一段帶滋養(yǎng)血管的空腸片覆蓋縫合在十二指腸破損處,并在距幽門約3cm處將靠胃大彎側(cè)之胃前壁縱行剖開約4cm,將幽門黏膜用可吸收腸線荷包縫合達(dá)到關(guān)閉幽門之目的(幽門關(guān)閉后可減少消化液對(duì)修補(bǔ)處的腐蝕,待腸線吸收幽門再通),同時(shí)行胃空腸吻合。本組患者中2例因?yàn)槭改c斷裂長(zhǎng)度大于周徑1/2,并且裂傷位于十二指腸乳頭開口的遠(yuǎn)段,故行十二指腸空腸端側(cè)或側(cè)側(cè)Roux-en-Y吻合術(shù)。本組患者中1例因?yàn)楹喜⒁阮^不可修復(fù)損傷,故行胰十二指腸切除術(shù)。本組患者術(shù)中均于十二指腸破裂修補(bǔ)處放置腹腔雙套管進(jìn)行術(shù)后引流,術(shù)后均持續(xù)鼻胃管十二指腸引流。

1.3 結(jié)果

本組24例患者中1例因合并顱腦及胰腺不可修復(fù)損傷行胰十二指腸切除術(shù),于術(shù)后第3天因多器官功能衰竭死亡。1例患者由于診斷不明在受傷24h以后才行手術(shù),于術(shù)后第4天發(fā)生腸漏,經(jīng)禁飲食胃腸減壓、持續(xù)負(fù)壓引流、抑制消化液分泌等治療3周后痊愈。對(duì)存活的23例患者術(shù)后隨訪2～7個(gè)月(平均4.5個(gè)月),其中1例出現(xiàn)不全性腸梗阻,1例出現(xiàn)腸間膿腫,此2例患者經(jīng)保守治療后痊愈。

2 討論

有學(xué)者報(bào)道十二指腸損傷患者術(shù)前確診率＜10%,相同的傷情如果傷后24h內(nèi)進(jìn)行合理手術(shù)治療則預(yù)后較好,反之則預(yù)后較差并且死亡率明顯增加[5～6]。所以十二指腸損傷的早期診斷與手術(shù)是治療成功的關(guān)鍵。

十二指腸損傷的術(shù)前確診率較低,John等報(bào)道[5]其術(shù)前確診率＜10%,國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)道[7]145 例只有9例術(shù)前確診,僅為6.2%。本組24例中有2例術(shù)前診斷高度可疑。分析其原因包括:十二指腸損傷比較少見,醫(yī)生缺乏診治經(jīng)驗(yàn);腹內(nèi)其它臟器損傷的癥狀、體征將其掩蓋,本組中12例就有這個(gè)原因;腹膜后腸管受傷時(shí)若破口小或少數(shù)遲發(fā)破裂患者可在傷后十幾小時(shí)甚至更久后才出現(xiàn)癥狀,本組中就有3例各在33、35、76h后出現(xiàn)相關(guān)癥狀體征。因此,對(duì)于上腹部外傷患者,特別有右上腹、腰背部有外傷暴力擠壓傷史的患者,都應(yīng)高度警惕可能有十二指腸損傷。筆者認(rèn)為下術(shù)前診斷時(shí)可參考下列情況:外傷后右上腹持續(xù)性疼痛并漸性加劇,伴右肩或右睪丸放射痛;右上腹固定壓痛,但腹腔穿刺或B超顯示此處無積液;右腰部有叩擊痛,但尿常規(guī)無出血,B超檢查右腎正常;外傷后腹部體征輕與全身情況不斷惡化之間不相符者;X線片顯示右腎及腰大肌輪廓模糊,或同時(shí)有腹膜后花斑狀顯影(積氣),經(jīng)胃管注入碘劑可有外溢者。必要時(shí)可進(jìn)一步行下列檢查:造影檢查:可見有造影劑從破損處外溢。腹部CT:可以看見造影劑在十二指腸內(nèi)中斷或外滲,或腹膜后間隙可見游離氣體,有助于十二指腸腸壁血腫和腸管破裂的診斷[8]。

由于上述原因,目前確診十二指腸損傷的主要手段是手術(shù)中探查。下列情況應(yīng)探查十二指腸以免漏診:十二指腸腸壁血腫或周圍重度水腫。后腹膜或十二指腸壁膽汁染色。右上腹有腹膜后血腫伴右腎或胰腺損傷時(shí),應(yīng)常規(guī)探查十二指腸,本組有1例有胰腺下緣裂口,探查發(fā)現(xiàn)屈氏韌帶處有一小裂口。觸診腹膜后有捻發(fā)音捻發(fā)感。注意十二指腸多處損傷的可能。本組中1例刀刺傷術(shù)中發(fā)現(xiàn)十二指腸水平部有一創(chuàng)口,進(jìn)一步探查發(fā)現(xiàn)后壁有一相似的創(chuàng)口;另2例探查發(fā)現(xiàn)十二指腸存在2個(gè)裂傷。疑似病例診斷困難時(shí),可向十二指腸充氣或注射亞甲蘭,觀察十二指腸周圍有無變化,避免不明顯裂傷的漏診。

十二指腸瘺是十二指腸術(shù)后最主要的并發(fā)癥和死亡原因[9]。十二指腸損傷一經(jīng)診斷均需手術(shù),且傷后手術(shù)時(shí)間與預(yù)后關(guān)系密切,因此,對(duì)于確診或疑似十二指腸損傷并有探查指征的患者應(yīng)盡早手術(shù)。本組24h之內(nèi)剖腹探查手術(shù)治療21例均治愈。24h后剖腹探查手術(shù)3例,其中1例術(shù)后第3天死亡,1例術(shù)后第4天出現(xiàn)十二指腸漏經(jīng)保守治療痊愈。本觀察組術(shù)后十二指腸瘺的發(fā)生率為4.4%(1／23),遠(yuǎn)低于有文獻(xiàn)報(bào)道的20%～30%[10]。筆者分析術(shù)后十二指腸瘺的發(fā)生率除了其自身特殊情況外,與手術(shù)方式的選擇也密切相關(guān)。十二指腸損傷手術(shù)方式的選擇應(yīng)根據(jù)患者損傷的部位、類型、嚴(yán)重程度、全身情況、損傷后時(shí)間、腹腔污染情況以及是否存在聯(lián)合傷,尤其是合并胰腺損傷[11]。一般采取下列手術(shù)方式:(1)單純十二指腸縫合修補(bǔ)術(shù):適用于邊緣整齊、損傷小、傷后時(shí)間短、局部污染輕、腸壁血運(yùn)良好的患者。并行三管引流:鼻胃管減壓(需超過破裂修補(bǔ)處),將引流管從空腸上段逆行插入直至十二指腸破裂修補(bǔ)處,外端自腹壁引出,進(jìn)行減壓引流;并且將營(yíng)養(yǎng)管經(jīng)空腸上段插入至空腸遠(yuǎn)端,術(shù)后經(jīng)此管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。本組中18例采用這種手術(shù)方式,其中1例術(shù)后第4天出現(xiàn)腸漏(此例為傷后24h以后才行手術(shù)),后經(jīng)充分引流及綜合治療3周后痊愈,其余均恢復(fù)順利。所以筆者認(rèn)為大多數(shù)十二指腸局限性損傷血運(yùn)良好者均可應(yīng)用此種手術(shù)方式。避免十二指腸瘺的發(fā)生關(guān)鍵是良好的血供和有效的引流,而不是過分機(jī)械性的縫合,避免修補(bǔ)時(shí)縫合過密和線結(jié)過緊,以免影響血液循環(huán)而導(dǎo)致瘺。(2)十二指腸帶蒂空腸片修補(bǔ)加十二指腸憩室化手術(shù):適用于十二指腸降部及水平部裂口較大、挫傷嚴(yán)重者、直接縫合不安全且修補(bǔ)后易造成狹窄的患者[12]。本組中3例患者采取了這一手術(shù)方式,而且采用改良后的十二指腸憩室化手[13],術(shù)后均未發(fā)生十二指腸瘺。(3)十二指腸破口與空腸Roux-en-Y吻合術(shù):適用于十二指腸單純修補(bǔ)困難的患者,此術(shù)式簡(jiǎn)單有效,既恢復(fù)了腸道的連續(xù)性,同時(shí)也轉(zhuǎn)流了十二指腸液,降低了十二指腸腸腔內(nèi)壓力,利于十二指腸損傷處地愈合。本組2例使用了這種手術(shù)方式,恢復(fù)均順利。(4)胰十二指腸切除術(shù):本組中1例因合并胰頭不可修復(fù)損傷而采用了此術(shù)式,由于手術(shù)創(chuàng)傷大,術(shù)后并發(fā)癥多,術(shù)后因多器官功能衰竭死亡。

總之,十二指腸損傷手術(shù)關(guān)鍵在于“上空,中松,下通”,上空就是胃腸減壓要充分,損傷處吻合縫合無張力,遠(yuǎn)端腸管通暢無梗阻。根據(jù)術(shù)中探查情況選擇合理的術(shù)式,按照上述原則,充分有效的腹腔引流是避免術(shù)后發(fā)生十二指腸瘺的關(guān)鍵,是保證手術(shù)成功。對(duì)損傷嚴(yán)重的患者早期應(yīng)合理運(yùn)用TPN提供修復(fù)所需熱量及營(yíng)養(yǎng),病情改善后可通過空腸造瘺管滴注營(yíng)養(yǎng)液,一方面可提供足量營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),另外可減少胰膽消化液的分泌,促進(jìn)十二指腸損傷的愈合。對(duì)于十二指腸損傷要有高度的警惕和重視,盡早診斷,根據(jù)術(shù)中探查情況選擇合理的手術(shù)方式,是十二指腸損傷患者預(yù)后的關(guān)鍵。

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