何春華 劉金業(yè)

1.青海省久治縣哇賽鄉(xiāng)衛(wèi)生院，青海久治 624700;2.青海省久治縣人民醫(yī)院，青海久治 624700

該院內(nèi)科近1年收治了1例糖尿病合并肺心病并發(fā)急性心肌梗死患者1例，好轉(zhuǎn)后出院，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者男，藏族52歲，文盲，以反復(fù)發(fā)作性胸悶、胸前區(qū)疼痛10 d，加重2 d為主訴來院?；颊哂谌朐呵?0d游牧搬遷（重體力勞動(dòng)）過程中出現(xiàn)陣發(fā)性胸悶不適，持續(xù)約10余分鐘，休息后好轉(zhuǎn)，此后幾天反復(fù)發(fā)作，勞累時(shí)為甚，休息后緩解，未予重視，疼痛時(shí)伴有乏力、心悸不適。未予重視。

入院前2d晨起時(shí)胸悶加重，無疼痛，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)1h左右，反復(fù)發(fā)作，有瀕死感，恐慌，故而來院。既往發(fā)現(xiàn)糖尿病史1年，口服優(yōu)降糖、二甲雙胍等藥物不規(guī)則治療，未監(jiān)測(cè)血糖，無飲食控制；肺心病史5年，無冠心病史。家屬急送我院內(nèi)科。入院查體:T36.1℃，P102 次/min，R21 次/min，BP92/48 mmHg。 神志清，面色晦暗，急性痛苦面容，呼吸略深大，前額、軀干多汗，肢端濕冷，體型肥胖。雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，口唇中度紫紺，頸軟，雙側(cè)頸靜脈怒張。桶狀胸，叩診呈過清音，雙肺呼吸音粗糙，中下肺野聞及少量干濕性啰音。心音低鈍，律齊，HR:102次/min，各瓣膜聽診區(qū)未聞及器質(zhì)性雜音。肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，腹部檢查無異常，雙下肢無水腫，四肢活動(dòng)良好，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽(yáng)性體征。實(shí)驗(yàn)室檢查：隨機(jī)血糖:23.9 mmol/L，尿酮體陽(yáng)性。18導(dǎo)聯(lián)心電圖示:電軸右偏，不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，Ⅰ、avL、V 4～V 6導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背向上抬高＞0.4m。診斷:急性前壁、高側(cè)壁心肌梗死，心功能4級(jí)，心源性休克，2型糖尿病、酮癥酸中毒，肺源性心臟病、肺部感染。立即給予吸氧、鎮(zhèn)靜、硝酸甘油、嗎啡、多巴胺、胰島素、維生素C、潘南金等對(duì)癥治療并抗感染治療，并給予冠心病二級(jí)預(yù)防，應(yīng)用拜阿司匹林100mg qd口服，暫不應(yīng)用β受體阻滯劑及ACEI類藥物。24h心電監(jiān)護(hù)。入院2h后患者癥狀改善，BP90/60mmHg，HR78次/min，胸悶、胸痛癥狀緩解，監(jiān)護(hù)第4天出現(xiàn)室顫，電除顫后恢復(fù)竇律，立即應(yīng)用安碘酮負(fù)荷量后給予維持量24 h，無多形性室性早搏后停藥。治療14d后好轉(zhuǎn)出院并給予阿司匹林100mg qd、辛伐他汀 10mg qd、消渴丸 4粒 tid、二甲雙胍 500mg qd；出院后轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院行PCI，現(xiàn)患者恢復(fù)良好。

2 討論

糖尿病人動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病率比一般人群高，糖尿病患者三大代謝紊亂，高血脂及高血糖均對(duì)心管內(nèi)皮造成損害，發(fā)生動(dòng)脈硬化及血管內(nèi)皮損害多較為嚴(yán)重，冠心病的發(fā)病率比非糖尿病人高2～3倍，并發(fā)心肌梗死者梗死面積大且易發(fā)生心功能不全，心源性休克，心臟破裂及猝死。糖尿病性心臟病的植物神經(jīng)病變，故而患者疼痛域值高，對(duì)于疼痛的耐受性強(qiáng)。當(dāng)植物神經(jīng)嚴(yán)重?fù)p害，可引起心臟性神經(jīng)綜合征，導(dǎo)致心肌缺血時(shí)病人喪失疼痛感覺，故無痛性心梗多見，約占糖尿病并發(fā)心梗的30%，常被病人本身及醫(yī)護(hù)人員忽視，易發(fā)生猝死[1]。因此糖尿病患者在日常生活中做好血糖監(jiān)測(cè)及正規(guī)治療的同時(shí)，不可忽視心臟的輕微與不典型癥狀，如有可疑，應(yīng)及早做心電圖檢查，以防不良后果的發(fā)生。因此，發(fā)生心梗后疼痛多不明顯，不易引起患者及家屬重視，往往錯(cuò)過最佳開通血管時(shí)間，心梗發(fā)生數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天才就診，心肌損傷不可逆。

而糖尿病又合并有肺源性心臟病再并發(fā)冠心病患者經(jīng)常因COPD就診，胸痛是肺部感染常見癥狀，因此更易忽視冠心病的存在，在無血?dú)夥治觯曅膭?dòng)圖，動(dòng)態(tài)心電圖，心功能測(cè)定等條件下的基層醫(yī)院工作者，可根據(jù)癥狀、體征、X線、心電圖資料來判斷[1]；針對(duì)肺心病患者，當(dāng)出現(xiàn)胸痛時(shí)，常規(guī)行胸部X線檢查外，及時(shí)行心電圖檢查是非常必要的，詳細(xì)尋問病史，查體，認(rèn)真鑒別本次發(fā)病與既往病癥的聯(lián)系、相關(guān)性、特性，準(zhǔn)確把握發(fā)現(xiàn)問題的主要矛盾是減少誤診的關(guān)鍵所在。

針對(duì)該患者的治療中，切忌套用公式照搬治療方案，患者有肺心病病史，心源性休克存在，因此在應(yīng)用冠心病二級(jí)預(yù)防藥物時(shí)應(yīng)該慎重考慮，突出主要矛盾，在患者心功能不同階段逐步完善二級(jí)預(yù)防。

[1]徐懿，李月華.糖尿病合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的發(fā)病及其相關(guān)特征[J].中國(guó)臨床康復(fù),2006,10(20):130－132.

[2]張暉,張松.肺心病合并冠心病，心衰的臨床特點(diǎn)與治療體會(huì)[J].臨床肺科雜志,2010（4）:540.