張平優(yōu) 盧少萍 任曉曉 鄧惠英 林桃君

急性重癥胰腺炎(SAP)又稱急性出血壞死性胰腺炎，其起病急病情險(xiǎn)惡、發(fā)病快、病情復(fù)雜、并發(fā)癥多、病死率高［1］，是常見(jiàn)的嚴(yán)重急腹癥之一，患者腹痛劇烈且為持續(xù)性，惡心、嘔吐出現(xiàn)較早且頻繁，嘔吐后腹痛腹脹并不能緩解。不同程度的休克癥狀伴上腹部或全腹彌漫性腹膜炎，可以并發(fā)一個(gè)或多個(gè)臟器功能障礙［2］。由于該病發(fā)病急，癥狀嚴(yán)重，在是否定論手術(shù)前其各種癥狀急需及時(shí)、全面、準(zhǔn)確的護(hù)理，且護(hù)理效果直接影響疾病的轉(zhuǎn)歸、治療方案的確定和實(shí)施。與手術(shù)治療相比非手術(shù)治療死亡率和胰周及腹腔感染等并發(fā)癥率明顯降低［3］。本文就我科2010年1月至12月收治82例老年急性重癥胰腺炎非手術(shù)治療患者的護(hù)理體會(huì)匯報(bào)如下。

1.材料與方法

1.1 材料 2010年1月至12月我科共收治82例急性重癥胰腺炎患者，其中男性76例，女性6例;年齡57～87歲，平均年齡78.6歲;其中暴飲暴食后誘發(fā)13例，膽源性疾病誘發(fā)56例，復(fù)發(fā)性胰腺炎13例。所有患者均以急性上腹痛為主訴，有不同程度的腹膜刺激征，查血、尿淀粉酶增高，經(jīng)CT掃描而確診，均行非手術(shù)保守治療。

1.2 治療方法 常規(guī)采用解痙止痛、禁食、禁水、胃腸減壓、補(bǔ)充液體及電解質(zhì)，改善微循環(huán)，抗感染及營(yíng)養(yǎng)支持治療外，均予抑制胰腺分泌和胰酶活性的藥物。

2.結(jié)果

82例患者均治愈出院，平均住院時(shí)間38.5天，無(wú)一例發(fā)生胰周感染及腹腔感染。

3.非手術(shù)治療的護(hù)理

3.1 一般護(hù)理 SAP患者長(zhǎng)期禁食，長(zhǎng)時(shí)間使用抗生素而且臥床時(shí)間長(zhǎng)，協(xié)助患者每2小時(shí)翻身1次，并按摩骨突部位，保持床單的整潔，動(dòng)作輕巧，預(yù)防褥瘡的發(fā)生。對(duì)長(zhǎng)期停留胃管的患者，容易引起口腔黏膜損害，每天給予2次口腔護(hù)理，保持患者口腔清潔，防止口腔感染。對(duì)停留尿管患者，做好會(huì)陰部清潔，防止逆行性感染;鼓勵(lì)患者堅(jiān)持有效的咳嗽和深呼吸，必要時(shí)翻身拍背、霧化吸入，防止肺部感染;對(duì)生活不能自理的患者，協(xié)助其在床上大小便。定時(shí)消毒病房空氣，保持床單干凈整潔。同時(shí)密切觀察患者的血壓、脈搏、心率、呼吸、血糖、血電解質(zhì)及肝、腎功能等指標(biāo)的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

3.2 各種癥狀護(hù)理

3.2.1 腹痛的護(hù)理 老年患者對(duì)疼痛的感覺(jué)不明顯，患者的體征有時(shí)與癥狀不一致，所以應(yīng)密切觀察并記錄患者疼痛的部位、性質(zhì)及程度，發(fā)作的時(shí)間、頻率和持續(xù)時(shí)間，以及相關(guān)其他臨床表現(xiàn)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。指導(dǎo)患者非藥物止痛如行為療法:深呼吸、音樂(lè)療法等;安慰關(guān)心患者;針灸止痛。必要時(shí)遵醫(yī)囑予藥物止痛。當(dāng)發(fā)生急性劇烈腹痛時(shí)，患者應(yīng)臥床休息，加強(qiáng)巡視，隨時(shí)了解和滿足患者所需，做好患者的生活護(hù)理。對(duì)煩躁不安的患者應(yīng)采取防護(hù)措施，防止墜床等意外發(fā)生。

3.2.2 惡心、嘔吐的護(hù)理 頻繁的嘔吐容易導(dǎo)致老年患者發(fā)生脫水現(xiàn)象，所以密切觀察患者嘔吐的特點(diǎn)，記錄嘔吐的次數(shù)，嘔吐物的性質(zhì)和量、顏色、氣味。按醫(yī)囑應(yīng)用止吐藥，積極補(bǔ)充水分和電解質(zhì)。同時(shí)密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，預(yù)防患者脫水。護(hù)士應(yīng)耐心解答患者及家屬的疑問(wèn)，消除患者的緊張和焦慮，穩(wěn)定情緒，協(xié)助治療和護(hù)理。

3.2.3 腹脹的護(hù)理 急性胰腺炎胰液分泌過(guò)多，由于應(yīng)激反應(yīng)，腹腔神經(jīng)叢受刺激，胰液直接作用于腸管，可導(dǎo)致不同程度的腸麻痹、腸梗阻，表現(xiàn)為腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、腹膜刺激征［4］。老年患者腸蠕動(dòng)較慢，發(fā)生腹脹的幾率更高，給予患者順時(shí)針繞臍周按摩腹部可加強(qiáng)腸蠕動(dòng)，緩解腹脹，如果按壓引起患者疼痛不適，則不可實(shí)施此法。按醫(yī)囑可用開(kāi)塞露+生理鹽水進(jìn)行灌腸，以減輕患者腹脹的程度。

3.2.4 發(fā)熱的護(hù)理 患者在發(fā)熱時(shí)，絕對(duì)臥床休息，以減少患者體力的消耗;保持病室空氣流通，但避免風(fēng)直接吹在患者身上，保持室內(nèi)安靜，光線不易太強(qiáng)。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，保持患者有足夠的液體量，遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液，保證機(jī)體需要量，輸液時(shí)注意控制速度，預(yù)防心衰的發(fā)生。加強(qiáng)患者口腔、皮膚的護(hù)理，避免感染。患者在大量出汗應(yīng)用溫水擦拭，及時(shí)更換衣褲、床單、被套，保持皮膚干燥、清潔、防止受涼。必要時(shí)實(shí)施冰敷或酒精浴。配合醫(yī)囑積極抗感染或消炎治療。

3.3 各種管道的護(hù)理

3.3.1 胃腸減壓管 置管前做好解釋工作，消除患者的恐懼心理，解釋胃腸減壓的必要性，取得患者的配合，以免自行拔管。妥善固定胃管及負(fù)壓引流袋，下床活動(dòng)時(shí)可固定在患者胸前衣服上，保證胃腸減壓引流裝置完好不漏氣，保持引流通暢，并注意觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量。實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，則每次注入后閉管2小時(shí)。

3.3.2 輸液管道 保證輸液通暢，是保證治療措施的關(guān)鍵?；颊咻斠毫看螅覙O大部分需實(shí)施靜脈營(yíng)養(yǎng)供給，臨床均予鎖骨下深靜脈穿刺，保護(hù)靜脈，又方便病情惡化時(shí)進(jìn)行搶救。

3.3.3 輸氧管道 保持有效的給氧，糾正缺氧狀態(tài)，可采用面罩、鼻塞、鼻導(dǎo)管給氧，同時(shí)鼓勵(lì)患者堅(jiān)持有效咳痰和做深呼吸，預(yù)防墜積性肺炎的發(fā)生。

3.4 營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理

3.4.1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 非手術(shù)治療急性重癥胰腺炎患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始越早越好，最佳時(shí)機(jī)之一是確診SAP入院后24小時(shí)至60小時(shí)［5］。輸注營(yíng)養(yǎng)液時(shí)要掌握濃度、溫度(37℃ ～40℃)和次數(shù)(≤4 次/天)、速度(50 ～ 150ml/h)［6］。嚴(yán)密觀察患者胃腸道反應(yīng)，觀察大便顏色、形狀及量，保證鼻－空腸管的通暢和避免管道脫出。

3.4.2 腸外營(yíng)養(yǎng) 采用營(yíng)養(yǎng)混合液(TNA)進(jìn)行靜脈營(yíng)養(yǎng)治療。根據(jù)液體量一般調(diào)整為60滴～70滴/分。

3.5 心理護(hù)理 急性胰腺炎起病急驟，病情復(fù)雜，老年患者對(duì)疾病的突然發(fā)作缺乏思想準(zhǔn)備，心理上處于應(yīng)激狀態(tài)，使交感神經(jīng)興奮，常出現(xiàn)緊張不安、焦慮、恐懼心理，易發(fā)生應(yīng)激性反應(yīng)，誘發(fā)或加重急性胰腺炎。護(hù)士護(hù)理時(shí)動(dòng)作輕柔，為患者提供安靜舒適的環(huán)境，與患者多做語(yǔ)言的交流，耐心解答患者的問(wèn)題，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。詳細(xì)向患者及家屬解釋病情及該疾病的病因、治療及預(yù)后，使其掌握疾病的發(fā)生規(guī)律，減少?gòu)?fù)發(fā)，有利于早日康復(fù)。動(dòng)員家屬積極配合心理護(hù)理，杜絕焦躁情緒，給患者戰(zhàn)勝疾病的信心。適當(dāng)照顧患者的生活習(xí)慣和愛(ài)好，如聽(tīng)廣播、音樂(lè)等，使患者身心得到一定的滿足，從而獲得某種自尊和自信，努力地去戰(zhàn)勝疾?。?］。

3.6 飲食指導(dǎo) 急性胰腺炎發(fā)作期間應(yīng)禁食，經(jīng)治療后病情緩解，患者開(kāi)始可以流質(zhì)為主，首先進(jìn)食少量開(kāi)水，無(wú)不良反應(yīng)后可逐步進(jìn)食米湯、稀飯、面條等，要定時(shí)定量進(jìn)餐，忌油膩、煙酒，避免暴飲暴食，并反復(fù)向患者及家屬?gòu)?qiáng)調(diào)控制飲食的重要性。同時(shí)可與家屬討論，根據(jù)患者的喜好，制定適合患者口味的食譜。告知老年患者注意控制飲食應(yīng)持之以恒，不能放松。

4.討論

急性重癥胰腺炎時(shí)胰腺組織細(xì)胞充血、水腫、壞死，微循環(huán)障礙，胰腺酶性有毒物質(zhì)大量外滲，刺激和釋放炎性介質(zhì)，腸道缺血缺氧，腸黏膜屏障損傷，易出現(xiàn)腸道菌群失調(diào)，細(xì)菌進(jìn)入體循環(huán)，誘發(fā)和加重多臟器功能障礙。而急性重癥胰腺炎的老年患者，更容易合并其他并發(fā)癥，所以及早治療并給予相應(yīng)護(hù)理，對(duì)于減少胰腺分泌、避免對(duì)胰腺的刺激、防止并發(fā)癥十分重要。在老年急性重癥胰腺炎患者的轉(zhuǎn)歸中，加強(qiáng)各種急救及監(jiān)護(hù)，做好營(yíng)養(yǎng)支持，以及對(duì)各種并發(fā)癥的觀察及護(hù)理在早期非手術(shù)治療中起到非常重要的作用。

1 葉正高，張正.內(nèi)科學(xué)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:487．

2 尤黎明，吳瑛.內(nèi)科護(hù)理學(xué)［M］．第四版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006．

3 楊玉明.非手術(shù)治療重癥胰腺炎66例分析［J］．中華實(shí)用醫(yī)藥雜志，2005，5(15)．

4 黃彩娥，沈雪琴，錢(qián)世華.3種灌腸劑在痔手術(shù)后排便困難的效果比較［J］．實(shí)用護(hù)理雜志，2002，6(18)．

5 陳麗莉，朱捷.急性出血壞死性胰腺炎術(shù)后早期實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的臨床研討［J］．中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，1999，6(6):356．

6 于紹平，裘阿芳，王京芬.經(jīng)鼻腸管空腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理［J］．腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2003，10(4):252．

7 蔣世瓊.急性胰腺炎患者的心理護(hù)理［J］．現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2006，22(14):22－23．