趙曉娟，王 芳，李永斌，代 濤

隨著深化醫(yī)改的逐步推進，建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系已成為我國當(dāng)前基層衛(wèi)生改革的重點［1］。作為新型城市衛(wèi)生服務(wù)體系的基礎(chǔ)和網(wǎng)底，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的可持續(xù)健康發(fā)展，需要有效發(fā)揮績效考核的調(diào)控和導(dǎo)向作用。以美國、英國、澳大利亞、加拿大等為代表的發(fā)達國家經(jīng)過長期的探索和實踐，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù) (國外多以初級衛(wèi)生保健服務(wù)和全科醫(yī)療服務(wù)為表現(xiàn)形式)績效考核方面積累了豐富的經(jīng)驗。本文利用文獻綜述的方法，對美國、英國、澳大利亞、加拿大等部分發(fā)達國家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績效考核的基本情況和經(jīng)驗進行分析總結(jié)，旨在為我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績效考核的制定和實施提供參考和借鑒。

1 績效考核的基本情況

1.1 美國——基于績效的支付 (pay for performance，P4P)美國實行以商業(yè)醫(yī)療保險為主的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系［2］，政府對特殊群體輔以社會醫(yī)療保險補助。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)融合于這種多元化的體系之中，其提供形式也多種多樣，包括社區(qū)醫(yī)院、家庭式護理中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和其他機構(gòu)。為有效利用醫(yī)療資源，提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量［3］，美國發(fā)起基于績效的支付項目［4］，明確提出了從臨床質(zhì)量與安全、患者體驗、衛(wèi)生信息技術(shù)應(yīng)用等方面評價初級衛(wèi)生保健的績效。此項目根據(jù)初級衛(wèi)生保健醫(yī)生實現(xiàn)績效目標(biāo)的情況，利用經(jīng)濟和非經(jīng)濟的激勵手段進行獎勵［5］?；诳冃У闹Ц俄椖康膶嵤┲饕舍t(yī)療保險與救助中心 (Center for Medicare＆Medicaid，CMS)、健康保險規(guī)劃局、國家質(zhì)量保證委員會 (The National Committee for Quality Assurance，NCQA)［6］等政府組織來完成，項目數(shù)據(jù)的收集和匯總工作則是由多樣化數(shù)據(jù)設(shè)計公司 (Diversified Data Design Corporation，DDDC)、太平洋醫(yī)療商業(yè)集團(Pacific Data Design Corporation)等專業(yè)的第三方評價機構(gòu)負責(zé)實施。

從實施成效來看，Petersen等［7］在按績效支付項目對于初級衛(wèi)生保健服務(wù)質(zhì)量改善方面的系統(tǒng)評價研究顯示，在初級衛(wèi)生保健醫(yī)生個體和機構(gòu)水平層面上，采取財政激勵措施對初級衛(wèi)生保健服務(wù)質(zhì)量改善具有一定的正向作用。

1.2 英國——質(zhì)量和結(jié)果框架 (quality and outcomes framework，QOF) 英國實行國家衛(wèi)生服務(wù)制度 (NHS)，通過醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)免費或低價向城市居民提供服務(wù)，實現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)的全面覆蓋［8］。然而，效率低下是一直困擾英國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的重要問題，因而英國把績效考核的重點放在了提高效率上。2004年，英國在全科診所實施QOF［9］。這一框架實行千分制，從醫(yī)療服務(wù)、組織管理、患者體驗、補充服務(wù)四個維度開展績效考核，每個維度下設(shè)一系列的具體考核指標(biāo)［10］。其中，醫(yī)療服務(wù)包括19個疾病領(lǐng)域;組織管理涵蓋教育和培訓(xùn)、醫(yī)藥管理等5個內(nèi)容;患者體驗主要體現(xiàn)在咨詢時間和患者調(diào)查方面;補充服務(wù)涉及宮頸癌篩查、兒童衛(wèi)生監(jiān)測、孕產(chǎn)婦服務(wù)和避孕服務(wù)4個領(lǐng)域。英國初級衛(wèi)生保健信托機構(gòu) (Primary Care Trusts，PCTs)負責(zé)QOF的具體實施。國家衛(wèi)生與安全委員會 (HSC)、國立臨床規(guī)范研究院 (National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE)、國家初級保健研究與發(fā)展中心 (National Primary Care Research and Development Center，NPCRDC)等獨立機構(gòu)均參與QOF指標(biāo)的制定和修改。QOF體系根據(jù)臨床證據(jù)的變化、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展等因素而動態(tài)更新［11］。

從實施成效來看，Stephen等［12］采用間斷時間序列分析方法對參與QOF的具有代表性的42家全科診所進行研究，QOF實施前后對比分析顯示:開展QOF項目實現(xiàn)了全科診所改善服務(wù)質(zhì)量的目標(biāo)，但是這種改善缺乏可持續(xù)性。即隨著目標(biāo)的實現(xiàn)，質(zhì)量改善的速度減緩。此外，QOF也存在一些不利的影響，例如與激勵不相關(guān)的服務(wù)指標(biāo)的質(zhì)量得分下降，服務(wù)的連續(xù)性降低等。

1.3 澳大利亞——皇家全科醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)〔Royal Australian College of General Practitioners(RACGP)Standards〕 澳大利亞衛(wèi)生保健系統(tǒng)以建立和發(fā)展全民可及的國家衛(wèi)生體系為宗旨和目標(biāo)。初級衛(wèi)生保健領(lǐng)域的績效主要圍繞全科醫(yī)療 (全科診所/醫(yī)生)、牙科服務(wù)、精神衛(wèi)生、健康促進和疾病早期干預(yù)等進行［13］。

為促進全科醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進，澳大利亞皇家全科醫(yī)學(xué)院 (RACGP)自1996年開始制定全科醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)。其核心指標(biāo)覆蓋了全科醫(yī)療服務(wù)、患者的權(quán)利和需求、安全因素、質(zhì)量改善與教育以及環(huán)境因素等內(nèi)容，強調(diào)了全科醫(yī)療服務(wù)的可及性、有效性、技術(shù)效率和配置效率、服務(wù)的適宜性、患者滿意度、保健的連續(xù)性等。該標(biāo)準(zhǔn)主要由RACGP負責(zé)實施，全科醫(yī)療管理協(xié)會、消費者衛(wèi)生論壇以及其他關(guān)鍵利益相關(guān)方也參與了績效評估內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)的制定。目前，澳大利亞超過85%的全科診所已經(jīng)認同RACGP全科醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)的理念。隨著新的循證證據(jù)的出現(xiàn)、醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和初級衛(wèi)生保健模式的轉(zhuǎn)變，RACGP每三年對標(biāo)準(zhǔn)進行一次系統(tǒng)修訂［14］。迄今已進行了四次版本修訂。

1.4 加拿大——初級衛(wèi)生保健績效考核 加拿大實行全民健康保險制度，該國各省和地區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)和健康保險計劃依照國家規(guī)定的衛(wèi)生保健原則和框架來制定，并由各省和地區(qū)自行承擔(dān)衛(wèi)生服務(wù)提供及管理的職責(zé)。

加拿大初級衛(wèi)生保健的績效主要從有效性、效率、可及性、質(zhì)量、反應(yīng)性以及患者健康結(jié)果的改善等維度進行評價。在具體操作層面，通過加拿大衛(wèi)生信息中心跟蹤監(jiān)測各地區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)狀況來實現(xiàn)［15］。加拿大衛(wèi)生信息協(xié)會 (CIHI)經(jīng)過以循證為基礎(chǔ)的專家會議、德爾菲法等過程，建立了一套具有較好一致性的初級衛(wèi)生保健指標(biāo)。其核心指標(biāo)體系主要包括服務(wù)的綜合性和可及性、服務(wù)質(zhì)量的改善和以患者為中心等［16］。加拿大衛(wèi)生信息協(xié)會、省級和地區(qū)衛(wèi)生行政部門、國家衛(wèi)生服務(wù)提供聯(lián)合會等重要的組織機構(gòu)均參與評估內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)的制定。

2 績效考核的經(jīng)驗

2.1 績效考核實施主體因國家衛(wèi)生體制而有所不同 從以上分析可以看出，發(fā)達國家十分重視社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績效考核，將其作為發(fā)展和完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的重要手段。由于各個國家衛(wèi)生體制不同，其績效考核的組織實施主體也存在差別。如美國由支付方負責(zé)執(zhí)行，包括政府和商業(yè)保險公司等;澳大利亞由專業(yè)性社會組織如澳大利亞皇家全科醫(yī)生協(xié)會協(xié)調(diào)組織;英國則由隸屬衛(wèi)生部門的初級衛(wèi)生保健信托機構(gòu)負責(zé)實施;加拿大是由各省和地區(qū)的衛(wèi)生委員會自行負責(zé)。

2.2 服務(wù)質(zhì)量和患者體驗是績效考核的重點關(guān)注領(lǐng)域 從績效考核重點領(lǐng)域的選擇來看，這些國家均將質(zhì)量和安全問題放在首位。如美國推行績效評估，期望實現(xiàn)更加安全、有效和以患者為中心的質(zhì)量改善目標(biāo);加拿大則是從有效性、效率、可及性、質(zhì)量和居民反應(yīng)性對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)進行考核。其次，充分考慮需方感受，將患者體驗作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績效評估的重要內(nèi)容，并設(shè)計了詳細的評估指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)。如英國對患者體驗的關(guān)注度也越來越高，在QOF指標(biāo)體系中，患者體驗的績效分值從2008年的104.9分增至2009年的123.3分;澳大利亞RACGP績效考核評估中，在全科診所服務(wù)、患者權(quán)利和需求以及環(huán)境因素等三大領(lǐng)域及相關(guān)子領(lǐng)域均是根據(jù)患者反饋進行評估。

2.3 績效評估工具的開發(fā)遵循一定的原則和標(biāo)準(zhǔn)

2.3.1 績效評估工具制定中注重利益相關(guān)者的參與 從制定績效考核評估標(biāo)準(zhǔn)的組織機構(gòu)看，均有國家級權(quán)威機構(gòu)參與，如美國的NCQA，澳大利亞的RACGP，加拿大的衛(wèi)生信息協(xié)會等。由于機構(gòu)本身在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的影響力，保證了績效評估標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性和權(quán)威性。同時，還有諸如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供者和居民代表等關(guān)鍵利益相關(guān)方的參與。在績效考核標(biāo)準(zhǔn)制定時，通過網(wǎng)絡(luò)、電話、問卷調(diào)查等方式，充分吸納個體和其他利益相關(guān)者的意見，對指標(biāo)進行不斷修正和完善，有利于績效考核標(biāo)準(zhǔn)的最終落實和執(zhí)行。

2.3.2 強調(diào)基于證據(jù)和成本效果選擇績效考核指標(biāo) 在績效考核指標(biāo)的選擇上，基于證據(jù)的原則在各國均受到重視，尤其是英國在QOF制定過程中，專門有組織負責(zé)證據(jù)信息的收集，為QOF指標(biāo)團隊做出是否采納相關(guān)提議的決策提供參考。同時，成本效果也是各國實施績效考核重點關(guān)注的領(lǐng)域，相關(guān)部門希望通過績效考核最終產(chǎn)生符合期望的效果和效益。

2.3.3 對績效考核工具進行定期修訂 在考核工具的完善上，各國都堅持定期修訂和動態(tài)調(diào)整，不斷完善其績效考核標(biāo)準(zhǔn)。如美國每三年對績效評估方案進行修訂;英國的QOF自2004年制訂以來，目前已經(jīng)完成了第四版本 (2011年版QOF)的修訂，于2011年12月出版;澳大利亞的RACGP迄今已進行了四個版本的修訂;加拿大近期則根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供模式的變化對績效考核指標(biāo)體系進行調(diào)整。

2.4 采取多種措施保證績效考核落實到位

2.4.1 強調(diào)績效考核者的資質(zhì) 績效考核對評估者有較高的資質(zhì)要求，如英國要求評估者必須具備基本的知識和技能，并且針對特定的績效評估者還有特殊的知識和技能要求。同時，成為績效評估組的成員都必須接受嚴(yán)格培訓(xùn)。

2.4.2 績效考核有嚴(yán)格的安排和計劃 各國在開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績效考核時，均有明確和具體的時間安排和實施計劃，如美國的基于績效的支付具體規(guī)定了醫(yī)師團體參與評估、得到評估報告的時間，因而評估者和被評估者能夠嚴(yán)肅、認真對待績效評估，進而保證評估過程的規(guī)范性和評估結(jié)果的準(zhǔn)確性。

2.4.3 績效評估過程中注重溝通和反饋 各國在績效評估過程中都十分重視與利益相關(guān)者的溝通和反饋。在美國的基于績效的支付項目中，醫(yī)師團體獲得績效考核報告后，可以對績效得分提出異議，而NCQA通過協(xié)商和核實，確定最終達成一致的評估報告。同樣，在英國實施QOF評估過程中，評估組完成針對每個全科醫(yī)生的績效評估報告后，會給全科醫(yī)生閱讀報告的機會，全科醫(yī)生發(fā)現(xiàn)問題后可以提出自己的觀點和意見。通過績效評估的溝通和反饋，有利于利益相關(guān)者進一步達成共識，更有針對性地進行績效持續(xù)改進。

2.5 以信息化建設(shè)為支撐全面推進績效考核 衛(wèi)生信息系統(tǒng)作為開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績效考核的重要技術(shù)支撐，得到了發(fā)達國家的普遍重視。在美國基于績效的支付項目中，信息系統(tǒng)的利用直接成為績效評估的領(lǐng)域之一;英國的QOF標(biāo)準(zhǔn)制定過程中有NHS信息中心的參與，負責(zé)制定獲取績效評估數(shù)據(jù)的收集方法，而在具體數(shù)據(jù)收集、處理和分析過程中，質(zhì)量管理分析系統(tǒng) (OMAS)發(fā)揮了重要的作用;加拿大衛(wèi)生信息網(wǎng)絡(luò)則通過跟蹤各地區(qū)初級衛(wèi)生保健提供情況來實現(xiàn)。

3 對我國的啟示

美英等發(fā)達國家經(jīng)過多年的探索，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績效考核方面積累了一定的經(jīng)驗，也取得了較好的成效。雖然其社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展進程和重點領(lǐng)域有所不同，但其社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績效考核發(fā)展實踐中存在著一些共性之處，我們從中可以獲得一些制定和完善績效考核的有益啟示。

3.1 明確績效考核的目標(biāo)定位，規(guī)范績效考核的操作流程制定適宜的績效考核體系，首先需要有明確的目標(biāo)定位。從我國目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績效考核工作的實際情況看，各個地方的績效考核定位存在差異。另外，相關(guān)部門從自身利益角度出發(fā)，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績效考核的定位也沒有達成統(tǒng)一的認識，如財政部門希望了解政府對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的投入是否產(chǎn)生效益，醫(yī)療保險部門希望了解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)是否實現(xiàn)了醫(yī)療費用控制等。各部門從自身關(guān)注點出發(fā)對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績效考核工作進行定位的同時，也應(yīng)在某一點上達成共識，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績效考核不僅是政府補償、績效工資分配的依據(jù)，而是從國家大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的初衷出發(fā)，通過落實社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績效考核，促使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)履行基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的職能，以最大限度地改善績效，最終有效維護人群健康。

同時，績效考核的實施需要規(guī)范的操作流程作為保障。績效考核的操作流程應(yīng)從誰負責(zé)考核，責(zé)任與分工如何，考核什么，如何實施考核等方面規(guī)范和細化。首先要確定績效考核組織，明確各自職責(zé)。通過嚴(yán)格的篩選和培訓(xùn)，建立穩(wěn)定且能勝任績效考核工作的專家隊伍，并鼓勵有條件的地區(qū)委托大專院校、有資質(zhì)的社會中介機構(gòu)等開展績效考核。其次要完善績效考核的內(nèi)容和方式。一方面，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容要注重服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量和滿意度的結(jié)合，合理設(shè)置服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、滿意度的權(quán)重，以正確引導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)提供保質(zhì)保量和社區(qū)居民滿意的服務(wù)。另一方面，考核方式要注重平時考核與年終考核相結(jié)合，根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的特點，考核目的、內(nèi)容和目標(biāo)等選擇合適的考核方法。這不僅有利于績效考核指標(biāo)體系的完善，而且有利于推動績效考核的真正落實，保證績效考核結(jié)果的客觀性和有效性。

3.2 倡導(dǎo)利益相關(guān)者共同參與，充分吸納各方意見 在績效考核標(biāo)準(zhǔn)制定的過程中，不僅是負責(zé)制定標(biāo)準(zhǔn)的機構(gòu)才有發(fā)言權(quán)，其他利益相關(guān)者均應(yīng)積極參與。目前，我國大多數(shù)地方制定的績效考核工具缺乏明確的目標(biāo)和正確的價值取向，這樣的績效考核指標(biāo)體系，往往局限于實現(xiàn)地方目標(biāo)，而難以實現(xiàn)國家發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的總體目標(biāo)。因此有必要從國家層面，由多個權(quán)威機構(gòu)聯(lián)合參與制定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)績效考核工具，并且在制定過程中充分考慮利益相關(guān)者的意見，可采用的方式是召開高層次的專家咨詢會，邀請來自中央和地方的相關(guān)部門代表，如財政部門、人力資源和社會保障部門、衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、社區(qū)居委會、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)代表和居民代表等，對績效考核工具進行研討和論證。各地可以根據(jù)國家層面制定出的績效考核工具，根據(jù)地方實際情況進行相應(yīng)調(diào)整，但同樣需要在制定過程中充分吸納各利益相關(guān)者的意見。

3.3 健全和完善績效考核實施的制度環(huán)境，統(tǒng)籌規(guī)劃推進衛(wèi)生信息系統(tǒng)建設(shè) 單純的績效考核不足以提升績效。根據(jù)國際經(jīng)驗，除強調(diào)經(jīng)濟激勵外，還需要采取各種形式的非經(jīng)濟激勵手段，如良好的職業(yè)發(fā)展前景和工作環(huán)境等。因此績效考核的有效落實和執(zhí)行，需要建立和完善相關(guān)的配套制度和措施。首先，政府應(yīng)發(fā)揮主導(dǎo)作用，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績效考核的開展提供資金、政策上的支持;其次，通過完善績效考核體系的系統(tǒng)設(shè)計，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績效考核制度化、規(guī)范化和程序化。此外，還應(yīng)充分發(fā)揮衛(wèi)生信息化對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績效考核的支撐作用，注重衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)研發(fā)，促進信息系統(tǒng)的整合和利用，以實現(xiàn)信息資源的共建共享、互聯(lián)互通。

1 楊靜，黨勇，張麗芳.我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)績效評估指標(biāo)體系［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2010，29(4):52－54.

2 盧祖洵，金生國.國外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001.

3 Dennis P，Scanlon.Evidence for pay for performance:Hope for the U.S.Health Care System?［J］ .Maneged Care，2005，14(12):6－10.

4 HIA.National pay for performance interview［EB/OL］ .http://www.iha.org/p4p_national.html.

5 Seth W.Glickman，Eric D.Peterson.Innovative health reform models:P4P initiative ［J］ .The America Journal of Managed Care，2009，15(10):300－304.

6 NCQA.Integrated healthcare association california pay for performance program measurement year 2009 p4p manual［Z］ .2009.

7 Petersen LA，Woodard LD，Urech T，et al.Does pay－for－performance improve the quality of health care?［J］ .Annals of Internal Medicine，2006，145(4):265－272.

8 李玲.英國模式:國民衛(wèi)生服務(wù)體制［J］.中國醫(yī)療前沿，2006，1(12):29.

9 About the quality and outcome framework(QOF) ［EB/OL］.http://www.nice.org.uk/aboutnice/qof/qof.jsp.

10 The quality and outcomes framework 2009/10［EB/OL］ .http://www.ic.nhs.uk/statistics－and－data－collections/audits－and－performance/the－quality－and－outcomes－framework/the－qualityand－outcomes－framework—2009－10.

11 General practice－quality＆outcomes framework［EB/OL］.http://www.isdscotland.org/isd/3962.html.

12 Stephen M.Campbell， David Reeves，Evangelos Kontopantelis， et al.Effects of pay for performance on the quality of primary care in England ［J］ .New England Journal of Medicine，2009，7:368－378.

13 裴麗昆.澳大利亞衛(wèi)生系統(tǒng)績效評價框架［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2004，20(8):510－512.

14 RACGPStandards for general practices［EB/OL］.http://www.racgp.org.au/Content/NavigationMenu/PracticeSupport/StandardsforGeneralPractices/Standards4thEdition.pdf.

15 李林貴，劉春宏，韓春艷.國內(nèi)外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)評價研究進展［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2008，27(12):46－48.

16 Canadian institute for health information.Pan－Canadian primary health care indicators［R］ .2006.