王立童 姜永梅 王蘇平

大連市中心醫(yī)院（大連116033）

膝骨性關節(jié)?。↘OA）是一種慢性退行性骨關節(jié)疾病，主要表現(xiàn)為膝關節(jié)疼痛、腫脹、僵硬、活動受限，影像學可見關節(jié)軟骨退變、軟骨下骨質硬化、關節(jié)間隙變窄、骨刺骨贅形成。該病多發(fā)于中老年，屬于中醫(yī)“痹癥”范疇，病機為肝腎虧損、長期勞累、外感風寒濕所致。目前對于該病的治療集中于減輕疼痛和僵硬癥狀，維持或改善關節(jié)功能，近幾年大量文獻報道灸法治療膝骨性關節(jié)病療效確切。本文加以總結分析。

1 取穴

1.1 艾灸取穴

田建丹等［1］對80例膝骨性關節(jié)病患者腎俞等穴行溫和灸，取法補益肝腎，直達經(jīng)脈，1個療程后，總有效率達97.5%。陳波等［2］取內(nèi)外膝眼、足三里、阿是穴進行溫和灸，結果提示患者日常生活運動能力總體提高、生活質量總體維度改善。孫斌等［3］取梁丘、血海、內(nèi)外膝眼，每穴灸5min，有效率達100%，關節(jié)疼痛、腫脹明顯緩解。不同的取穴及艾灸壯數(shù)對膝骨性關節(jié)病的療效不同，循經(jīng)遠取背俞穴及局部取膝關節(jié)周圍腧穴相結合，可起到消腫止痛、調和氣血之功效，一般艾灸2～3壯至局部溫熱潮紅和以患者耐受為度。

1.2 針刺取穴

李志宏等［4］對55例辨證屬腎氣虛衰又感寒濕的膝骨性關節(jié)病患者行溫針灸治療，針刺取穴陽陵泉、血海、內(nèi)外膝眼、阿是穴、鶴頂、伏兔，總有效率達96.36%。盧岱靜［5］采用隨機法對386例膝骨性關節(jié)病患者行溫針灸治療，取穴血海、梁丘、內(nèi)膝眼、犢鼻、陰陵泉、陽陵泉和阿是穴，并于治療后6～36個月進行了隨訪，得出中遠期療效穩(wěn)定的結論，有效率達92.0%。有研究［6］取內(nèi)外膝眼、陽陵泉三穴行溫針灸治療陽虛寒凝型膝骨性關節(jié)病，結果顯示溫針灸組總有效率90.0%，明顯高于單純針刺組的80.0%。針刺得氣后，在針柄上掛艾柱，可以通過針尖將熱量導入關節(jié)囊，直達病所。但并非所有針刺穴位均需（或均宜）艾灸，臨床上應辨證選取。梁丘、血海分別屬于胃經(jīng)和脾經(jīng)的穴位，具有調整氣血的作用；膝眼穴配合局部阿是穴對于膝關節(jié)病變有特殊療效；足三里為多氣多血之陽明經(jīng)合穴，臨床中常在以上穴位針刺之后加以艾灸。

2 灸法

2.1 隔物灸

灸法的種類很多，相對于直接灸，間接灸更易被患者所接受，其火力溫和，具有艾灸和藥物雙重作用，與藥物同灸，借助火力以升藥力，使艾灸和藥物的作用相得益彰。杜磊［7］以隔附子餅灸配合電針治療45例膝骨性關節(jié)病患者，總有效率為95.56%。路振華［8］通過研究得出隔姜灸較單純電針法總有效率提高了9.2%。三七具有活血化瘀、消腫止痛之功效，亦有研究［9］采用隔三七餅灸，將三七與60%乙醇調和成糊，做成直徑3cm、厚0.8cm的圓餅，治療血瘀型膝骨性關節(jié)病，較服用非甾體類消炎藥，綜合療效和遠期療效都明顯提高。與單味中藥相比，中藥復方具有多靶點、多層次的特點，隔中藥餅灸［10］是取乳香、沒藥、公丁草、透骨草、生草烏、威靈仙、川芎、肉桂各100g，研磨成粉末制成藥餅，與口服非甾體類消炎藥比較，痊愈率提高27%，明顯改善關節(jié)腫脹疼痛。陳日蘭等［11］采用電針配合隔藥酒灸，療效較服用英太青對照組好，總有效率為92.6%。隔物灸亦應秉承辨證論治取舍，結合患者病情采用恰當藥物，因膝骨性關節(jié)病多屬寒濕型，故隔附子餅灸被廣泛采用。

2.2 懸灸

將艾條一端點燃，對準應灸腧穴距皮膚2～3cm施灸，以患者局部有溫熱感而無灼痛為宜，至皮膚紅暈為度。溫和灸因其操作簡便、作用溫和，常用于中老年人并明顯改善患者日常生活運動能力和生活質量［2］?；匦倪m用于風寒痹痛及神經(jīng)性麻痹，臨床中治療空調病性膝關節(jié)疼痛效果顯著［12］。扶曉明等［13］將68例膝骨性關節(jié)病患者隨機分成艾灸治療和關節(jié)腔內(nèi)注射透明質酸鈉組，經(jīng)治療后VAS評分下降而Lysholm評分增高，結論為艾灸組療效優(yōu)于透明質酸鈉組。蘇佳燦等［14］亦通過研究證實艾灸治療膝骨性關節(jié)病可獲得更好的關節(jié)功能，能有效緩解患者的疼痛，提高關節(jié)穩(wěn)定性。

2.3 其他灸法

艾箱灸一般用于面積較大部位的治療，但用于膝骨性關節(jié)病的治療也取得了顯著效果［15］。天灸利用中醫(yī)“夏養(yǎng)三伏，冬補三九”這一理論，在三伏天陽氣最旺盛之庚日以及三九天陽氣斂藏最寒冷的時候，選取特定的穴位進行敷貼，對于病程較長的膝骨性關節(jié)病療效甚佳［16-18］。 藥線點灸［19］對膝骨性關節(jié)病也有一定療效，因其耐受度較差，臨床中應用不多。近年來江西中醫(yī)學院采用熱敏灸治療膝骨性關節(jié)炎，是灸法個體化、定量化臨床研究的典范，其治療結果顯愈率為80.95%［20］。溫針灸是針刺得氣后同時針柄掛以艾柱，臨床廣為采用，療效也被證實［4-6］。

3 療效評估

對膝骨性關節(jié)病療效的評估，參照《中醫(yī)病證診斷與療效標準》［21］分為痊愈、有效、無效三個等級，參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［22］分臨床控制、顯效、有效、無效四級，但主觀因素較多，評估缺乏客觀性。WHO生存質量測定量表、VAS評分、Lysholm量表［13，14］評分能降低主觀因素，配合尼莫地平法［23］將療效指數(shù)量化，更便于臨床研究的開展。

4 討論

傳統(tǒng)醫(yī)學認為，膝骨關節(jié)病多因年高肝腎虧虛，兼夾勞損或風寒濕邪侵入所致，屬于中醫(yī)“痹癥、膝痛”范疇，屬本虛標實證。肝腎精血漸虧、氣血生化不足、筋骨失養(yǎng)，風寒濕等外邪乘虛侵襲機體，客留于關節(jié)，致氣血運行不暢，日久而致經(jīng)脈氣血瘀滯，不通則痛?！端貑枴け哉摗罚骸帮L寒濕三氣雜至，合而為痹也”，《張氏醫(yī)通》云：“膝為筋之府……膝痛無有不因肝腎虛者，虛則風寒濕氣襲之”。治療時應考慮祛邪不忘扶正，當以補益肝腎、活血化瘀、散寒祛濕、通利關節(jié)為原則。根據(jù)中醫(yī)辨證施治原則，取經(jīng)外奇穴膝眼穴疏通局部經(jīng)氣，足三里、陰陵泉健脾化濕。“痹證”的治療多遵循“治風先治血，血行風自滅”的原則，陽陵泉為筋會，具行氣活血、通利關節(jié)的作用，能舒筋活絡止痛；血?；钛?；陰陵泉、梁丘、血?？山∑⑽?，溫陽散寒，祛濕通絡止痛。

灸法是以艾絨為主要燃燒材料，以溫熱刺激體表的一定部位而取得臨床療效的一種治療方法。《醫(yī)學入門》說：“凡病藥之不及，針之不到，必須灸之”。中醫(yī)認為艾葉中含有多種藥物成分及強烈的揮發(fā)性物質，燃燒時藥力可透入體內(nèi)，起到溫經(jīng)通絡，行氣活血，祛濕除寒的效果。不同于單純熱療，而具有集熱療、藥物刺激與特定腧穴刺激相結合的功效。按“寒者溫之”的治療原則采用灸法治療膝骨性關節(jié)病，因其溫經(jīng)通絡，松解粘連，行氣活血，改善膝周血液循環(huán)，促進炎性介質吸收，能消除或緩解疼痛、僵硬等臨床癥狀，減輕關節(jié)內(nèi)壓力及骨內(nèi)壓［6］。臨床實驗發(fā)現(xiàn)艾灸可以升高局部溫度，緩解局部癥狀，能提高機體的免疫功能、內(nèi)分泌功能和自主神經(jīng)功能，恢復失衡的機體功能；提高白細胞及淋巴細胞的活動率，增強人體細胞及體液免疫力，增強腎上腺皮質激素分泌及胸腺細胞活力［24］。

5 展望

目前關于艾灸治療膝骨性關節(jié)病的文獻較多，但尚缺乏有質量的隨機對照試驗 （randomized controlled trial，RCT），臨床納入標準的制定又缺乏中醫(yī)辨證，治療取穴時辨證論治不足。多種方法的介入都對療效產(chǎn)生影響，且研究討論中并未考慮多重效果的可能。今后的艾灸臨床試驗中應制定合理的研究方案，以一點切入，多因素參考艾灸的強度及頻率、起效時間、療效持續(xù)時間及其與中醫(yī)證型的關系。

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［3］孫斌，桂書斌.電針聯(lián)合TDP、艾灸治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎 36 例.中醫(yī)研究，2011，24（3）：66-67.

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［8］路振華.隔姜溫針灸治療膝骨性關節(jié)炎60例.河南中醫(yī)，2008，28（12）：77-78.

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