李篤志

國(guó)家體育總局自行車擊劍運(yùn)動(dòng)管理中心（北京100049）

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年9月至2011年5月對(duì)國(guó)家自行車隊(duì)場(chǎng)地短距離組19名現(xiàn)役優(yōu)秀運(yùn)動(dòng)員（國(guó)際健將14名、健將5名；男11名、女8名；平均年齡24.4歲）進(jìn)行臨床檢查，確診頸、腰椎間盤突出癥8例，占42.11%。8例中備戰(zhàn)2012年奧運(yùn)會(huì)一線隊(duì)員6名（包括奧運(yùn)會(huì)第3名、世錦賽冠軍、世界杯冠軍）、二線隊(duì)員 2名；男 5、女 3；平均年齡 25.25歲（23～30歲），平均專業(yè)訓(xùn)練年限8年（6～12年），平均病史2.88年（1～5年）；頸部3例，腰部5例，多發(fā)Schmorl結(jié)節(jié)1例；均存在頸、腰椎曲度變直、椎間盤退變和不同程度硬膜囊受壓，均未見(jiàn)骨質(zhì)增生和后縱韌帶鈣化。

1.2 診斷與鑒別診斷

詳細(xì)詢問(wèn)病史、癥狀、體能及專項(xiàng)訓(xùn)練等情況，仔細(xì)查體，并行輔助檢查，綜合判斷評(píng)估（見(jiàn)表1）。

本病應(yīng)與頸、腰部軟組織損傷、頸椎病鑒別診斷[1，2]。 頸、腰肌筋膜炎多因寒冷潮濕、慢性勞損使頸腰背肌筋膜及肌肉組織發(fā)生水腫滲出、纖維變性，出現(xiàn)一系列臨床癥狀，根據(jù)病史及頸、腰部疼痛、發(fā)涼麻木、肌肉痙攣、有固定“激痛點(diǎn)”并用普魯卡因封閉后疼痛消失即可鑒別診斷[1]。

1.3 臨床治療

根據(jù)以上資料，本組8例頸、腰椎間盤突出癥均無(wú)椎間盤脫出或游離型椎間盤而導(dǎo)致的嚴(yán)重臨床癥狀，故采用以下方法對(duì)癥保守治療。

表1 8例場(chǎng)地自行車運(yùn)動(dòng)員頸腰椎間盤突出癥的診斷

一般治療:調(diào)整訓(xùn)練負(fù)荷，去掉專項(xiàng)騎行的負(fù)重背心；規(guī)范運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)；改臥硬板床。

牽引療法:枕頜帶坐位頸椎牽引[3]，逐漸增加重量6～25 kg，持續(xù)30分/次/天，共14天。骨盆帶臥位腰椎牽引[1]，逐漸增加重量 25～40 kg，持續(xù) 30 分/次/天，共14天。

其它治療:物理治療如超短波，每天1次，每次20分鐘，共10次；按摩療法，每天1次，每次20分鐘，共10次，但要避免旋轉(zhuǎn)推拿，扳法也應(yīng)謹(jǐn)慎使用。活血止痛和祛風(fēng)通絡(luò)的中藥（成分:葛根、狗脊、伸筋草、桃仁、紅花、乳香、沒(méi)藥、牛膝、地龍、全蝎、土鱉蟲等），每日1劑、水煎，分3次服，共14天。疼痛、活動(dòng)障礙、麻木等癥狀明顯者，口服非甾體類消炎止痛藥如雙氯芬酸鈉，每次50 mg，每天3次，3～6天；神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥如甲鈷胺片，每次500 μg，每天3次，15天。

1.4 康復(fù)評(píng)估

經(jīng)7～14天的上述治療，本組8例癥狀體征很快減輕或消失。但是，要耐受高強(qiáng)度、高負(fù)荷和長(zhǎng)期反復(fù)的訓(xùn)練/比賽刺激，脊柱頸、腰部的穩(wěn)定性和靈活性仍然存在暫時(shí)性功能缺失或不足。

脊柱穩(wěn)定性評(píng)估:采用Gray Cook等設(shè)計(jì)的功能評(píng)價(jià)體系（The Functional Movement Screen，F(xiàn)MS）[4]。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)從0分到3分，分4個(gè)等級(jí)。0分:測(cè)試中任何部位出現(xiàn)疼痛；1分:受試者無(wú)法完成整個(gè)動(dòng)作或無(wú)法保持起始姿態(tài)；2分:受試者能夠完成整個(gè)動(dòng)作，但完成的質(zhì)量不高；3分:受試者能高質(zhì)量完成動(dòng)作。4種瑞士球脊柱穩(wěn)定性測(cè)試動(dòng)作:俯臥撐橋測(cè)試、左（右）側(cè)向撐橋測(cè)試、背伸腹橋測(cè)試、“獵鳥犬”式測(cè)試。本組8例每人測(cè)試總分平均5.5分（3～7分）；均呈現(xiàn)肩背/腰部疼痛，無(wú)法完成整個(gè)動(dòng)作或無(wú)法保持起始姿態(tài)或質(zhì)量不高，軀干側(cè)向傾斜或側(cè)彎、弓背或翹臀等代償性動(dòng)作。顯示該組運(yùn)動(dòng)員動(dòng)力鏈的脊柱（頸肩-背腰-骨盆-髖部）核心力量和控制能力亟待提高。

脊柱靈活性評(píng)估[5]:本組8例頸/腰椎活動(dòng)度評(píng)估結(jié)果顯示:豎脊肌和斜方肌等緊張僵硬、菱形肌等薄弱發(fā)緊，頸/腰椎后伸部分受限伴疼痛；亟待拉伸放松緊張僵硬的肌肉，回復(fù)遲緩無(wú)力的肌肉。

1.5 康復(fù)練習(xí)

根據(jù)康復(fù)評(píng)估結(jié)果，即可進(jìn)行針對(duì)性圍體能和專項(xiàng)訓(xùn)練的康復(fù)練習(xí)，常態(tài)化進(jìn)行熱身后10～15分鐘和訓(xùn)練后30～45分鐘拉伸練習(xí)、每周3次體能訓(xùn)練融入脊柱穩(wěn)定性練習(xí)等，持續(xù)14～28天后即可正常完成專項(xiàng)和體能訓(xùn)練。

脊柱穩(wěn)定性練習(xí)[6]:先在軟墊上練習(xí)，后改在瑞士球上練習(xí)，酌情進(jìn)一步提高難度。俯臥撐橋練習(xí)強(qiáng)化脊柱在矢狀面的屈伸穩(wěn)定性和腹部肌群力量；左（右）側(cè)向撐橋練習(xí)強(qiáng)化脊柱在額狀面的左右側(cè)彎穩(wěn)定性和支撐側(cè)腹部肌群力量；“獵鳥犬”式旋轉(zhuǎn)練習(xí)強(qiáng)化脊柱旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性和肌力；仰臥起坐轉(zhuǎn)體練習(xí)提高脊柱屈曲、旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性和力量；俯臥體后伸練習(xí)提高脊柱后伸穩(wěn)定性和力量。

脊柱柔韌性練習(xí)[7]:脊柱及其周圍軟組織的牽引治療和拉伸練習(xí)，尤其針對(duì)斜方肌、肩胛提肌、腹內(nèi)外斜肌、背闊肌、腰方肌和豎脊肌等。

1.6 防控措施

衛(wèi)生宣教:醫(yī)生與運(yùn)動(dòng)員、教練員、體能師等進(jìn)行有效溝通，形成多學(xué)科綜合，達(dá)到理念、理論和具體方法等的認(rèn)同和融合。闡釋診斷評(píng)估的意義，打消因診斷或找到問(wèn)題而帶來(lái)的心理障礙。增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)員、教練員和管理者等對(duì)頸、腰椎間盤突出癥等病因病機(jī)認(rèn)知，講解治療和康復(fù)的目的、機(jī)理、注意事項(xiàng)和方法，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)員的主動(dòng)性，提高動(dòng)作的精準(zhǔn)度，并贏得教練員和管理者的支持。

監(jiān)督評(píng)估:注重運(yùn)動(dòng)損傷的診斷和鑒別診斷；強(qiáng)化治療康復(fù)過(guò)程中跟蹤評(píng)估，確保療效和規(guī)避復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；消除加重?fù)p傷、阻礙康復(fù)的不利因素。

循序漸進(jìn):醫(yī)生深入體能和專項(xiàng)訓(xùn)練現(xiàn)場(chǎng)，觀察和收集第一手資料；漸進(jìn)性增大訓(xùn)練的重量、速度、數(shù)量、時(shí)間等負(fù)荷，避免急功冒進(jìn)的心態(tài)和動(dòng)作。

1.7 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

治愈:癥狀體征全部消失，恢復(fù)正常訓(xùn)練；顯效:大部分癥狀體征消失，能基本堅(jiān)持正常訓(xùn)練；不佳:癥狀有改善，但仍不能正常訓(xùn)練；無(wú)效:癥狀體征無(wú)改善[8]。

2 結(jié)果

本組8例頸、腰椎間盤突出癥，經(jīng)過(guò)7～14天綜合防控和病因?qū)ΠY治療、14～28天圍體能及專項(xiàng)訓(xùn)練的康復(fù)，總天數(shù)平均28.88天、最少21天、最多42天。治愈6例，占75%；顯效2例，占25%；無(wú)療效不佳或無(wú)效者。有力保障了國(guó)家自行車隊(duì)備戰(zhàn)2012年奧運(yùn)會(huì)的訓(xùn)練比賽。

3 討論

3.1 對(duì)病因病機(jī)的認(rèn)知和掌握是診治、康復(fù)和防控的基礎(chǔ)

3.1.1 自行車特殊騎行姿勢(shì)

運(yùn)動(dòng)員為達(dá)到良好空氣動(dòng)力需求，須保持軀干與地面平行；為察看前方、左右和后方的對(duì)手及環(huán)境情況，須大幅度完成仰頭伸頸伸腰和頸、腰椎側(cè)彎扭轉(zhuǎn)；為完成起動(dòng)和站立式騎行，須雙手及雙上肢用力以協(xié)助雙下肢周期性交替踏蹬及上提，對(duì)脊柱形成強(qiáng)大的旋轉(zhuǎn)應(yīng)力。這些在不同負(fù)荷和速度下的多維空間的隨機(jī)且劇烈的多關(guān)節(jié)脊柱運(yùn)動(dòng)，對(duì)頸、腰椎間盤產(chǎn)生了過(guò)度負(fù)荷而致椎間盤損傷和退變。脊柱連結(jié)形式之一的椎間盤，尤其是頸、腰椎間盤承受著正常和超越承受范圍的壓、剪、張應(yīng)力的反復(fù)作用，極易發(fā)生椎間盤勞損和應(yīng)變[2]。椎間盤對(duì)抗屈伸及旋轉(zhuǎn)外力的能力很差，頸、腰部突然屈曲或后伸再加之旋轉(zhuǎn)，很容易引起纖維環(huán)外層破裂，甚至從內(nèi)向外斷裂，使椎間盤突出[9]。

3.1.2 突發(fā)外傷

本組8例都存在外傷史（見(jiàn)表1），頸、腰椎周圍肌肉、韌帶損傷，緊張攣縮、肌力下降，或直接損傷椎間盤等，脊柱內(nèi)源性穩(wěn)定和外源性穩(wěn)定遭到破壞。軀干屈曲使椎間盤前窄后寬，加上脊柱載荷擠壓椎間盤，髓核向后移動(dòng)，可到達(dá)纖維環(huán)后部，反復(fù)損傷或急性損傷都可造成髓核突出[2]。

3.1.3 年齡因素

約20歲時(shí)，椎間盤發(fā)育終止，開(kāi)始變性。隨著年齡增長(zhǎng)，髓核內(nèi)水分減少，粘多糖增加，透明質(zhì)酸減少，膠原纖維沉集，髓核膠狀體的功能減低，使椎間盤吸收震動(dòng)的能力下降。外力作用下椎間盤向四周隆起[9]。本組8例平均年齡25.25歲、平均專業(yè)訓(xùn)練年限8年、平均病史2.88年，隨著椎間盤變性，纖維環(huán)耐牽伸力和耐壓縮力減退，椎體間活動(dòng)失調(diào)，不均勻活動(dòng)增多，椎間盤容易受損傷而破裂[9]。

3.1.4 肌肉韌帶因素

脊柱是人體的支柱，依靠?jī)纱笙到y(tǒng)實(shí)現(xiàn)靜力學(xué)和動(dòng)力學(xué)平衡穩(wěn)定[9]:（1）韌帶和椎間盤組成脊柱的內(nèi)源性平衡系統(tǒng)。其中椎間盤突出使髓核不能保持充盈和內(nèi)壓力，椎間盤失去其正常的膨脹和厚度，椎間隙變窄，該節(jié)段失去穩(wěn)定性[9]。局部韌帶相對(duì)松弛，導(dǎo)致周圍肌肉負(fù)荷增加，出現(xiàn)肌肉緊張、僵硬、疼痛。（2）脊柱周圍核心肌群形成的脊柱外源性平衡系統(tǒng)為脊柱提供了整體穩(wěn)定（姿勢(shì)肌）、活動(dòng)原動(dòng)力（原動(dòng)?。瑢?duì)抗原動(dòng)肌及自身重力（固定?。＿@些肌群的肌力、控制力、伸展性是動(dòng)力鏈的基礎(chǔ)。頸、腰椎間盤突出癥導(dǎo)致這些基礎(chǔ)功能暫時(shí)不全或缺失，破壞了動(dòng)力鏈的中間環(huán)節(jié)，致使上肢、下肢及軀干不能達(dá)到協(xié)調(diào)發(fā)力和運(yùn)動(dòng)銜接，運(yùn)動(dòng)能力（成績(jī)）明顯下降。

病史和體征是疾病診斷的主要基石[10]。只要認(rèn)知和掌握了該病的病因病機(jī)，全面檢查評(píng)估，明確診斷并不困難（見(jiàn)表1）。由此制定出針對(duì)性的治療方案、康復(fù)練習(xí)和防控措施，積極進(jìn)行功能恢復(fù)，減輕和消除功能缺失，改善和提高運(yùn)動(dòng)能力，為運(yùn)動(dòng)成績(jī)的提高創(chuàng)造條件。

3.2 把康復(fù)和防控融入體能和專項(xiàng)訓(xùn)練中，形成便捷實(shí)用的多專業(yè)綜合措施

一方面，積極治療以消除或減輕癥狀體征，如采用頸、腰椎牽引增大椎間隙和椎間孔、解除血管和神經(jīng)受壓、改善局部血液循環(huán)、消除瘀血水腫，放松頸、腰部痙攣肌肉、減小頸、腰椎應(yīng)力，改善頸、腰椎曲度，還納突出的椎間盤[3]。采用物理治療消除肌肉痙攣、加速炎性水腫消退、調(diào)節(jié)與改善局部肌肉血循環(huán)與代謝。另一方面，康復(fù)練習(xí)可確保脊柱對(duì)稱性和穩(wěn)定性，松弛脊柱周圍高張力僵硬攣縮的肌肉和韌帶，加強(qiáng)軟弱無(wú)力的肌肉和韌帶，調(diào)控失衡的神經(jīng)-肌肉，實(shí)現(xiàn)本體感受器與脊柱關(guān)節(jié)及肌肉的完好協(xié)同，保障騎行動(dòng)作有一個(gè)既穩(wěn)定又靈活的脊柱平臺(tái)。然而，康復(fù)練習(xí)可造成訓(xùn)練時(shí)間延長(zhǎng)、練習(xí)內(nèi)容與體能和專項(xiàng)訓(xùn)練沖突、體能消耗甚至動(dòng)作不當(dāng)而產(chǎn)生新的損傷。所以，構(gòu)建綜合防控體系十分重要。

治傷病于未然/未復(fù)發(fā)是臨床醫(yī)學(xué)和康復(fù)醫(yī)學(xué)的最高理念。衛(wèi)生宣教旨在建立和強(qiáng)化預(yù)防為主理念；康復(fù)練習(xí)既可改善功能缺失，又能防控弱鏈發(fā)生發(fā)展；訓(xùn)練質(zhì)量勝過(guò)訓(xùn)練數(shù)量，在確診的傷病沒(méi)有得到有效治療和很好功能康復(fù)的情況下劇烈運(yùn)動(dòng)，從心理到生理都無(wú)法保證訓(xùn)練質(zhì)量。

跟蹤監(jiān)督評(píng)估，及早發(fā)現(xiàn)傷病，觀察治療康復(fù)效果，細(xì)化循序漸進(jìn)原則，持續(xù)推進(jìn)拉伸練習(xí)與準(zhǔn)備活動(dòng)和整理運(yùn)動(dòng)的有機(jī)融合以及脊柱控制能力和肌力練習(xí)與體能訓(xùn)練的融合。

醫(yī)生、教練員、運(yùn)動(dòng)員、體能訓(xùn)練師以及管理者多位一體的協(xié)同防控，實(shí)現(xiàn)彼此間在理念、理論和實(shí)踐方面的溝通認(rèn)同，可使運(yùn)動(dòng)員獲得治療、康復(fù)、體能和專項(xiàng)訓(xùn)練等綜合治療，有利于發(fā)現(xiàn)和規(guī)避運(yùn)動(dòng)員在治療康復(fù)中的問(wèn)題；有利于查找和改善體能和專項(xiàng)訓(xùn)練中的代償性動(dòng)作或有害動(dòng)作，形成有效有益的動(dòng)作模式；有利于化解治療康復(fù)與運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、隊(duì)伍管理等之間的誤區(qū)或分歧；有利于充分發(fā)揮運(yùn)動(dòng)員的主觀能動(dòng)性，使其積極主動(dòng)地參與防傷治傷和持續(xù)康復(fù)過(guò)程。

4 體會(huì)

從自行車運(yùn)動(dòng)員頸、腰椎間盤突出癥的病因病機(jī)出發(fā)，才可明確診斷和確保療效；及時(shí)準(zhǔn)確地評(píng)估脊柱及其周圍核心肌群的穩(wěn)定性和靈活性，才可展開(kāi)針對(duì)性治療、康復(fù)和防控；考慮到康復(fù)練習(xí)可能產(chǎn)生的負(fù)面影響，將其與體能和專項(xiàng)訓(xùn)練有機(jī)融合，才可盡快減輕或消除癥狀和功能缺失，持續(xù)提高運(yùn)動(dòng)耐受能力，為運(yùn)動(dòng)成績(jī)的攀升創(chuàng)造條件。

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