李權(quán)靈

肝細(xì)胞癌和海綿狀血管瘤都是肝臟最常見的腫瘤，但前者是惡性腫瘤，后者屬于良性腫瘤，所以鑒別它們意義重大，兩者在CT平掃時(shí)都表現(xiàn)為低密度灶，僅憑平掃鑒別它們難度較大。螺旋CT掃描速度快，能在一次注藥的情況下完成多期動(dòng)態(tài)掃描，從而獲取更多的血管、肝實(shí)質(zhì)及病灶在增強(qiáng)各期的動(dòng)態(tài)變化特點(diǎn)，從而為肝細(xì)胞癌和肝海綿狀血管瘤的鑒別診斷提供了理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 抽取2005年1月至2010年12月間例已確診的30例肝細(xì)胞癌和26例海綿狀血管瘤患者，其中肝細(xì)胞癌30例共35個(gè)病灶，男21例，女9例;血管瘤26例共38個(gè)病灶，男8例，女18例。56例患者均經(jīng)手術(shù)或穿刺取檢病理確診。

1.2 掃描方法 患者空腹，于掃描前20 min口服3%泛影葡胺充盈胃腸道，利用西門子公司的VOLUME ZOOM多排螺旋CT掃描機(jī)，行全肝容積掃描，然后行增強(qiáng)掃描，用高壓注射器經(jīng)前臂靜脈注入80～100 ml優(yōu)維顯(300 mgI/ml)行螺旋CT三期掃描，注射速度4 ml/s。18～28S行全肝動(dòng)脈期掃描，60～70 s行門脈期的全肝掃描，120～300 s行延遲期的全肝掃描。

1.3 強(qiáng)化分期標(biāo)準(zhǔn)［2］判斷肝動(dòng)脈期標(biāo)準(zhǔn):①主動(dòng)脈呈高密度影均勻明顯強(qiáng)化。②肝實(shí)質(zhì)無強(qiáng)化或輕度強(qiáng)化。③腹主動(dòng)脈的分支(肝動(dòng)脈、腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈、脾動(dòng)脈等)明顯強(qiáng)化。④腎皮質(zhì)均勻強(qiáng)化，髓質(zhì)無強(qiáng)化或輕微強(qiáng)化，皮、髓質(zhì)分界十分清晰。⑤胰腺明顯強(qiáng)化。⑥脾臟不均勻明顯強(qiáng)化。判斷門靜脈期標(biāo)準(zhǔn):①肝實(shí)質(zhì)明顯強(qiáng)化。②下腔靜脈、肝靜脈、門靜脈及分支、脾靜脈明顯強(qiáng)化。③脾臟均勻強(qiáng)化。④腎實(shí)質(zhì)均勻濃密強(qiáng)化。判斷延遲期標(biāo)準(zhǔn):①肝脾密度下降。②下腔靜脈、門靜脈及分支輕度強(qiáng)化。③腎盂、輸尿管有濃密造影劑充盈。

2 結(jié)果

2.1 平掃 56例患者共檢出病灶73個(gè)，病灶多呈圓形或類圓形的低密度，部分呈分葉狀改變，其中有3例血管瘤患者的4個(gè)病灶伴有高密度鈣化灶，8例肝癌患者中8個(gè)低密度灶中可見更低密度的變性、壞死病灶;單發(fā)病灶43例，多發(fā)病灶13例;病灶直徑1～3 cm的有18個(gè)，3～5 cm的有35個(gè)，5 cm以上的20個(gè)。

2.2 增強(qiáng)掃描 肝海綿狀血管瘤在動(dòng)脈期18%(7/38)強(qiáng)化為均勻高密度，74%(28/38)表現(xiàn)為強(qiáng)化不均勻的高密度或周邊結(jié)節(jié)樣增強(qiáng)，8%(3/38)無明顯強(qiáng)化改變;門靜脈期42%(16/38)表現(xiàn)為均勻高密度，47%(18/38)表現(xiàn)為不均勻高密度或周邊高密度，5%(2/38)表現(xiàn)為等密度，6%(2/38)無明顯強(qiáng)化改變;延遲期71%(27/38)高或等密度，26%(10/38)為周邊高或等密度，3%(1/38)無明顯強(qiáng)化改變。肝癌35個(gè)病灶在動(dòng)脈期有94%(33/35)出現(xiàn)強(qiáng)化改變，其中49%(17/35)病灶表現(xiàn)為高密度，46%(16/35)表現(xiàn)為等密度，6%(2/35)表現(xiàn)為低密度;門靜脈期、延遲期時(shí)掃描全部病灶均表現(xiàn)為低密度。

3 討論

螺旋CT掃描速度極快，能在肝動(dòng)脈期和門靜脈期分別行2次或3次全肝掃描，肝臟供血是由肝固有動(dòng)脈和門靜脈雙重供血，肝動(dòng)脈占20% ～30%，門靜脈占75% ～80%。利用肝臟雙重血供和肝細(xì)胞癌主要由肝固有動(dòng)脈供血的特點(diǎn)在增強(qiáng)的不同時(shí)期獲取肝臟和病灶強(qiáng)化表現(xiàn)的圖像信息，來分析肝細(xì)胞癌的強(qiáng)化特點(diǎn)。肝細(xì)胞癌主要是由肝固有動(dòng)脈血滋養(yǎng)，且大多為富血供型，因此在增強(qiáng)動(dòng)脈期，CT值快速升至峰值，并超過肝實(shí)質(zhì)，出現(xiàn)早期高密度強(qiáng)化征象，病灶的峰值停留時(shí)間很短，隨后迅速下降，而門脈期時(shí)肝實(shí)質(zhì)的強(qiáng)化才到達(dá)峰值，此時(shí)肝細(xì)胞癌病灶的密度開始下降，兩者密度相等時(shí)出現(xiàn)等密度交叉，延時(shí)掃描病灶的密度進(jìn)一步下降，與明顯強(qiáng)化的腹主動(dòng)脈下降速度相當(dāng)，隨著肝實(shí)質(zhì)的CT值繼續(xù)上升，病灶表現(xiàn)為低密度，肝細(xì)胞癌強(qiáng)化的特點(diǎn)為“快進(jìn)快出”，這是肝細(xì)胞癌的CT多期增強(qiáng)掃描的典型特征。肝細(xì)胞癌在動(dòng)脈期表現(xiàn)為顯著強(qiáng)化表現(xiàn)為高密度或等密度，而門靜脈期和延遲期則表現(xiàn)為低密度。本組病例35個(gè)病灶中動(dòng)脈期出現(xiàn)強(qiáng)化改變達(dá)94%(33/35)，而門脈期及延時(shí)期掃描全部表現(xiàn)為低密度，與肝細(xì)胞癌的血液供應(yīng)特點(diǎn)相吻合并符合肝細(xì)胞癌“快進(jìn)快出”的典型動(dòng)態(tài)增強(qiáng)特點(diǎn)。

肝海綿狀血管瘤在肝血管瘤中的所占比例極高，可以說發(fā)生在肝臟的血管瘤幾乎都是海綿狀血管瘤［3］，尤其是女性發(fā)病率較高。病理上見瘤體大多1～10 cm，瘤體直徑大于5 cm以上者有潛在出血的危險(xiǎn)，瘤體外觀呈紫紅色，質(zhì)地柔軟，可壓陷，一般無包膜［4］。光鏡下見血管瘤是由大小不等血竇和纖維間隔組成，血竇腔內(nèi)襯單層扁平內(nèi)皮細(xì)胞，腔內(nèi)充滿血液，血竇內(nèi)有時(shí)可見血栓形成、血栓鈣化，這是部分病灶中心始終不強(qiáng)化的病理基礎(chǔ)。由于肝血管瘤是一團(tuán)先天性發(fā)育分化不完全的異常血管，其發(fā)育進(jìn)程往往與正常肝實(shí)質(zhì)同步，發(fā)育成熟后生長速度極慢或停止。肝海綿狀血管瘤CT平掃圖像上表現(xiàn)為輪廓清楚的圓形、卵圓形的低密度影，部分密度不均勻，這可能與其瘤體內(nèi)存在瘢痕纖維或血栓形成有關(guān)。肝海綿狀血管瘤典型的動(dòng)態(tài)CT增強(qiáng)掃描特征表現(xiàn)為動(dòng)脈期腫瘤邊緣出現(xiàn)與腹主動(dòng)脈密度接近的斑片狀、結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，門脈期上述強(qiáng)化灶互相融合，同時(shí)向腫瘤中央擴(kuò)展，延遲期掃描時(shí)整個(gè)瘤體均勻強(qiáng)化，密度高于或等于肝實(shí)質(zhì)密度，部分瘤體中心可見無強(qiáng)化改變的不規(guī)則低密度區(qū)，提示為纖維化或血栓化的部分。本組38個(gè)病灶在動(dòng)脈期18%(7/38)強(qiáng)化為均勻高密度，74%(28/38)表現(xiàn)為強(qiáng)化不均勻的高密度或周邊結(jié)節(jié)樣增強(qiáng)，8%(3/38)無明顯強(qiáng)化改變;門靜脈期42%(16/38)表現(xiàn)為均勻高密度，47%(18/38)表現(xiàn)為不均勻高密度或周邊高密度，5%(2/38)表現(xiàn)為等密度，6%(2/38)無明顯強(qiáng)化改變;延遲期71%(27/38)高或等密度，26%(10/38)為周邊高或等密度，3%(1/38)無明顯強(qiáng)化改變。可見本組病例的強(qiáng)化特點(diǎn)與肝海綿狀血管瘤的病理基礎(chǔ)相符合，具有典型的動(dòng)態(tài)強(qiáng)化特點(diǎn)，即“快進(jìn)慢出”或稱“早出晚歸”的特點(diǎn)。

肝細(xì)胞癌與海綿狀血管瘤二者鑒別的關(guān)鍵在于動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，掃描時(shí)抓住動(dòng)脈期、門靜脈期和延遲期時(shí)相，動(dòng)脈期出現(xiàn)明顯增強(qiáng)，而門靜脈期呈低密度者，強(qiáng)化特點(diǎn)為“快進(jìn)快出”則高度提示肝癌的可能，強(qiáng)化特點(diǎn)表現(xiàn)為早期邊緣斑片狀、結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，而后逐漸向中央充填呈均勻的高密度或等密度為肝海綿狀血管瘤的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)特征，具定性診斷的意義。

［1］劉國榮，程傳虎，藍(lán)博文，黃堯生.探討多層螺旋CT對(duì)動(dòng)脈期對(duì)肝海綿狀血管瘤的診斷價(jià)值.實(shí)用醫(yī)技雜志，2006，10:187-188.

［2］周康榮.螺旋CT.上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1998:104.

［3］宮德星.螺旋CT增強(qiáng)掃描診斷肝海綿狀血管瘤的價(jià)值.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，5，18(13):1528-1529.

［4］田轉(zhuǎn)明.螺旋CT三期增強(qiáng)掃描在肝血管瘤診斷中的價(jià)值.腫瘤基礎(chǔ)與臨床，2009，6(22):250-251.